糖尿病相关的低血糖症

糖尿病相关的低血糖症第1页/共58页血糖定义：血液中葡萄糖水平正常参考值空腹：3.9-5.6mmol/l半小时：10.5mmol/l一小时：10.0mmol/l二小时：小于7.8mmol/l三小时：小于5.6mmol/l记住：45678第2页/共58页第一部分

什么是低血糖症？

第3页/共58页低血糖症的三大要点低血糖有如下特征

血糖水平低

神经低血糖症状和/或神经症状(Neuroglycopenicand/orneurogenicsymptoms)

摄入碳水化合物后症状缓解对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平≤3.9mmol/L(≤70mg/dL)为低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.第4页/共58页低血糖的双重标准糖尿病：小于等于3.9mmol/L非糖尿病：小于等于2.8mmol/L同样低血糖,双重金标准牢记：45678第5页/共58页第二部分

低血糖的五种类型第6页/共58页低血糖5种类型严重低血糖：指需要旁人积极协助给予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢复神志的方法，可伴有显著的低血糖神经症状，甚至癫痫发作或昏迷，血糖恢复正常后神经症状明显改善或消失。症状性低血糖：指明显的低血糖症状，而且血糖≤3.9mmol/l。第7页/共58页低血糖5种类型无症状性低血糖（未察觉低血糖）：指无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/l。可疑症状性低血糖：指出现低血糖症状，但没有检测血糖加以确定。相对低血糖：指糖尿病患者出现典型的低血糖症状，但血糖＞3.9mmol/l。第8页/共58页第三部分

低血糖的发生率第9页/共58页糖尿病患者低血糖十分常见低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血糖症的风险。1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2次／周。严重低血糖，即暂时性的运动和(或)神志障碍约1次／年。2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1型糖尿病少且程度较轻。每一位糖尿病患者都经历过低血糖第10页/共58页1型和2型糖尿病的低血糖发病率与病程相关1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.UKHypoglycemiaStudyGroup.Diabetologia.2007;50(6):1140–1147.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.NIDDK2007.Availableat/dm/pubs/statistics/.AccessedDecember12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%~95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。至少发生1次严重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲类治疗<2年>5年

胰岛素治疗<5年>15年

胰岛素治疗2型糖尿病1型糖尿病低血糖风险1型高于2型低血糖风险长病程高于短病程低血糖绝对人数2型多于型第11页/共58页强化治疗与严重低血糖强化控糖低血糖%标准控糖低血糖%ACCORD16.25.1ADVANCE2.71.5VADT21.29.9血糖控制越严低血糖风险越大第12页/共58页无症状性低血糖占50%在连续血糖监控（CGM）的糖尿病人中，超过50%出现过无症状性低血糖

1其他研究者也有类似发现2,31.Copyright©2003AmericanDiabetesAssociation.

ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.

2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491–494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483–492.0255075100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例,%2型糖尿病患者55.762.546.6发生≥1次未识别的低血糖事件的患者,%n=70n=40n=30第13页/共58页第四部分

低血糖的危害第14页/共58页低血糖危害巨大心理:导致对低血糖恐惧血糖：阻碍血糖达标引起血糖波动，控制困难诱发心脑血管事件\猝死\脑功能受损增加慢性并发症的发生风险第15页/共58页Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.

DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.第16页/共58页急性低血糖首先抑制大脑皮层功能发生意识朦胧、定向障碍、嗜睡、精神失常继而累及基底核、下丘脑等表现为躁动不安、舞蹈样动作、瞳孔散大最后影响延髓出现去大脑强直、反射消失、呼吸减弱、血压下降等血糖＜3.0mmol/l时即可出现脑电图的异常改变2.5~3.0mmol/l出现认知障碍，不能执行复杂任务＜1.5mmol/l则导致意识障碍，可出现惊厥、昏迷等第17页/共58页反复持久低血糖低血糖反复发作或历时较久可导致脑细胞发生不可逆的病理改变，如点状出血、脑水肿、坏死、软化等。长期反复出现低血糖可导致记忆力减退、思维能力下降。第18页/共58页对心血管系统的影响刺激自主神经系统，导致心率加快，收缩压增加、舒张压降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心绞痛发作、心力衰竭。低血糖还可诱发心律失常，引起心房颤动、短暂室性或室上性心动过速。虽然较少引起持续室性心动过速或心室颤动，但低血糖诱发恶性心律失常可导致猝死。低血糖使急性冠脉综合征患者住院期间的预后更差，并增加发生心肌梗死的风险。第19页/共58页第五部分

糖尿病低血糖的原因第20页/共58页糖尿病患者低血糖症六类病因饮食、饮酒运动、减重药物：降糖药物，伴随药物疾病：糖尿病，伴随病（从头到脚）感知调节：低血糖自我觉察和处理能力受损－血糖调节能力受损（升糖降糖能力均受损）增龄：老年第21页/共58页2型糖尿病低血糖发生率（年）所有低血糖（÷0.8）严重低血糖（×10）饮食控制0.8（1）0.1（1）双胍（列酮）1.7（2）0.3（3）磺脲（列奈）7.9（10）1.2（12）基础胰岛素21.2（27）3.8（38）基础加餐时Ins32.6（41）5.5（55）UKPDS73第22页/共58页磺脲引起低血糖的风险比较格列齐特、格列吡嗪控释＜格列喹酮、格列吡嗪＜格列美脲＜甲苯磺丁脲＜氯磺丙脲＜格列苯脲第23页/共58页第六部分

低血糖的临床特点第24页/共58页糖尿病低血糖症临床特点典型发作：交感预警＋神经缺糖不典型：无症状低血糖夜间低血糖清晨高血糖相对低血糖血糖波动糖尿病早期低血糖血糖值和低血糖症状之间可不完全同步第25页/共58页糖尿病患者低血糖症：典型糖尿病患者发生低血糖常见于应用降糖药后(注射胰岛素或促泌剂)，空腹或餐前、运动中或运动后。典型低血糖症呈发作性。交感系统过度兴奋中枢神经受抑制第26页/共58页低血糖症的临床表现交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿视力模糊四肢发冷中枢神经受抑制大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小混合性表现第27页/共58页不典型：未察觉性低血糖当血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能察觉或没有交感神经兴奋的警告症状，称为未察觉的低血糖或无症状的低血糖。1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现未察觉的低血糖妊娠、老年患者易产生未察觉低血糖患者可在无任何低血糖预警症状情况下，发生昏迷，严重者危及生命夜间低血糖及Somogy现象也均可为未察觉低血糖第28页/共58页未警觉的低血糖特点无典型的自主神经的警告症状低血糖的神经协调症状是起始症状，而且 是低血糖唯一症状容易发展为严重低血糖 第29页/共58页未警觉的低血糖危险因素老年长病程HbA1c接近正常或偏低β肾上腺素能神经敏感性降低低血糖反复持久对抗激素调节反应改变胰高血糖反应受损儿茶酚胺反应受损

中枢系统对低血糖反应受损

第30页/共58页不典型：夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,则患者在睡前需要加餐第31页/共58页不典型：空腹高血糖或血糖波动“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高夜间持续的高血糖第32页/共58页不典型：相对性低血糖即在治疗糖尿病时,患者原血糖较高,经用胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大,患者出现交感神经过度兴奋症状。而实际血糖处于正常或正常偏高水平。相对性低血糖患者出现低血糖反应症状时，血糖值可高于3.9mmol/L（70mg/dl）标准。

第33页/共58页不典型：血糖波动低血糖反复发作，恶性循环，导致血糖剧烈波动，难以控制低血糖－外部和内在调节－高血糖－低血糖内部调节机制迟钝－失灵－严重低血糖或高血糖外部调节不完全符合机体需求血糖波动损害大于稳定性高血糖第34页/共58页第七部分

