卫生资格《内科主治医师》强化讲义

xx年卫生资格《内科主治医师》强化讲义

HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病变;在异常免疫功能者

那么发生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致细胞病变性

(cytopathogenic)病毒，HBV感染后须经宿主的免疫应答引起病

变，并使疾病进展。

(1)免疫因素：

肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制

相关。HBV感染时，对外膜抗原的体液抗体应答利于去除血液中的

病毒颗粒;对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答去除病毒，也损害肝

细胞。

①病毒免疫去除和肝组织免疫损伤对在肝细胞外表的病毒抗原

所引起宿主的细胞免疫应答，一般认为是肝细胞损伤的决定因素。

细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润，继以不同程

度的组织破坏;组织破坏也与体液免疫相关，可由于反响抗体、抗体

和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。

肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下，常由

于病毒变异后的免疫逃逸;新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要

作用医学教育`网。

CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血

仅能局部反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，

肝内CD4/CD8细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4T

细胞，可能经HBcAg激活，正调节CD8CTL的细胞毒活性。活动性

病变中别离的Th细胞克隆，近70%是Th1细胞;而PBMC中的仅4%。

肝内隔室的CD4细胞群中的Th1密度越大，所产生IFNγ的水平越

高，细胞毒活性也越强。肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于

这些细胞的扩增。Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。

一种特异免疫反响的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识

别。T细胞受体复合物(淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物)还包括

抗原提呈细胞或靶细胞外表的抗原和MHC决定簇。HBV核壳抗原的

核壳蛋白表位只是经细胞内处理的、8～16个氨基酸的一小段寡肽

(表位肽)。CD4T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和

AA61-85表位;CD8CTL识别的序列区未充分界定，不同种族、不同

MHC型感染者的不同亚群的T细胞，在核壳抗原氨基酸序列上的识

别表位有差异。IgG-抗-HBc可局部掩蔽HBcAg表达，抗HBc抑制

CTL对HBV靶抗原的识别，是使HBV感染持续的因素之一。抗HBc

可抑制对肝细胞的细胞毒效应，由母亲被动输入的抗HBc亦可发生

同样的作用。

由APC(抗原提呈细胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ复合体可直接与

CD4T细胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-结构区相结合，从而限定效应与

靶细胞之间相互作用的特异性。活动性肝病的病人的肝细胞膜有较

强的HLA-I表达，可更有效的向T细胞提供核壳寡肽。

同样，APC中抗原肽与HLA-Ⅱ结合形成复合体，提呈于细胞外

表。Th细胞用其外表的CD4分子去探测APC外表的HLA-Ⅱ，用其

TCR去探测沟中的互补抗原肽，这是CD4Th细胞的识别过程。

TCR与肽/HLA复合体之间的结合不稳定，须CD4分子与HLA-Ⅱ

的β2区段结合、CD8分子与HLA-I的α3区段结合，形成立体结

构才能保持。TCR与复合体之间必要的接触时间。此外，这些细胞

都产生细胞黏附分子，细胞间的粘连加强了细胞间的反响。

以MHC(主要组织相容性复合体)表达的免疫遗传学根底是限定

HBV感染开展的重要因素，可以解释对HBV易感的种族差异。HBV感

染者中HLA定型与临床经过的相关性已有不少报告，但尚无一致的

意见。与HBV感染病变慢性活动正相关的HLA定型有A3-B35、

A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，负相关的有B5、B8、DQwl、DR2和

DR5。

细胞因子在细胞间传递免疫信息，相互间形成一个免疫调节的

细胞因子网络，通过这一网络进行细胞免疫应答。急性肝炎时在感

染局部有IFN诱生，感染肝细胞释放IFN至周围介质，造成相邻肝

细胞的抗病毒状态。慢性肝炎时由浸润的单个核细胞或其他非实质

细胞原位释放的细胞因子，在免疫应答、细胞增殖和纤维化中起作

用。

Th产生IL-2和表达IL-2R，是调节细胞免疫和体液免疫的中心

环节。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2产生减少，参加外源性IL-2

亦不能纠正，提示IL-2R的表达亦降低，对已减少的IL-2也不能充

分利用，因而不能充分激活T细胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其显

著。IL-2诱导产生淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)功能也降低。

干扰素：急性肝炎时感染肝细胞释放IFN至周围介质，造成相

邻肝细胞的抗病毒状态。慢性HBV感染时产生IFN的能力降低，肝

衰竭病人的最低，病人血清中存在诱生IFN的抑制因子。

肿瘤坏死因子α：主要由单核巨噬细胞产生，TNF-α可能增强

多种黏附分子的表达，引起炎症和细胞毒效应。TNF-α可能毒害细

胞自身、尤其可能激活细胞毒性免疫细胞。

转化生长因子α：因能使正常的成纤维细胞的表型发生转化而

命名，活化的T、B细胞可产生较大量的TGFβ。一般而言，TGFβ

对间质的细胞起刺激作用;而对上皮的细胞起抑制作用。

在CHB病人的PBMC(周围血单核细胞)中参加TGF-β1：对

HBcAg刺激产生的IFN-γ和抗HBc有明