老年人围手术期管理

老年人围手术期管理第1页/共31页老年人围手术期管理

第2页/共31页老年人围手术期特点

多合并心脑血管病，糖尿病及呼吸系统疾病多，易导致心、肾、呼吸等疾病弱免疫力低，抗感染能力差老年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低下卧常卧床第3页/共31页老年人围手术期的管理评估手术风险高危病人术前判断，术后并发症的判断决策手术时机围手术期内科管理高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉不稳定斑块术后并发症的护理肺部感染、心功能不全，房颤，术后心梗，术后脑梗，栓塞术后并发症的护理肺部感染、心功能不全，房颤，术后心梗，术后脑梗，栓塞第4页/共31页减轻老年围手术期并发症围手术期最小麻醉剂量较少术后卧床减少术中出血各项指标在代偿期减少手术时间营养状态、增加免疫力第5页/共31页脑卒中-最令人恐惧的并发症

老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手术围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍53%脑梗死出院后转院小卒中，大麻烦第6页/共31页围手术期卒中危险因素

年龄>70既往脑血管病史：颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3%50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5%

颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11%停用抗栓药物房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤）术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降，造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性卒中约50%发生在术后第一天普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7%第7页/共31页围手术期卒中的管理评估术前用药：利血平术前停药一周抗血栓药物的使用术前颈动脉超生检查颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术内膜剥脱术围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生辛伐他汀40mg∕d缺血性脑卒中发生率降低28%

普伐他汀使脑卒中发生率下降32%，老年组脑卒中发生率降低40%围手术期卒中的识别围手术期房颤的干预脑卒中以预防为主第8页/共31页老年人降脂治疗注意事项监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通过正常上限3倍需停药肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症，出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激酶）CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀）第9页/共31页围手术期卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双侧向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐第10页/共31页围手术期房颤的干预发生高峰：术后第2-4天术后新发房颤：4-6周自然消失诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。措施:纠正水电解质平衡，应用B受体阻滞剂，胺碘酮抗凝治疗至恢复窦性节律后30天低分子肝素治疗高危患者第11页/共31页围手术期抗凝：华法林华法林半衰期36-42h，术前7天停用停药5个半衰期消除95%（15天）停用时间缩至最短停用时低分子肝素作为过渡停华法林未用肝素围手术期卒中0.6%停华法林用肝素围手术期卒中0%停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化比值（INR）仍>1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR降至正常。第12页/共31页老年人围手术期高血压管理

老年人高血压特点收缩压升高80%以上单纯收缩性高血压血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，压力感受器敏感性下降易体位性低血压易心衰，脑卒中第13页/共31页2011年美国心脏学会老年

高血压治疗专家共识无合并症老年人高血压目标：140/90mmHg80岁以上收缩压目标：140-145mmHg合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤血压目标：<130/80mmHg合并左心室功能不全者血压目标：<120/80mmHg<80岁，一般状况好，能耐受降压，密切观察下血压130/80mmHg稳定期脑血管病患者的目标血压140/90mmHg伴双侧颈动脉狭窄≥70%，降压慎重，收缩压于150mmHg，维持在150-160mmHg2011年中国老年高血压诊治专家共识第14页/共31页围手术期高血压的管理术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张>65mmHg,<100mmHg择期手术BP>180/100mmHg取消急诊手术BP>180/110mmHg，若推迟手术风险大于高血压，密切监测B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量防止低血压:重要脏器灌注不足术前镇静和抗焦虑药减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量生活方式改变能减少药物剂量戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼

第15页/共31页围手术期高血压最危险并发症心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭脑：颅内出血，高血压脑病15%肾：肾缺血10%第16页/共31页围手术期的心脏风险管理围手术期的心脏风险评估重视患者主诉，积极完善检查大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度单位指标，每间隔6到8小时重复测定术后积极改善贫血防止便秘接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后6个月第17页/共31页各种活动能量需要的估测值1MET能否照顾自己？（1MET等于每分钟每公斤体重消耗3.5毫升氧）

↓能否吃饭、穿衣或使用卫生间？能否室内散步？4METs能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街区？↓能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？能否短距离散步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球?第18页/共31页围手术期的心脏风险评估如果病人可中度运动（4-5METs）围手术期风险性较低术后心脏事件，需术前不能耐受中度负荷（如4-5METs）的病人接受支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后6个月第19页/共31页老年患者术后认知功能障碍美国精神病学会诊断标准手术麻醉史对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降定向失调和记忆减退至少下列两条：1）知觉障碍2）语言不连贯

3）睡眠清醒节律失调4）神经运动活动增加或减少临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动第20页/共31页认知功能障碍管理及早发现术前认知功能障碍，痴呆刺激后症状加重蒙特利尔评估量表简易智能精神状态检查量表画钟试验术前调整全身状况术中及术后-维持循环稳定，输血，水电酸碱平衡，营养支持处理术后感染及其他并发症第21页/共31页认知筛查工具（MMSE）

第22页/共31页画钟试验该测验操作简便，干扰因素的影响小对痴呆患者检测的灵敏度和特异性高达90%临床常用的为4分法，即总分为4分，完成一个闭合的圆为1分，时间位置正确为1分，12个数字完全正确为1分，指针位置正确1分，正常值〉2分。第23页/共31页围手术期血糖管理第24页/共31页老年骨科围手术期血糖控制约10-15%为糖尿病患者糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病1.5%焦虑、麻醉、手术，发热均导致应激反应，胰岛素需求量增加，胰岛素拮抗激素分泌增多第25页/共31页围手术期血糖控制不佳尤其老年，病程长患者麻醉意外切口不愈合，感染神经病变：胃瘫术后75%，低血压心；无痛性心肌缺血，心衰，心律失常脑：短暂性脑缺血发作（TIA），脑梗死周围血管：深静脉栓塞，动脉栓塞第26页/共31页血糖控制标准择期手术：控制目标：空腹血糖6-8mmol/L

餐后血糖8-11mmol/L

急诊手术：酮症酸中毒及高渗性昏迷必须纠正，Glu〈14mmol/L第27页/共31页围手术期血糖的管理恢复正常饮食前，静脉滴注葡萄糖注射液+胰岛素恢复进食后恢复口服降糖药，注意给予时间一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案a.来得时b.中效胰岛素第28页/共31页围手术期血糖控制注意事项术前3天停二甲双胍（易乳酸酸中毒）停磺脲类胰岛素促泌剂（诱发低