低血糖的诊治第35页/共58页是否低血糖？醉酒脑血管意外缺血性脑病精神病无痛性心肌缺血肝昏迷、尿毒症痴呆第36页/共58页低血糖症诊断诊断：低血糖症低血糖症的标准：低血糖症的临床表现；静脉血浆葡萄糖＜3.9mmol/L；给予糖类后症状可缓解。静脉血浆葡萄糖水平是诊断的主要指标不同个体低血糖值有一定差异。

第37页/共58页糖尿病患者低血糖症诊断注意低血糖发生的规律性注意无症状性低血糖、夜间低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖剧烈波动难以控制和早期糖尿病反应性低血糖症寻找发生低血糖的六大原因第38页/共58页糖尿病患者低血糖症常见病因饮食、饮酒运动、减重药物：抗糖尿病药物，伴随药物疾病：糖尿病，伴随病低血糖自我觉察和处理能力受损增龄：老年第39页/共58页低血糖症其他病因器质性：肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素瘤或增生内分泌疾病：垂体低功、Addison病、甲减恶性肿瘤先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症严重感染严重营养不良功能性：进食后胰岛素分泌过多外源性：摄入某些药物或营养物质第40页/共58页低血糖的治疗进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍有意识障碍第41页/共58页注意点（1）糖尿病患者怀疑有低血糖时若无条件立即检测血糖，而低血糖症状明显者，应首先按低血糖反应治疗，补糖后15-20分钟病情无改善者应进一步确诊第42页/共58页注意点（2）糖尿病低血糖标准严格来讲与一般人低血糖一致。但又具有特殊性。部分患者特别是长期高血糖（HbA1c大于8%）者，有严重低血糖反应的症状但血糖水平高于3.9mmol/L且低于5．6mmol／L，此时也需要及时处理以保证大脑等重要器官的能量供应第43页/共58页注意点（3）合用α－葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于6.0mmol/L，应适量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。

第44页/共58页诱因和病因处理纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者,应予相应激素补充治疗。第45页/共58页预防要点（1）长效强效老人慎用：一些降糖作用强时间长，且有积蓄作用的药物，例如优降糖(格列本脲)，在70岁以上高龄患者不宜使用，以免发生低血糖昏迷。强化治疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉察能力正常，有条件进行自我血糖监测，依从性良好的患者，并不适合所有糖尿病患者，对于小儿、老人应用时应十分慎重饮食：安排合适的进餐时间和内容活动：运动后增加热卡的摄入第46页/共58页预防要点：控制目标个体化对于老年糖尿病患者治疗时血糖控制的水平可适当放宽。例如空腹血糖6～8亳摩尔／升，餐后2小时血糖8～10毫摩尔／升即可接受。在70岁以上高龄患者治疗时若对其血糖控制水平要求过严。往往使生活质量降低。患者的依从性不好。而一旦发生严重低血糖则危险性很大。ICU:血糖8～10毫摩尔／升第47页/共58页预防要点：强调自我诊治糖友应熟悉低血糖的各种表现和处理监测血糖，定期及感到任何不适时如曾有低血糖史，随身带一些易消化吸收的糖制品和饼干，用于低血糖发生时自我救治严重低血糖发生时应立即赴就近的医疗机构诊治。第48页/共58页糖尿病卡片我有糖尿病，如发现我神志不清或行为怪异，我可能是低血糖。如我能吞咽，请给我饮糖水，十分钟内未恢复，请送我去医院并通知我亲人。如我不能吞咽，请立刻送我到最近的医院并通知我亲人。谢谢！患者及亲人姓名电话地址联系方式患者所用药物、就诊医院医生联系方式第49页/共58页

夜间低血糖风险自测晚餐前或睡前，使用较大剂量中效胰岛素或预混