血凝试验和临床

凝血、抗凝、纤溶系统凝血系统

凝血因子抗凝血系统蛋白CATIII纤溶系统：纤溶酶原、PK、HMWK

血小板系统内皮系统vWF血凝试验和临床第1页一.凝血系统----凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在（实际是Ⅴ因子活化形式,Ⅴ

a

）Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原血凝试验和临床第2页

传统内源凝血路径血凝试验和临床第3页传统外源性凝血路径血凝试验和临床第4页共同路径血凝试验和临床第5页血凝试验和临床第6页ModernConceptofcoagulationButenas,;MannInitiationphaseAmplificationphaseII(1,2µM)tracesofIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIIIIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIActivatedPlateletassemblyofenzymaticcomplexes

TF/VIIa(5-25pM)(0,1nM)IXIXaXXaExtrinsicTenase/PTVaVXIXIaIXIXaIntrinsicTenaseXXaProthrombinaseVIIIVIIIa+Ca+CaAPTTTT血凝试验和临床第7页AT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa蛋白C：VIIIa，Va蛋白S：加强蛋白C凝血酶调整蛋白（TM）：变构凝血酶组织因子路径抑制物（TFPI）肝素辅因子II：抑制凝血酶二.抗凝血系统血凝试验和临床第8页三.纤溶系统纤溶酶原（PLG）组织型纤溶酶原激活物（tPA）纤溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纤溶酶抑制物（α2PI）监测指标：D-dimerFDP血凝试验和临床第9页血小板聚集于内皮下胶原四.血小板、内皮系统血凝试验和临床第10页VonWillebrand因子连接血小板与胶原血凝试验和临床第11页血管内皮损伤反抗凝系统影响血管内皮细胞完整性是机体抗血栓机制基础和场所。广泛内皮损伤可造成抗凝血酶Ⅲ合成降低。因为凝血酶调整蛋白存在于血管内皮表面，所以当血管内皮广泛损伤时，会造成凝血酶调整蛋白参加蛋白C激活能力减弱，从而造成活化蛋白C形成障碍

血凝试验和临床第12页主要凝血试验

临床应用血凝试验和临床第13页凝血酶原时间PT血凝试验和临床第14页外源性凝血路径与PT是反应外源性凝血路径中II、V、VII、X因子水平试验，PT只反应凝血因子水平，并不反应凝血因子是否活化。血凝试验和临床第15页PT延长与缩短

PT延长，表示II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。不论什么疾病，只要是造成外源路径中因子缺乏，就会造成PT延长。比如，肝脏疾病、肝硬化、肠梗阻、DIC后期、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。

PT缩短，表示II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病，但PT缩短并不常见。

血凝试验和临床第16页PT、INRPT汇报结果主要用凝固时间“秒”、“比率”、“活动度”来表示。血凝试验和临床第17页PT、INR不过几乎从PT创建起，人们就注意到了不一样试剂会给PT带来试验室间、试验室内不可比性。测定同一份标本PT，一个试验室测定结果无法和其它试验室测定结果进行比较，甚至同一试验室测定结果也常因所采取试剂改变而造成测定值无法进行前后比较。血凝试验和临床第18页PTINR

PT测定使用凝血活酶起源和促凝活性各不相同。商品试剂与WHO试剂敏感性比值叫做国际敏感指数（ISI）。同一标本使用不一样ISI凝血活酶测得PT是不一样。但如采取INR（InternationalNormalizedRatio,

INR，国际标准化比值）汇报，则同一份血浆在不一样试验室，使用不一样仪器或凝血活酶，测得INR是一致，含有可比性。血凝试验和临床第19页PTINR公式为INR=（患者血浆PT测定值÷参比血浆PT测定值）ISI参考值范围：0.8~1.5这么，用任何试剂或任何试验室测定同一标本PT所得到INR在理论上是完全一致，从而就建立起PT结果试验室间可比性。

血凝试验和临床第20页PTINR采取INR监测和调整口服抗凝药品剂量，使不一样起源临床资料含有可比性，便于规范和合理化抗栓治疗强度，既在确保抗栓疗效同时，降低或防止出血合并症。血凝试验和临床第21页INR不适合用于测定口服抗凝药早期病人血浆，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ水平和活性在血浆中半寿期不一样，所以在口服抗凝药早期这些因子作用与口服抗凝药稳定后PT延长中起作用是不一样

