糖尿病及治疗药物

糖尿病及治疗药物第1页/共54页内容

㈠定义㈡糖尿病流行病学㈢糖尿病分型、诊断标准和临床分期㈣糖尿病的病因和发病机制㈤1型和2型糖尿病的临床特点㈥糖尿病并发症㈦糖尿病的预防㈧糖尿病的治疗

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糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，特点是

慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌及/或作用缺

陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱㈠定义第3页/共54页㈡糖尿病流行病学全国糖尿病流行病学调查(患病率%)年糖尿病糖耐量受损19801.019892.022.9519942.513.2019963.214.81第4页/共54页㈡糖尿病流行病学中国居民营养与健康现状调查：

中华人民共和国卫生部公布(2004年10月12日)我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%估计全国糖尿病患病人数2000多万与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%。

第5页/共54页㈡糖尿病流行病学

中国糖尿病并发疾病（患病率%）并发疾病患病率并发疾病患病率高血压31.3眼部34.3脑血管12.2肾脏33.6心血管15.9神经60.3下肢血管5.0注：全国30个省市三甲医院1991～2000年住院糖尿病人并发症回顾性调查中国糖尿病杂志2003，11：232第6页/共54页⒈糖尿病的病因分型：

⑴1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）

自身免疫性

特发性

⑵2型糖尿病（范围包括以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分

泌不足，到以胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗）

注：胰岛素抵抗：是指机体（器官、组织或细胞）对胰岛素作

用的反应性降低。

㈢糖尿病分型、诊断标准和临床分期第7页/共54页

⑶妊娠糖尿病

⑷其他特殊类型

①β细胞功能的遗传缺陷

染色体12肝细胞核因子lα（HNF-lα），(MODY3)

染色体7葡萄糖激酶（GCK）基因，(MODY2)

染色体20肝细胞核因子4α（HNF-4α），(MODY1)

染色体13胰岛素启动因子（IPF-1），(MODY4)

染色体17肝细胞核因子lβ（HNF-lβ），(MODY5)

染色体2神经原性分化因子D1（NeuroD1)(MODY6)

线粒体DNA常见为tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突变

其它

注:MODY–Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung

年青的成年起病型糖尿病

㈢糖尿病分型、诊断标准和临床分期

第8页/共54页②遗传性胰岛素作用缺陷，如A型胰岛素抵抗等

③胰腺外分泌病变，如胰腺炎、胰腺手术等

④内分泌疾病，如生长激素瘤、柯兴氏综和征等

⑤药物或化学引起的糖尿病

如烟酸、糖皮质激素、β受体阻滞剂等

⑥感染性疾病，如先天性泡疹病毒、巨细胞病毒

⑦未知的免疫介导型糖尿病，抗胰岛素受体抗体

⑧其他遗传综合征伴随糖尿病，如Down’s综合征、

Wolfram’s综合征等

糖尿病各型比例:

2型糖尿病占90%以上，1型糖尿病和其他类型糖尿病占10%以下

㈢糖尿病分型、诊断标准和临床分期

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㈢糖尿病分型、诊断标准和临床分期⒉糖尿病和其他类高血糖的诊断值

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血糖浓度mmol/L(mg/dl)

血浆（静脉）

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糖尿病：

空腹或≥7.0(≥126)

服糖后2小时≥11.1(≥200)

IGT(糖耐量受损)

空腹＜7.0

(＜126)及

服糖后2小时≥7.8

(≥140)

IFG(空腹血糖受损)

空腹≥6.1(≥110)及＜7.0(＜126)

服糖后2小时（如果已测）＜7.8(＜140)

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㈢糖尿病分型、诊断标准和临床分期

临床阶段病因类型正常血糖高血糖正常糖耐量糖耐量受损和/或空腹血糖受损糖尿病

不需需胰岛素需胰岛素胰岛素控制血糖生存1型糖尿病2型糖尿病*其他特殊类型*妊娠糖尿病*⒊糖尿病临床分期第11页/共54页㈣糖尿病的病因和发病机制

⒈1型糖尿病的病因和发病机制：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏

T细胞介导的自身免疫性疾病，受遗传、免疫和环境因素的共同作用⑴遗传因素单卵双生糖尿病一致率达50%

多基因参与，HLA是遗传易感性最重要因素

HLADR3DR4阳性是发生的背景条件

HLADQ位点是易感性主要决定因素

⑵免疫因素①胰岛细胞抗体(ICA)

②胰岛素自身抗体(IAA)

③谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体

④酪氨酸磷酸酶(IA-2和IA-2β)抗体

⑤细胞免疫起更重要的作用

第12页/共54页㈣糖尿病的病因和发病机制⒉2型糖尿病的病因和发病机制：

是遗传和环境因素共同作用的结果⑴遗传因素：单卵双生一致率90%

多基因遗传，主效基因和次效基因同患者、不同家系致病易感基因不同影响β细胞的功能和胰岛素的作用⑵环境因素：肥胖、高热卡饮食和缺乏体力活动第13页/共54页

损害终末器官急性、慢性并发症2型糖尿病

胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷

糖调节受损

胰岛素抵抗和分泌缺陷2型糖尿病的发病机理

糖耐量正常加重直接环境遗传；第14页/共54页㈤1型和2型糖尿病的临床特点

1型糖尿病2型糖尿病

年龄通常<30岁通常>30岁

起病急缓

症状明显不明显

酮症易出现较少

胰岛素分泌曲线低平高正常低

胰岛素治疗必须在一定条件下

IAA阳性阴性

ICA阳性阴性

GADA阳性阴性

第15页/共54页㈥糖尿病并发症

⒈糖尿病急性并发症

⑴酮症酸中毒：主要发生在首次就诊或控制不良的1型糖尿病患者，在严重感染和应激等情况下2型糖尿病患者也可发生⑵乳酸酸中毒：多发生在有心肝肾等功能不全时使用双胍类降糖药，特别是苯乙双胍⑶高渗性非酮性昏迷：多发生在老年2型糖尿病患者，常与脱水有关⑷低血糖：多由使用胰岛素或促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类降糖药物）引起第16页/共54页㈥糖尿病并发症

⒉糖尿病慢性并发症⑴大血管并发症大血管并发症不是糖尿病所特有，但在糖尿病患者中患病率显著增高，大血管并发症是导致糖尿病患者死亡的主要原因,

包括：高血压病冠心病脑血管疾病下肢血管疾病

第17页/共54页㈥糖尿病并发症

⑵微血管并发症糖尿病特有的并发症，与血糖控制密切相关微血管并发症包括：

糖尿病肾病：根据肾小球损害、尿白蛋白和肾功能分为5期

糖尿病视网膜病变病：分为背景型、增殖型和黄斑水肿

糖尿病神经病变：可表现为局部神经病变、弥漫性多神经病变和自主神经病变

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糖尿病肾病第19页/共54页

糖尿病肾病第20页/共54页糖尿病视网膜病变早期荧光图第21页/共54页糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌区彩图第22页/共54页㈦糖尿病的预防

⒈糖尿病的三级预防糖尿病的一级预防：预防糖尿病的发生糖尿病的二级预防：已诊为糖尿病，预防糖尿病并发症的发生糖尿病的三级预防：减少糖尿病的致残率和死亡率第23页/共54页㈦糖尿病的预防

⒉糖尿病的预防空腹血糖受损或糖耐量受损者应积极控制体重和规律体育运动定期随访指导每1-2年检查糖尿病的进展重视和治疗心血管危险因素（吸烟、高血压和血脂紊乱）使用预防药物，不作为常规预防措施第24页/共54页㈦糖尿病的预防⒊血管并发症的预防控制血糖，特别是餐后血糖控制血压纠正血脂紊乱阿斯匹林控制心血管疾病的其他危险因素（吸烟、肥胖、运动减少等）第25页/共54页㈧糖尿病的治疗

⒈糖尿病控制目标

空腹血糖（mmmol/l)4.4-6.1

非空腹血糖（mmmol/l)4.4-8.0 HbA1c(%) 6.5

总胆固醇(mmol/L) 4.5

低密度脂蛋白(mmol/L)2.5

高密度脂蛋白(mmol/L)1.0

甘油三脂(mmol/L)1.5

血压(mmHg)130/80

第26页/共54页2型糖尿病高血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度

(mg/dl)

0600 1200 1800 2400 0600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖（肝糖输出）正常第27页/共54页㈧糖尿病治疗⒉口服降糖药物

⑴磺尿类药物①作用机理:

作用于胰岛β细胞膜上的磺脲类受体（ATP依赖性K+通道）,

使K＋通道关闭，膜电位改变,Ca2+通道开启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌

胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻第28页/共54页㈧糖尿病治疗

②磺脲类药物种类

磺脲类剂量范围(mg)作用时间(h)服药次数适用格列本脲1.25-1520-241-2重症格列齐特80-24010-151-2老年人格列吡嗪2.5-306-122-3餐后高血糖格列吡嗪缓释片5-20241缓和、方便格列喹酮30-18082-3轻中度肾损害格列美脲1-4241缓和、方便第29页/共54页㈧糖尿病治疗

③适应症和用药方法：

1）非肥胖2型糖尿病

2）肥胖2型糖尿病，使用其他口服降糖药仍不能控制或不能耐受可加用磺脲类

3）餐前半小时服用

④不良反应：

1）低血糖

2）过敏反应

⑤禁忌症：

1）1型糖尿病

2）妊娠糖尿病

3）糖尿病急性并发症

4）严重肝肾损害

5)有严重疾病、急性应激或大手术

第30页/共54页㈧糖尿病治疗⑵双胍类药物：

①作用机制：

1）减少肝糖原异生和肝葡萄糖输出

2）促进肌细胞葡萄糖的无氧解酵

3）增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利用

4)减少肠道葡萄糖吸收第31页/共54页㈧糖尿病治疗

②

二甲双胍剂量:500-2000mg/d，每日三次，进餐时或餐后服③适应症：

1）对肥胖和非肥胖的2型糖尿病同样有效，首选肥胖患者

2）除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生（UKPDS）

3）对多囊卵巢综合征有益

4）对糖耐量受损的病人有效，有预防作用（DPP研究）第32页/共54页㈧糖尿病治疗

④不良反应：

1）胃肠道反应

2）乳酸酸中毒⑤禁忌症：同磺脲类（除1型糖尿病，须与胰岛素合用）不适于有严重疾病特别在缺氧情况（如心衰、休克、

严重呼吸道疾病等）

第33页/共54页㈧糖尿病治疗⑶α葡萄糖苷酶抑制剂①作用机制：抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖，方能吸收，延缓肠道碳水化合物的吸收②种类：阿卡波糖75-300mg/d每日三次，进餐时服伏格列波糖0.6-1.2mg/d每日三次，进餐时服第34页/共54页㈧糖尿病治疗③

