糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维专家讲座

糖皮质激素治疗支气管哮喘

临床思维中山医院青浦分院呼吸科糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第1页

糖皮质激素是治疗支气管哮喘有效药品。但糖皮质激素是一把“双刃剑”，使用得当，可快速控制病情，使严重哮喘患者转危为安；如使用不妥，又可给患者带来严重危害。而临床思维是合理使用糖皮质激素前提。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第2页

糖皮质激素治疗思维基础

在使用糖皮质激素治疗哮喘前，必须全方面掌握病情、病人和药品相关情况，才能作出正确临床决议，制订合理治疗方案。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第3页一哮喘病情1哮喘分期和分度

分期和分度与是否用激素治疗、何种给药路径以及剂量大小均相关。首先应了解1个月中有没有发作，无发作者为缓解期，可吸入维持量糖皮质激素以预防发作。有发作者为非缓解期。非缓解期又应该从两个角度进行分度，假如正在发作，那么依据发作时症状、体征、峰流速和动脉血气分为轻度、中度、重度和危重度4级，重度发作应静脉滴注激素，如处于发作间歇期，那么应该依据白天、晚上发作程度和次数以及肺功效情况将哮喘控制程度分为1－4级，2级以上应吸入激素，随级别增加而增加剂量。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第4页一哮喘病情

2诱因

常见诱因有接触过敏原、肺部感染、呼吸道脱水、精神情绪和骤停激素等。骤停激素会诱发哮喘，有长久应用激素史者急性发作时也应全身给糖皮质激素。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第5页一哮喘病情

3并发症

哮喘患者常因并发症而使病情恶化。忽略并发症诊疗和治疗可贻误病情，甚至造成患者死亡，哮喘发作常见并发症有呼吸衰竭、气胸、水电介质失调、酸碱平衡紊乱和肾功效衰竭等。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第6页二患者情况

1普通情况患者年纪、性别、身高、体重及妊娠和哺乳等生理情况与激素治疗相关，应加以重视。糖皮质激素可经过胎盘，可增加胎盘功效不全、新生儿体重减轻或死胎发生率，孕妇应防止全身用药。糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功效受抑制等，所以，如哺乳期妇女接收药理性大剂量糖皮质激素，应停顿哺乳。糖皮质激素可抑制小儿生长和发育，故对小儿长久肾上腺皮质激素全身用药，需十分慎重。确有必要，应防止使用生物半衰期长药如地塞米松。老年患者用糖皮质激素易发生高血压、骨质疏松等，应慎用。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第7页二患者情况

2伴发症

有严重精神病史、活动性消化性溃疡、较重骨质疏松及严重高血压患者，不宜使用糖皮质激素。患有消化性溃疡、糖尿病、青光眼、肝功效损害、肾功效损害及结核病患者患者使用糖皮质激素时应该十分慎重，以防引发原有疾病加重或恶化。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第8页二患者情况

3伴随用药

如糖皮质激素可使血糖升高，减弱口服降糖药或胰岛素作用。苯巴比妥、苯妥因钠、利福平等肝酶诱导剂可加紧糖皮质激素代谢，故与上述药品适用需适当增加激素量。糖皮质激素与噻嗪类利尿药均能排钾，适用时注意补钾。糖皮质激素可使水杨酸盐消除加紧而降低其疗效，另外，两药适用更易致消化性溃疡。糖皮质激素可使口服抗凝药效果降低，两药适用时抗凝药剂量应适当增加。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第9页二患者情况4过敏史

对糖皮质激素过敏者，应禁用该类药品。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第10页三糖皮质激素相关知识必须掌握各种糖皮质激素特点，才能依据病情、适当选择、合理应用，充分发挥糖皮质激素作用，做到安全、有效地用药。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第11页三糖皮质激素相关知识

1糖皮质激素分类和作用

按给药路径糖皮质激素分为全身给药（口服、注射）和局部给药（吸入、外用）。

全身使用糖皮质激素适应证为：（1），哮喘急性发作，吸入糖皮质激素和足量支气管扩张剂仍不能缓解者；（2），哮喘重度发作，病情进行性加剧，应尽早静脉用药；（3），过去曾长久使用糖皮质激素急性发作期病人；（4），无条件或不能吸入糖皮质激素中度发作性哮喘患者可口服用药。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第12页三糖皮质激素相关知识