血凝试验和临床第22页PTINR与华法林华法林－－香豆素类衍生物（苄丙酮香豆素），经过妨碍维生素K和它2,3－环氧化酶循环转换而产生抗凝效果。是维生素K环氧化物还原酶竞争性抑制剂，阻断维生素KH2形成，限制维生素K依赖凝血因子γ－羧基化。最终阻断凝血过程。血凝试验和临床第23页PTINR与华法林抗栓机制：华法林降低凝血酶原（II）和FX作用更主要，降低FVII和FIX相对较弱。华法林抗栓作用起效需要6d，主要降低凝血酶原生成（凝血酶原有较长半寿期）。需要更长时间。华法林抗凝作用起效需要2~4d。血凝试验和临床第24页PTINR与华法林

华法林抗栓效应另一个提醒血栓病人口服抗凝药治疗过渡中，肝素与华法林重合直至PTINR延长至有效治疗范围，因为凝血酶原半寿期为60~72h，故重合4d是必要。血凝试验和临床第25页PTINR与华法林WHO提议术前预防深静脉血栓2.0~2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0~3.0深静脉血栓或肺梗死治疗2.0~3.0短暂发作局部缺血2.0~3.0心肌梗死3.0~4.5动脉血栓3.0~4.5心瓣膜置换或修复3.0~4.5血凝试验和临床第26页PTINR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓1.5~2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0~2.5深静脉血栓或肺梗死治疗2.0~2.8短暂发作局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0动脉血栓2.5~3.0心瓣膜置换或修复2.5~3.0血凝试验和临床第27页抗凝强度与出血并发症

口服抗凝药品剂量必须在血液监测下合理应用，常规是按照国际标准化比值（INR）调整。临床发觉：

1.INR小于2.0，缺血性脑卒中显著增加；2.INR小于1.5，则华法令几乎无效；3.多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）；4.INR大于3.0，尤其大于3.5时，出血事件增加。5.大于5.0出血事件急剧增加。血凝试验和临床第28页抗凝强度与出血并发症

INR出血发生率（％）Hull,1982,深静脉血栓3.0~4.0vs2.0~2.522.4vs4.3Turpie,1988,组织心脏瓣膜2.5~4.0vs2.0~2.513.9vs5.9Saour,1990,机械心脏瓣膜7.4~410.8vs1.9~3.642.4vs21.3Altman,1991,机械心脏瓣膜3.0~4.5vs2.0~2.924.0vs6.0当INR>4时，出血危险性增加。血凝试验和临床第29页PTINR与华法林安全使用1.华法林起始剂量普通从每日3mg开始，用药前必须测定INR。2.用药第一和第二天可不测定测INR，第三天必须测定INR，依据INR值确定下次服用华法令剂量。3.第一周最少查2次INR。到达目标值并稳定后，每1~2周查一次,逐步过渡到每个月检验INR一次，但不宜超出一个月。4.如遇INR过高或过低，或因为各种原因改变了华法林剂量，应依据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR时间。剂量调整应依据INR值，每次增减量为0.5~1毫克/天

血凝试验和临床第30页PTINR与华法林安全使用许多原因，包含旅行、膳食、环境、身体情况、患其它疾病和用药，都会使INR发生改变。当有影响用药反应原因存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药品或者服药不规则时，应额外多做几次INR，方便及时调整药品剂量，维持INR在治疗目标范围以内。

血凝试验和临床第31页PTINR与华法林安全使用应用5mg与10mg华法林降低凝血酶原水平效果相近，但使用10mg负荷量患者蛋白C水平降低更加快，且轻易发生抗凝过分INR>3.0）。血凝试验和临床第32页蛋白C在华法林治疗早期，PTINR首先反应FVII降低（半寿期6h），其后为凝血酶原（FII）和FX降低。但在用药后，蛋白C（半寿期2~6h）水平比凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ

