临床麻醉学(第4版)教学课件：第16章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

重点难点

诊断哪部分的液体丢失——容量、速度不同部位的液体丢失——采用合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）目录麻醉、手术期间病人的容量治疗血液保护第一节

麻醉、手术期间病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗患者液体管理必须思考的范围MillerRDAnesthesia8thed输液量＝围术期液体治疗专家指南吴新民、于布为、薛张刚、刘进等+每天生理需要量√+累计缺失量√+第三间隙缺失量+药物所至CVE√+手术导致损失量√每日基础生理需要量若6＋12小时的麻醉手术时间和禁食时间生理需要量110ml/h18h＝2000ml案例：70kg病人每日基础生理需要量100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×50kg

＝2750ml每小时补充速度：约为110ml/h（4ml/kg/h×10kg+2ml/kg/h×10kg+1ml/kg/h×50kg）麻醉、手术期病人的容量治疗+每天生理需要量√+累计缺失量√+第三间隙缺失量+药物所至CVE√+手术导致损失量√患者液体管理必须思考的范围麻醉、手术期病人的容量治疗MillerRDAnesthesia8thed围术期液体治疗专家指南吴新民、于布为、薛张刚、刘进等输液量＝+每天生理需要量√+累计缺失量√+第三间隙缺失量+药物所至CVE√+手术导致损失量√患者液体管理必须思考的范围MillerRDAnesthesia8thed围术期液体治疗专家指南吴新民、于布为、薛张刚、刘进等输液量＝麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗患者液体管理必须思考的范围麻醉、手术期病人的容量治疗+每天生理需要量√+累计缺失量√+第三间隙缺失量+药物所至CVE√+手术导致损失量√MillerRDAnesthesia8thed围术期液体治疗专家指南吴新民、于布为、薛张刚、刘进等输液量＝Miller,7thedition,20091.8小时快速反应时期,用4-2-1法则预估因术前禁食水所造成的容量缺失值2.“隐匿性丢失”包括血管内代偿性扩容加之蒸发损失量,以8ml/kg计算3.“第三间隙”以ml/kg计算4.总出血量为500ml,以3：1的比例计算晶体置换量麻醉、手术期病人的容量治疗观点---之一是否采用限制补液？

“干”输液与“湿”输液“干”输液400ml/h“湿”输液1000ml/hHeadNeck1993；15；208-215PrianoLLB,etal麻醉、手术期病人的容量治疗观点之一---目标导向治疗麻醉、手术期病人的容量治疗压力-容量关系1895OttoFrank前负荷—心输出1900ErnestStarling

MAP=

CO

SVR

+

CVP循环系统Thecardiovascularsystem麻醉、手术期病人的容量治疗?!麻醉、手术期病人的容量治疗围术期血流动力学监测的关注点监测重点促成最大氧供、CO用连续微创无创目标导向概念指导液体治疗强心药物血管收缩药物麻醉、手术期病人的容量治疗PiCCO2

MAP=

CO

SVR

+

CVPScvO2：Adequateglobaltissueoxygenation?CI：Adequateflow?GEDI：Adequatecardiacpreload?SVV/PPV：Volumeresponsiveness?SVRI：Vasopressortherapynecessary?

ELWI：Lungedema?麻醉、手术期病人的容量治疗

容量合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）关键思路麻醉、手术期病人的容量治疗液体作用部位细胞内液28L组织间液11L

血管3L血浆葡萄糖溶液RL胶体麻醉、手术期病人的容量治疗MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL20021.当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果2.补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3～4倍的晶体溶液3.绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失4.大量快速的使用晶体溶液＞4～5L常常导致明显的组织水肿麻醉、手术期病人的容量治疗MAP＝COSVR+CVPHRSV20%麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗诊断临床肾功能疾病麻醉、手术期病人的容量治疗术前术中术后Severe

sepsisSIRs病程强调看待：围术期有效容量治疗概念术中

足够容量采用什么？麻醉、手术期病人的容量治疗主要指标结果麻醉、手术期病人的容量治疗骨骼肌心肌肌松效果心脏功能如何看待--电解质麻醉、手术期病人的容量治疗K+Na+OH-

Ca2+Cl-H+

Ca2+

Na+OH-K+

Mg+

Cl-H+

JournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395P.Marko,A.Gabrielli,LJ.CarusoFromtheDepartmentofAnesthesiology,UniversityofFloridaCollegeofMedicine,Gainesville,FL,USA76岁胆管癌病人，手术中使用血乳酸正常值0.9～2.3mmol/L—5,000ml乳酸林格液血乳酸

—1,000ml0.9%氯化钠术后当天9.8、11.7、>13.5

—2u红细胞术后第一天13.5、12.8、8.2

—失血400ml术后第二天3.3

—尿量1,100ml麻醉、手术期病人的容量治疗

麻醉、手术期病人的容量治疗丙酮酸Pyruate

+

辅酶Ⅱ

NADH

乳酸Lactate+

辅酶ⅠNADLDH乙酰辅酶A（AcetylCoA）三羧酸循环CitricAcidCycleTCACO2+H2O线粒体氧化脱羧葡萄糖O2糖有氧分解葡萄糖

Pyruate

+NADH

+H+糖无氧分解糖酵解输入Krebs醋酸+辅酶A（乙酸）6-磷酸葡萄糖G6P葡萄糖glucose糖原glycogen肝细胞缺氧麻醉、手术期病人的容量治疗（成分、电解质、热量、酸碱度）麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗新生儿～6岁

6.8mg/100g/min成人5.5mg/100g/min儿童大脑需要的葡萄糖麻醉、手术期病人的容量治疗术中患儿的葡萄糖补充麻醉、手术期病人的容量治疗术中葡萄糖补充为＜5mg(kg.min)WT15kg（1岁4月）51560=4.5g(5%葡萄糖盐水90cc)低血糖的处理方法麻醉、手术期病人的容量治疗补充血清的钙浓度麻醉、手术期病人的容量治疗麻醉、手术期病人的容量治疗小结1.术中机体需要的液体补充——容量、速度、

目标导向治疗2.针对需要的液体——合适液体（