1糖皮质激素分类和作用依据药理作用，各种糖皮质激素相当剂量为：醋酸可松25mg，氢化可松20mg，强松5mg，强松龙5mg，甲基强松龙4mg，曲安西龙4mg，地塞米松0.75mg。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第13页三糖皮质激素相关知识

1糖皮质激素分类和作用按作用时间分为长期有效（如地塞米松、倍氯米松）、中效（如强松、强松龙、甲强龙）及短效（如氢化可松、可松）。地塞米松抗炎作用比甲强龙强5倍，但地塞米松对HPA抑制却是甲强龙10倍，故总体疗效与安全比并不占优势。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第14页三糖皮质激素相关知识

1糖皮质激素分类和作用

吸入糖皮质激素适应证为：（1），2级或2级以上慢性哮喘；（2），1级慢性哮喘经吸入色甘酸钠不能控制症状，天天需吸入支气管扩张剂两次以上者；（3），糖皮质激素依赖病人，为降低或撤离全身应用糖皮质激素；（4），经吸入糖皮质激素哮喘发作得到控制进入缓解期患者。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第15页三糖皮质激素相关知识

1糖皮质激素分类和作用当前临床上惯用吸入糖皮质激素有三种，即二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。其中丙酸氟替卡松活性强于布地奈德和二丙酸倍氯米松。吸入装置有（1），定量压力气雾器(MDI)（2），干粉吸入器（3）射流雾化器。应根据患者年纪、病情轻重、依从性选择适当气雾剂。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第16页三糖皮质激素相关知识

2糖皮质激素药代学

（1）糖皮质激素吸收

天然和人工合成糖皮质激素口服后由消化道吸收，氢化可松血浆半衰期为90分钟，泼尼松为60分钟，泼尼松龙为200分钟，甲泼尼龙为180分钟，地塞米松为100－300分钟。氢化可松作用连续时间为8－12小时，泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙均为12－36小时，地塞米松为36－54小时。吸入糖皮质激素大部分沉积在咽部或吞咽到胃肠道，仅10～20％吸入气道，约4％随呼吸呼出体外，部分沉积在下呼吸道发挥局部抗炎作用，也有一部分经肺吸收入血。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第17页三糖皮质激素相关知识

（2）糖皮质激素代谢强松是一个无活性前体药品，即强松必须在肝内经过胆碱酯酶作用转化成强松龙才能起作用。另外因为肝脏首过效应灭活作用和口服药品生物利用度影响，会造成口服强松并不能完全转化成强松龙。肝脏功效不好患者，不但强松生物转化降低，也会加重肝脏负担。氢化可松和强松龙无需经肝脏转化即发挥其生物效应。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第18页三糖皮质激素相关知识

（3）糖皮质激素排泄氢化可松主要经肝脏代谢转化为四氢可松和四氢氢化可松，大多数代谢产物结合成葡糖醛酸酯，极少许以原形经尿排泄，强松龙代谢产物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可经乳汁排出。吸入糖皮质激素由肝脏代谢而逐步降低，其排泄路径为肝脏及肾脏。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第19页三糖皮质激素相关知识

3不良反应

糖皮质激素常见不良反应有类皮质醇增多症、糖尿病、高血压、肌萎缩、骨质疏松、二重感染、溃疡病、精神症状、眼压增高、肾上腺皮质功效减退以及停药后疾病反跳等。长久使用会造成肾上腺萎缩，引发肾上腺功效减退。不一样糖皮质激素对垂体－肾上腺抑制作用不一样，地塞米松抑制作用较强，甲基强松龙次之，氢化可松抑制作用较弱。吸入激素可引发局部副作用，如口咽部真菌感染、激素性咽部肌肉肌病、声带变形发音困难、咽部溃疡、反射性咳嗽和支气管痉挛等。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第20页三糖皮质激素相关知识