更早降低，造成在这些凝血因子水平降低前出现高凝状态，所以在口服华法林早期，应防止急骤减量或停药。血凝试验和临床第33页PT监测口服抗凝药一些问题除出血外，最主要副作用是皮肤坏死，虽不常见，但很严重，通常发生在用药后第3～8日，由广泛微静脉血栓和皮下脂肪内毛细血管栓塞造成，可能与蛋白C缺乏相关。血凝试验和临床第34页活化部份凝血活酶时间APTT血凝试验和临床第35页内源性凝血路径与APTT是反应内源性凝血路径中VIII、IX、XI、XII因子水平试验，APTT只反应因子水平，并不反应凝血因子是否活化。血凝试验和临床第36页APTT延长与缩短APTT延长，表示VIII、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子水平缺乏。不论什么疾病，只要是造成内源路径中因子缺乏，就会造成APPT延长。比如，肝脏疾病、肝硬化、肠梗阻、DIC后期、血友病甲、血友病乙、口服抗凝药、★肝素（APTT敏感）等。★不过亚临床型血友病甲患者APTT能够正常。APTT缩短表示VIII、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病。

血凝试验和临床第37页肝素与APTT肝素对凝血酶灭活有赖于肝素－抗凝血酶Ⅲ

－凝血酶复合物形成。

APTT试验是监测肝素首选指标。文件报道,应用小剂量肝素(5000～10000Ｕ/24ｈ),能够不做试验室监测。不过,在应用中等剂量肝素(10000～0Ｕ/24ｈ)和大剂量肝素(0～30000Ｕ/24ｈ)时,必须作试验室监测。血凝试验和临床第38页肝素与APTT普通肝素通常采取APTT监测，以判断疗效，该值普通应维持于正常值1.5~2.5倍。肝素作试验室监测时间,随肝素应用方法不一样而异。连续静滴者,开始以每6～9小时1次,以后每12～二十四小时1次;间歇静注或皮下注射者,每次注射前半ｈ检测1次;超声雾化吸入者(每七天1次),吸入前检测1次,直至肝素停用后24ｈ再检测1次。血凝试验和临床第39页肝素与APTT肝素耐药性体内含有富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4、等竞争性抑制肝素与凝血酶结合。遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏（ATIII40%~60%）。肝硬化、肾病综合征、DIC等（ATIII<25%）。给予大剂量肝素亦不能使APTT延长。血凝试验和临床第40页凝血酶时间

TT血凝试验和临床第41页一.肝素样物质增多，TT延长

二.原发或继发纤溶时，TT延长

三.纤维蛋白原含量或结构异常，TT延长

四.对因子XIII缺乏检测更敏感

五.DIC

血凝试验和临床第42页APTT、PT筛选出血原因4种情况：1、APTT和PT都正常2、APTT和PT都延长3、APTT延长、PT正常4、APTT正常、PT延长血凝试验和临床第43页1、APTT和PT都正常正常人遗传性或者继发性凝血因子XIII缺乏。（其中继发性原因包含严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、本身免疫性疾病、抗因子XIII抗体等。）血凝试验和临床第44页2、APTT和PT都延长多数是因为共同路径凝血因子缺点。（如遗传性和取得性凝血因子X、V、II、I缺乏症、肝脏疾病、DIC、口服抗凝药、抗凝血因子X、V抗体、应用肝素等。）血凝试验和临床第45页3、APTT延长、PT正常多数因为内源性凝血路径缺点所致，如血友病A(VIII缺乏)、血友病B（IX缺乏）、因子XI缺乏，或循环中有抗凝血因子抗体存在。抗磷脂抗体、狼疮抗凝物DIC（VIII、IX、XI）肝脏疾病（IX、XI降低）口服抗凝药（IX降低）血凝试验和临床第46页4、APTT正常、PT延长多数因为外源性凝血路径缺点引发。如遗传性或取得性因子VII缺乏。取得性常见于肝脏疾病、DIC、抗因子VII抗体存在。血凝试验和临床第47页APTT与PT应用特点对出血疾病病因筛选更为有效用于抗凝治疗监测颇为实用用于血栓监测敏感性不足血凝试验和临床第48页抗栓治疗和溶栓治疗试验室监测临床上惯用抗凝药、抗血小板药和去纤药作为预防血栓形成(抗栓疗法)和溶解血栓(溶栓疗法)药品。不过,若这些药品应用过量,便会造成出血并发症;若用量不足,便达不到预期效果。所以,在应用这些药品过程中,必须区分不一样情况,选择对应指标,作为试验室监测,以指导和调整临床合理用药,使药品既能到达预防血栓形成,又不至于引发出血等并发症目标。一、抗凝治疗监测1.肝素，APTT；2.口服抗凝药品，PTINR3.其它观察试验:应用尿隐血试验或尿红细胞检测,需天天1次,若尿隐血试验阳性或尿红细胞增多,表明有出血现象,需及时调整口服抗凝剂用量,必要时需停药。血凝试验和临床第49页二、溶栓治疗监测溶栓治疗主要并发症是出血。(一)纤维蛋白原(Ｆｇ)、凝血酶时间(ＴＴ)和纤维蛋白(原)降解产物(ＦＤＰｓ)检测溶栓药品不论是ＳＫ、ＵＫ或ｒｔＰＡ等,输入体内均可经过外源性路径使纤溶酶原转变为纤溶酶,后者裂解纤维蛋白和(或)纤维蛋白原,产生大量ＦＤＰｓ,故血浆Ｆｇ含量降低,ＴＴ延长,ＦＤＰｓ升高。连续应用溶栓药,致机体处于高纤溶状态。1.血浆Ｆｇ含量>1.5ｇ/Ｌ,ＴＴ<正常对照1.5倍,ＦＤＰｓ<300ｍｇ/Ｌ,提醒纤溶活性不足;2.当Ｆｇ<1.5ｇ/Ｌ,ＴＴ>正常对照值3倍,ＦＤＰｓ>400ｍｇ/Ｌ时,其临床出血并发症增加3倍。3.Ｆｇ在1.2～1.5ｇ/Ｌ,ＴＴ为正常1.5～2.5倍,ＦＤＰｓ在300～400ｍｇ/Ｌ最为适宜。血凝试验和临床第50页(二)溶栓后再栓塞观察

