急性心梗的诊疗和护理专家讲座

急性心梗诊疗及护理张晓君急性心梗的诊疗和护理第1页抢救生命多一秒时间就多一分希望急性心梗的诊疗和护理第2页定义病因心电图改变临床表现试验室检验护理急性心梗的诊疗和护理第3页定义

心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久缺血造成心肌坏死。临床上表现为持久胸骨后猛烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。急性心梗的诊疗和护理第4页病因

基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致）。当病人1～2支（也可3～4支受累）冠状动脉主支因动脉粥样硬化而造成管腔狭窄超出70%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管连续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；或因为休克、脱水或严重心律失常等原因造成心排血量下降，冠脉血流量锐减；以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增，以致心肌严重而持久急性缺血达1h以上，均可发生心肌梗死。急性心梗的诊疗和护理第5页临床表现1.疼痛

是急性心肌梗塞中最先出现和最突出症状，经典部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不经典部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。连续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油普通不能缓解。急性心梗的诊疗和护理第6页2.心力衰竭

发生率30%～40%，此时普通左心室梗死范围已>20%，为梗塞后心肌收缩力显著减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引发颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

急性心梗的诊疗和护理第7页3.低血压和休克

疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量降低(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引发周围血管扩张为次要原因，有些病人还有血容量不足原因参加。严重休克可在数小时内死亡，普通连续数小时至数天，可重复出现。

急性心梗的诊疗和护理第8页4.全身症状

主要是发烧，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，因为坏死物质吸收所引发。普通在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温普通在38℃上下，极少超出39℃，连续1周左右。5.胃肠道症状

疼痛猛烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等相关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。急性心梗的诊疗和护理第9页心电图改变

急性心肌梗塞起病后1～2小时称之为超急性损伤期，此时心电图并无经典表现或出现异常高大两肢不对称T波，这时是心脏电生理最不稳定时期，发生室颤机率最高。然后进入急性期，心电图上心肌损伤改变开始趋向经典了，通常在24～48小时内出现病理性Q波(梗塞图形)同时R波减低，Q波在3～4日稳定不变，以后70%～80%永久存在。3～4周后进入慢性稳定时，此时心电图为陈旧性心肌梗塞，可能永远留下这种心电图改变。急性心梗的诊疗和护理第10页特征性心电图改变V1~V4S-T段弓背形抬高急性心梗的诊疗和护理第11页试验室检验血清酶

当前我国诊疗急性心肌梗塞最普遍应用酶测定有三种：1）肌酸磷酸激酶(CPK)，发病5～8小时开始升高，24小时达高峰，连续3～4天，敏感性为96%。CPK含有三种同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于脑、胃肠及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB特异性很高，发病后36小时内阳性率可高达100%。急性心梗的诊疗和护理第12页2）谷草转氨酶(AST)，普通是起病后8～12小时开始升高，高峰在18～36小时，连续3～5天后在血中消失。3）乳酸脱氢酶(LDH)，普通从24～48小时后开始升高，3～6天到达高峰，连续8～14天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最为敏感是LDH1，阳性率可达95%以上。急性心梗的诊疗和护理第13页4）cTn:cTNT(5~14天)，cTNI(4~10天)。在它们诊疗窗中cTn增高幅度要比CK-MB高5~10倍。因为在无心肌损伤时cTn在血液中含量很低，所以也可用于微小心肌损伤诊疗，这是以前心肌酶学指标所难以做到。还含有判断预后价值，对任何冠状动脉疾患病人，即使EKG或其它检验阴性，只要cTn增高应视为高危险性。急性心梗的诊疗和护理第14页护理诊疗与护理

与心肌缺血坏死相关（1）休息包含精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境平静，限制探视，降低干扰。目标是降低心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。疼痛急性心梗的诊疗和护理第15页（2）吸氧间断或连续吸氧，氧流量3～6L/min，以增加心肌氧供给。急性心梗的诊疗和护理第16页（3）心理护理当病人胸痛猛烈时应尽可能保持有一名护士陪同在病人身旁，防止只忙于抢救而忽略病人感受，允许病人表示出内心感受，接收病人行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。急性心梗的诊疗和护理第17页（4）止痛治疗护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时问询病人疼痛及其伴随症状改变情况，注意有没有呼吸抑制、脉搏加紧等不良反应，随时监测血压改变。（5）溶栓治疗护理心肌梗死不足6h病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先问询病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。急性心梗的诊疗和护理第18页

与氧供需失调相关急性期需卧床，病情稳定后逐步增加活动量可促进侧支循环形成，提升活动耐力，预防深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。活动无耐力急性心梗的诊疗和护理第19页（1）评定病人排便情况如排便次数、性状、排便难易程度，平时有没有习惯性便秘，是否已服通便药品，是否应床上排便等。

与进食少、活动少、不习惯床上排便相关有便秘的危险急性心梗的诊疗和护理第20页（2）心理疏导向病人解释床上排便对控制病情主要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘危险。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。（3）指导病人采取通便办法如进食清淡易消化含纤维素丰富食物；适当腹部按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时使用开塞露。急性心梗的诊疗和护理第21页

急性期连续心电监护，发觉异常应马上通知医生，遵医嘱给药，警觉室颤或心脏停搏发生。监测电解质和酸碱平衡情况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更轻易并发心律失常。心律失常潜在并发症急性心梗的诊疗和护理第22页

准备好抢救药品和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。急性心梗的诊疗和护理第