感染性休克医学知识专题讲座

邵柏.7

感染性休克诊治东台市人民医院ICU中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（）中国急诊感染性休克临床实践指南（）感染性休克医学知识专题讲座第1页2定义临床表现及诊断治疗及预后感染性休克医学知识专题讲座第2页

休克：是全身有效循环血量显著下降，引发组织器官灌注量急剧降低，造成组织细胞缺氧以及器官功效障碍临床病理生理过程。3感染性休克医学知识专题讲座第3页按照血流动力学分类休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克4感染性休克医学知识专题讲座第4页5

感染性休克（septicshock）属于分布性休克，是指严重感染造成低血压连续存在，经充分液体复苏难以纠正急性循环衰竭，可快速造成严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功效衰竭（ＭＯＤＳ），病死率高，早期正确诊疗和处理与临床结果亲密相关。

注：感染性休克患者病死率平均高达42.9％，早期识别并开启治疗可降低严重感染和感染性休克病死率。感染性休克医学知识专题讲座第5页6感染性休克医学知识专题讲座第6页7感染性休克医学知识专题讲座第7页感染性休克临床表现休克代偿期休克失代偿期休克难治期8感染性休克医学知识专题讲座第8页

休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，患者因为血流再分布，外周组织和器官灌注降低，引发肢端和面色苍白、发绀、尿量降低。同时因为神经内分泌系统激活，引发心率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，轻易漏诊。9感染性休克医学知识专题讲座第9页

休克失代偿期因为代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量深入降低或无尿，皮肤可出现花斑，试验室检验提醒酸中毒表现。10感染性休克医学知识专题讲座第10页

休克难治期突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：①循环衰竭表现为血压连续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；②凝血功效异常，出现DIC表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功效障碍和衰竭可出现各自临床表现，如肾功效不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律异常等。11感染性休克医学知识专题讲座第11页诊疗流程12感染性休克医学知识专题讲座第12页13怎样诊疗呢？感染性休克医学知识专题讲座第13页SIRS体温心率呼吸WBC14感染性休克医学知识专题讲座第14页感染性休克治疗

151、感染性休克的初始治疗2、抗感染性治疗3、器官和系统功能支持4、免疫调节及炎性控制治疗

5、营养支持

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感染性休克治疗首先应快速评定并稳定患者生命体征，尽早经验性使用抗菌药品，同时主动确定病原菌，并基于对患者病理生理学状态分析以及器官功效障碍评定，改进机体炎症状态和器官功效，预防感染性休克向MODS发展。治疗过程中应重视个体化原因，而不能固守于程序化标准治疗。16感染性休克医学知识专题讲座第16页Sepsis集束治疗分为复苏（6-hourbundle）和管理（24-hourbundle）两部分。6-hourbundle强调在6个小时内完成早期目标导向治疗(EGDT)。该步骤开启标准，包含感染造成全身性炎症反应、经过20mL/kg输注液治疗后，收缩压仍在90mmHg以下，或动脉血乳酸盐超出4mmol/L以上，或有器官衰竭现象。注：24-hourbundle在新指南中已不推荐。17感染性休克医学知识专题讲座第17页6-hourbundle内容包含：①测定血乳酸；②抗生素治疗前获取病原学标本；③急诊3小时内、ICU1小时内给予广谱抗生素治疗；④假如发生低血压或/和血乳酸>4mmol/L，马上给予液体复苏(20ml/kg)；⑤如低血压不能纠正,加用血管活性药品,维持MAP≥65mmHg，中心静脉压(CVP)≥8mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。

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早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1－2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始主动液体复苏,6h内到达上述目标,并经过监测和调整改疗维持血流动力学稳定。19感染性休克医学知识专题讲座第19页1、感染性休克初始治疗20感染性休克医学知识专题讲座第20页2、抗感染治疗21感染性休克医学知识专题讲座第21页3、器官和系统功效支持22感染性休克医学知识专题讲座第22页

4、免疫调整及炎性控制治疗

成人感染性休克患者，如充分液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定（详见初始复苏目标），不提议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在连续免疫抑制情况下提议静脉应用糖皮质激素。其它免疫调整药品在感染性休克治疗中可发挥主要作用。早期SIRS反应是指各种感染或非感染性原因作用于机体引发各种炎症介质过量释放和炎症细胞过分激活而产生一个病理生理状态。调控机体免疫反应，及时有效地阻断SIRS向CARS和MODS发展是危重病患者治疗成功关键步骤，推荐使用乌司他丁。23感染性休克医学知识专题讲座第23页5、营养支持

严重脓毒症/感染性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养。小剂量血管活性药品不是使用早期肠内营养禁忌症。（2C）

存在营养风险严重脓毒血症患者，早期营养支持应防止过分喂养，以20-25卡/kg为目标。接收3-5天仍不能到达50%目标量，提议添加补充性肠外营养。（2C）24感染性休克医学知识专题讲座第24页预后评定25感染性休克医学知识专题讲座第25页

当前对感染性休克病理生理学、诊断、治疗了解，以及参考现有循证医学证据，而感染性休克临床诊疗是不停发展，其临床治疗也是个体化，不停丰富临床经验