急性心肌梗死(ＡＭＩ)患者溶栓治疗后：

1.24ｈＴＴ>27ｓ(正常值16～18ｓ),

2.48ｈＡＰＴＴ>78ｓ(正常值31～43ｓ),

3.1周后Ｆｇ<30ｇ/Ｌ(正常值2～4ｇ/Ｌ),是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗死最正确多项指标组合。在溶栓过程中,上述监测指标以天天监测1次为宜。三、抗血小板治疗监测

因为血小板参加血栓形成,所以它是动脉血栓形成主要成份之一。所谓抗血小板药是指在体内或体外都有抑制血小板功效和代谢药品。对小剂量阿司匹林(80～325ｍｇ/ｄ)和潘生丁(150～200ｍｇ/ｄ),勿需作试验室监测。应用噻氯匹啶250ｍｇ/ｄ,尤其应用500ｍｇ/ｄ患者,在用药开始1～2周内,需每七天检测ＰＡｇＴ（血小板聚集试验）、ＢＴ和ＰＣ各1次,待进入稳定时后改为每2～4周检测1次,使血小板最大聚集率降至正常20%～30%,ＢＴ延长为治疗前1.5倍,ＰＣ降至正常40%为宜。血凝试验和临床第51页四、降纤药监测

因为Ｆｇ是组成血黏度主要原因之一,所以,应用蛇毒类去纤药品能够降低Ｆｇ水平,从而降低血黏度,以预防血栓形成和血栓栓塞性疾病发展。应用蛇毒类药品治疗过程中,临床上常选取Ｆｇ和ＰＣ作为监测指标,使血浆Ｆｇ和ＢＰＣ分别维持在1.25～1.5ｇ/Ｌ和(50～60)×109/Ｌ水平。若Ｆｇ<1.0ｇ/Ｌ或ＢＰＣ<50×109/Ｌ,出血并发率则显著升高。另外,ＡＰＴＴ,使其维持在正常人15～25倍;凝血酶原时间（PT）,使其维持在正常人1.0～1.5倍;凝血酶时间（TT）,使其维持在正常人2.0～3.0倍。因为各种蛇毒分解Ｆｇ时间不一样,故在用药后12ｈ检测1次,连测3ｄ;以后改为天天1次,再连测3ｄ。血凝试验和临床第52页静脉血栓和DIC血凝试验和临床第53页弥散性血管内凝血(DIC)试验室诊疗1.PC减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血浆ＦＤＰ超出20ｍｇ/Ｌ(肝病超出60ｍｇ),或Ｄ-二聚体(ＤＤ)水平较正常对照值增高4倍以上;4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上(肝病超出5ｓ),ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不适合用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊疗。血凝试验和临床第54页