4相互作用

（1）与非甾体消炎镇痛药适用可加重糖皮质激素致溃疡作用；与水杨酸盐适用时更易致消化性溃疡。（2）与降糖药如胰岛素适用时，因可使糖尿病患者血糖升高，所以应适当增加降糖药剂量。（3）与强心苷适用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱发生。（4）甲状腺激素可使糖皮质激素代谢去除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素适用时，应适当调整后者剂量。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第21页三糖皮质激素相关知识（5）长久与碳酸酐酶抑制剂适用，易发生低血钙和骨质疏松；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂适用时，可加重低钾血症。（6）与抗胆碱能药如阿托品长久适用，可致眼压增高。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第22页三糖皮质激素相关知识（7）与肝药酶抑制剂西米替丁、大环内酯类抗生素、环孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素避孕药适用，可加强糖皮质激素药理作用和不良反应；与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥因钠、利福平等适用，会加紧糖皮质激素代谢，应适当增加剂量。（8）与口服抗凝药适用时可使抗凝药效果降低，所以可适当增加抗凝药剂量。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第23页

糖皮质激素治疗思维关键点糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第24页一要不要用糖皮质激素主要依据哮喘分期、分度来决定。2级或以上慢性哮喘应吸入糖皮质激素，经吸入糖皮质激素哮喘发作得到控制进入缓解期应吸入维持量糖皮质激素；重度发作可静脉用糖皮质激素。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第25页二糖皮质激素治疗方案依据患者病情以及哮喘分期、分度来决定。慢性哮喘间歇发作（1级）无须吸入糖皮质激素；轻度连续（2级）应吸入≤500ugBDP或相当剂量其它吸入激素；中度连续（3级）应吸入200～1000ugBDP或相当剂量其它吸入激素并联合吸入长期有效β2受体激动剂；糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第26页二糖皮质激素治疗方案重度连续（4级）应吸入>1000ugBDP或相当剂量其它吸入激素并联合吸入长期有效β2受体激动剂，需要时再增加1种或1种以上以下药品：缓释茶碱、白三烯调整剂、口服长期有效β2受体激动剂、口服糖皮质激素。而重度或危重发作期病人，应静脉应用糖皮质激素。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第27页二糖皮质激素治疗方案病情稳定后依据静脉用糖皮质激素疗程长短以及以往是否长久应用过糖皮质激素决定能否马上停用静脉给药，如不能马上停用可改为口服给药，并逐步减量，同时吸入糖皮质激素，最终过渡为吸入糖皮质激素。吸入糖皮质激素后多数病人能够顺利停顿口服给药，少数难以停药或停药后复发，可采取长久口服小剂量维持。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第28页二糖皮质激素治疗方案急性发作期全身应用糖皮质激素剂量以甲基强松龙为例：（1）轻度发作：吸入2激动剂或抗胆碱能药品，必要时口服激素。（2）中度发作：在72小时内，甲强龙80-160mg/天静注。无激素依赖倾向者，短期（3-5天）内停药；有激素依赖倾向者，症状控制后改为口服激素，甲强龙16-24mg/天，连用7-10天停药。连续用药2周以上应逐步减量。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第29页二糖皮质激素治疗方案（3）重度、危重度发作：72小时内，甲强龙80-160mg/天静注(儿童2mg/kg)。口服甲强龙24mg/天，10-14天后逐步降低到最小剂量。无法停用口服激素者改为隔日清晨顿服，以降低外源性激素对脑垂体-肾上腺轴抑制作用。假如病情继续恶化，应及时给予辅助机械通气治疗。（4）急性发作控制后治疗：天天吸入大剂量皮质激素；联合使用长期有效2-激动剂。必要时联合缓释氨茶碱、白三烯调整剂。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第30页三疗程严重发作哮喘病人，普通静脉使用糖皮质激素最少需要3～5天，待病情稳定后改口服激素并逐步递减剂量乃至完全停用，减量同时应吸入糖皮质激素，最终过渡为吸入糖皮质激素。慢性哮喘应长久吸入糖皮质激素，如经吸入激素后仍未能控制症状，可口服激素，普通2－3周。吸入糖皮质激素治疗哮喘疗程还未达成共识。吸入时间越长，复发机会就越小。每3个月评定一次病情，依据分期改变调整吸入激素量。糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维第31页三疗程

表惯用吸入型糖皮质激素天天剂量与交换关系药品低剂量（u）中剂量(u)剂量(u)