适应症:

1)

轻度空腹血糖上升的病人(空腹血糖不高于160mg/dL)2)餐后高血糖的病人

3)可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用

4)用于糖耐量受损的病人，预防糖尿病的发生

④

不良反应：胃肠道反应⑤禁忌症：同磺脲类（除轻中度度肾功能受损）

不适于有溃疡病、肠梗阻等有胃肠病变的患者

第35页/共54页㈧糖尿病治疗

⑷格列奈类

①作用机制：促进胰岛素分泌（依赖葡萄糖水平），关闭胰岛β细胞上的ATP敏感性K通道，与磺脲类药物有不同的结合位点

②作用特点：

起效快，时间短（2-4小时），可餐时服用，不蓄积、

低血糖发生少③种类：瑞格列奈0.5-4mg/d每日三次，餐前15分钟服

那格列奈60-360mg/d每日三次，餐前15分钟服④适用症：2型糖尿病，轻中度肾功能不全仍可使用

⑤禁忌症：同磺脲类，不适于与磺脲类药物合用第36页/共54页㈧糖尿病治疗

⑸

噻唑烷二酮类

①作用机理：作用于过氧化物体增殖激活受体γ（PPARr），

PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；改善胰岛素抵抗

②种类：罗格列酮4-8mg/d每日一次，早餐前服匹格列酮15-45mg/d每日一次，早餐前服③适用症：2型糖尿病,可与磺脲类、双胍类和胰岛素合用不会引起低血糖、乳酸酸中毒、胃肠道反应

④不良反应：贫血、水肿和体重增加⑤禁忌症：同磺脲类,不适于心衰或有心衰危险的患者第37页/共54页新近经FDA批准降药物糖

胰淀素类似物（AmylinAnalog）普兰林肽注射剂（

Pramlintide

）：胰淀素是同胰岛素一起由胰岛β细胞分泌的肽类激素。抑制餐后胰升糖素分泌、延缓胃排空、降低餐后血糖过度波动、减轻体重、抑制食欲、减少体脂。与胰岛素联合应用帮助降低餐后血糖水平，用于成人1型和2型糖尿病。

第38页/共54页第39页/共54页第40页/共54页新近经FDA批准降药物糖

肠降血糖素类似物（IncretinMimetics）：

Exenatide注射剂刺激胰岛素分泌,抑制餐后胰高血糖素释放,减缓胃排空度在不引起低血糖和增加体重适宜饮食控制和口服其它降糖药物(服用足量的二甲双呱和磺脲类药物)血糖都不能控制的患者第41页/共54页新近经FDA批准降药物糖二肽基肽酶Ⅳ抑制剂

(Dipeptidylpeptidase-4inhibitors)：

Sitagliptin能迅速裂解和失活肠促胰岛素,神经肽和细胞因子使胰升糖素样肽（glucagon-likepeptide-1）延缓失活,从而降低空腹和餐后的葡萄糖浓度第42页/共54页㈧糖尿病治疗

⑹口服降糖药物的使用原则：是个体化原则

①根据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机理、作用强弱、体内的作用方式、时间和清除途径②根据病人的情况特点选择用药，如病人年龄、胖瘦、病程、血糖高低、伴随疾病、肝肾功能和既往用药情况选择③剂量从小到大(一般情况)④一类药物控制不满意，可加另一类，同一类药物不要合用⑤一旦选用适合，不要随意更换⑥不要随意停药第43页/共54页㈧糖尿病治疗

⒊胰岛素治疗

⑴适应证：

①

1型糖尿病

②糖尿病的各种急性并发症

③各种大手术、严重感染、外伤、脑血管意外、昏迷和休克紧急情况

④糖尿病妇女在整个妊娠期和生产时

⑤糖尿病合并各种严重慢性并发症时

⑥糖尿病伴肝肾功能损伤或伴有其它严重疾病时

⑦

2型糖尿病在饮食控制、运动和各种口服降糖药物治疗后血糖仍不能满意控制时⑧新近诊断的2型糖尿病，血糖明显升高伴消瘦者⑨不能确定分型的消瘦患者第44页/共54页㈧糖尿病治疗

⑵胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间（h)峰值时间（h）药效持续时间（h）常规（短效）胰岛素（人或动物）0.5-12-36-8中效胰岛素（人或动物）2-46-1014-18长效胰岛素4-610-1620-24预混胰岛素70/30（人）0.5