VTE:OftenundetecteduntiltoolateApproximately80%ofDVTs

areclinicallysilent血凝试验和临床第55页

临床各种疾病可引发血栓、栓塞问题。发病率高、死亡率高、致残率高。高血压、高血脂、动脉硬化、心脑血管病、体外循环手术、血液透析、心房纤颤、心脏瓣膜置换、冠心病介入治疗、糖尿病、肾脏疾病、肝病、器官移植、骨折、外科手术、

严重感染、DIC、胎停育、习惯性流产、新生儿窒息、视网膜血管阻塞、突发性耳聋、各种肿瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各种遗传性血栓病、抗磷脂综合症、颅脑外伤等，均与血栓止血相关联。

血凝试验和临床第56页血栓病危险原因糖尿病增加！糖尿病人近4000万。－－甜蜜杀手！，中国糖尿病患者翻倍！成为世界第二大糖尿病国家！高血压人群增加！患者人数达1.1亿,每年增加300万。有脑卒中600万，每年增加150万。胆固醇水平上升！高胆固醇血症人群增加－－悄悄杀手！低密度胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原

饮食结构改变，运动降低，工作压力加大。－－无声杀手！血凝试验和临床第57页肺栓塞科室分布百分比血凝试验和临床第58页肺栓塞病因统计血凝试验和临床第59页血凝试验和临床第60页纤维蛋白降解产物（FDP）纤维蛋白（原）降解时产生碎片总称可作为血栓形成观察指标可作为继发纤溶亢进观察指标可作为原发纤溶亢进观察指标血凝试验和临床第61页D-二聚体（D-dimer）是当前国内最好诊疗静脉血栓、溶栓监测和DIC试验指标，普通D-二聚体>500μg/L时，就能够确定有血栓形成。可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子作用后，形成不溶性稳定纤维蛋白。然后，纤溶酶对纤维蛋白降解产生各种复合物，其中一个就是D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解特异标志物之一，是确定有没有纤维蛋白形成及继发性纤溶指标。

血凝试验和临床第62页D-二聚体血凝试验和临床第63页D-二聚体模拟图血凝试验和临床第64页D-二聚体水平增高DIC、白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、恶性肿瘤、外科手术后、重症肝炎、肺栓塞、妊娠、长久卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺点、糖尿病、深静脉血栓形成、肾病综合征等，D-二聚体水平增高。血凝试验和临床第65页D-二聚体不增高陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进判别关键点

血凝试验和临床第66页FDP与D-二聚体联合应用-----纤溶活性增强筛检试验分析1.FDP正常,DD正常:多数为正常人,提醒无纤溶过分现象;2.FDP阳性,DD正常:多数为FDP假阳性或原发性纤溶症;3.FDP正常,DD阳性多数为FDP假阴性或继发性纤溶症;4.FDP阳性,DD阳性多数为继发性纤溶症,常见于DIC。血凝试验和临床第67页0510152025303540VTEPEFatalPE1.LindbaldB,etal.BMJ1991;302:709–11.2.DahlOE.CurrOpinPulmMed;8:394–7.%ofautopsiesfinding26%35%9.4%Accountsforabout10%ofdeathsinhospitalisedpatients1VTE:

IncidenceofVTEamongautopsiesinasinglehospital血凝试验和临床第68页Onetravelleroutof375,000

maysufferaPE1AwarenessishighLapostolleF,etal.NEnglJMed;345:779–83.血凝试验和临床第69页妊娠期血栓性疾病一、出现时期常见于妊娠中、后期（尤其是后3个月）。分娩前后。二、疾病种类先兆子痫、子痫、妊高征、DIC、抗心磷脂抗体综合征、血栓性血小板降低性紫癜、SLE、溶血性尿毒综合征等。血凝试验和临床第70页妊娠期易发生血栓机制凝血因子水平增加（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）。抗凝血系统活性减低

（蛋白C、AT-III）。取得性活化蛋白C抵抗（APCR）现象显著。纤维蛋白溶解系统活性降低。血管内皮损伤。静脉血流淤滞、血浆粘度增大。血凝试验和临床第71页妊娠与血栓形成即使是正常孕妇也普遍存在血液高凝状态，这是机体为了满足产后快速而有效止血要求而产生生理性改变。纤维蛋白原、凝血酶原、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ水平显著增高，这种改变在妊娠早期即已开始，同时抗凝血系统各成份水平与活性均减弱。血凝试验和临床第72页妊娠与血栓形成另外因为叶酸、维生素B12缺乏、狼疮抗凝物质和抗心磷脂抗体存在，取得性活化蛋白C抵抗（APCR）颇为常见。纤溶系统改变：纤溶酶原含量增加

t-PA水平降低、PAI增加最终结果是纤溶活性降低。妊娠子宫增大使盆腔和下肢静脉压增高，造成血流淤滞，也降低了血管内皮表示纤溶活性能力。血凝试验和临床第73页妊娠期血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置相关。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。血凝试验和临床第74页妊娠静脉血栓发生率（）产前：0.8o/oo—1.5o/oo产后：2.7o/oo—20o/oo血凝试验和临床第75页白血病患者血栓类型DIC：纤维蛋白血栓、血小板血栓、血小板－纤维蛋白血栓，发生率在7％－30%之间。动、静脉血栓：发生部位有脑、肺、脾、肠系膜、肾静脉、下肢静脉。发生率较低。血凝试验和临床第76页高凝状态、血栓发生特点白血病高凝状态发生率约在10%-40%，多出现于疾病早期、化疗、合并感染后。急性白血病微血栓发生率高于慢性白血病。急性白血病中M3DIC发生率最高。血凝试验和临床第77页白血病细胞对高凝状态影响白血病细胞粘附于血管壁数量增多。白血病细胞变形能力差，无法经过狭窄毛细血管。损伤血管壁。大量白细胞造成血液粘度增高。白血病细胞体积大，影响微循环。血凝试验和临床第78页白血病时D-二聚体改变D－二聚体增高治疗前：外周血白血病细胞在代谢过程中释放入血一些代谢产物治疗后：白血病细胞破坏血凝试验和临床第79页化学及放射治疗杀伤作用：强烈化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内促凝物质释放入血，造成高凝状态及血栓形成。这些患者血浆D-二聚体水平能够到达10mg/L或更高，但大多数患者伴随治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。血凝试验和临床第80页骨折与血栓形成骨折可造成患者血栓形成风险性显著增加，其中以深静脉血栓形成和肺栓塞最为常见和严重。因为骨折类型不一样，其血栓形成机制和对凝血、抗凝血等系统影响存在差异，从而不一样类型骨折血栓风险性亦存在显著差异。长骨、颅骨骨折风险大。血流淤滞是骨折后血栓形成主要机制，长久制动是其主要原因（包含治疗过程中患肢长时间固定、脊柱、脊髓损伤后瘫痪等）。血凝试验和临床第81页骨折时各系统改变特点血管壁广泛损伤造成:凝血系统激活抗凝血酶Ⅲ合成降低和TM功效异常PAI-1合成增多前列环素（PGI2）t-PA合成降低其结果表现为血栓形成趋势增强以及形成后栓子不易被降解。因为动脉合成PGI2能力大于静脉、上肢血管大于下肢血管，所以当PGI2降低时，血栓形成发生率静脉大于动脉，下肢多于上肢。血凝试验和临床第82页

骨折引发血管壁与组织损伤造成组织因子（TF\FⅢ）大量快速进入血液，激活外源性凝血路径，同时血管壁内皮下胶原暴露，激活内源性凝血路径。同时血小板亦被激活，其粘附、聚集、释放功效增强。

试验室参数显示，D-二聚体、纤维蛋白原、vWF、FⅧ水平显著增高，且增高幅度与骨折程度、面积呈显著相关，抗凝血酶Ⅲ活性与水平降低，这些改变在骨折早期即已发生。血凝试验和临床第83页Hipfracture:AnincreasingproblemHipfracture(Europe)020040060080010001200203020402050MenWomenWHOReport.血凝试验和临床第84页

HipFractureSurgery:

ThehighestriskofVTERateofVTEwithoutprophylaxisElectivehipreplacementTotalkneereplacementHipfracture45–5740–8436–60%DVTrate%PErate(range)AnyPEFatalPE0.7–301.8–7.04.3–240.1–0.40.2–0.73.6–12.9TotalhipreplacementGeertsWH,etal.Chest;119:132S–175S.血凝试验和临床第85页肾病综合征与血栓形成高凝状态是肾病综合征（nephrosissyndrome，NS）时主要血液学改变，肾病综合征患者静脉血栓形成风险性很高（尤其是肾静脉血栓形成、深静脉血栓形成），部分重复发作患者预后很差。主要死因是由静脉血栓形成所致肺栓塞。血凝试验和临床第86页肾病综合征患者血浆中存在低蛋白血症和高脂血症是影响其高凝状态主要原因，肾病综合征时，血小板粘附、聚集、释放功效发生改变，试验室检测低蛋白血症所致血浆渗透压降低会造成血管内水分丢失，合并高脂血症原因，血液粘度增加几乎是必定。血凝试验和临床第87页肾病综合征患者血栓形成趋势增强另一个机制抗凝血成份在尿液中过多丢失。肾病综合征患者在尿液中大量排出蛋白质同时，也丢失了小分子量抗凝血成份，包含抗凝血酶Ⅲ、α1－抗胰蛋白酶、蛋白C、蛋白S，而凝血因子因分子量较大，而不易从尿中排出。血凝试验和临床第88页另外因为肝脏为补充大量丢失蛋白质，而代偿性合成蛋白质，使凝血因子合成亦同时增加。这么，凝血系统抑制原因减弱而凝血因子水平增加并被激活，使肾病综合征患者血栓形成趋势总是进行性发展。血凝试验和临床第89页D-二聚体试验对临床应用价值

APTT＋PT＋D-Dimer静脉血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC早期诊疗和治疗、预后评定各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）血凝试验和临床第90页DeepVeinThrombosisApproximately1per1,000peopleeachyear

areaffectedbyDVTIncidenceincreaseswithageHospitalizationfor5to7days50%ofpatientswithDVTareasymptomaticDeepVeinThrombosis血凝试验和临床第91页

怀疑DVT诊疗步骤

临床怀疑DVT（100）

评定主要临床可能性(PCP)（低，中，高）

测D-二聚体 低于临界（30）高于临界（70）

无DVT静脉加压超声

阴性（55）阳性（15）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

静脉造影 阴性（1）阳性（1）

无DVTDVT血凝试验和临床第92页DVT临床概率--------------------------------------------------------------------------------临床表现积分--------------------------------------------------------------------------------活动性癌症1偏瘫，石膏绷带固定1近期制动或外科手术1深静脉系疼痛1全腿肿胀1小腿周径与其它腿比>3cm1压痕性水肿1并行浅静脉1-------------------------------------------------------------------------------高概率,>=3;中概率，1-2；低概率,<=0血凝试验和临床第93页各种外科手术患者DVT发生率

（未预防）外科手术分类DVT发生率（%）妇科大手术患者15～40泌尿外科大手术15～40神经外科15～40普通外科20～40单纯下肢骨折20～45股骨骨折40～60大创伤40～80髋和膝部关节置换术40～84脊髓损伤60～80血凝试验和临床第94页

取得性原因创伤/骨折恶性肿瘤+化疗髋部骨折（50%-75%）肾病综合征脊髓损伤（50%-100%）血小板异常慢性呼吸系统疾病外科手术后血液粘稠度升高疝修补术（5%）各种原因制动/长久卧床腹部大手术（15%-30%）长途航空或乘车旅行冠状动脉搭桥术（3-9%）克隆氏病真性红细胞增多症脑卒中（30%-60%）巨球蛋白血症人工假肢充血性心力衰竭（12%）高龄、肥胖、吸烟急性心肌梗死（5%-35%）妊娠/产褥期（比同龄非妊娠>5倍）口服避孕药，每年1-2/万75%DVT发生于分娩前绝经后激素替换疗法（增加3倍）66%PE发生于分娩后血凝试验和临床第95页外科手术（尤其骨科：四肢、关节、脊柱）预防VTE监测手术前可查D-dimer一次，作为基础值，1.手术后2天后开始连续监测D-dimer2.一周后每七天1~2次，至1个月3一月后每个月一次，直到康复出院血凝试验和临床第96页DVT预防

早期活动弹力袜间断充气加压足底静脉泵机械方式

阿斯匹林低分子右旋糖苷华法林普通肝素低分子肝素药品方式血凝试验和临床第97页肺栓塞约70%～95%是因为深静脉血栓(deepvenousthrombi,DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主。外科手术于术后4～20天内引发PE风险相对高。D-dimer增高影像诊疗证实例外(纤溶系统缺点)蛋白C缺点患者，预后差血凝试验和临床第98页

可疑PE诊疗步骤

临床怀疑PE（100）

评定主要临床可能性(PCP)（低，中，高）

测D-二聚体 低于临界（30）高于临界（70）

无PE静脉加压超声

阴性（55）阳性（15）

PE