院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座

院前抢救效能评价与医疗质量控制盐城市抢救医疗中心冯平院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第1页

抢救医学包括范围广泛，它是一门多专业综合学科。尤其是院前抢救，不但要处理、研究各类急性病发病阶段和所以可能发生急性器官功效衰竭，各种急性创伤初步处理，以及现场抢救垂危重症病人生命。也要研究、设计相关抢救网络形成、调度指挥、通信联络、救生脱险、运输转运以及突发意外灾难或公共卫生事件救援、组织、协调等问题。所以说：当代救援医学不是传统单一医疗专业工作，它包含了许多社会性工作、协调性工作、组织性工作，所包括部门也是多方面。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第2页而院前抢救更是一项技术性很强系统工程，该系统建成后，它效能怎样，能否按预期设计指标和要求进行，这就需要进行评价，而其效能又是由组织结构、技术水平、设备管理等各要素决定。所以，评价内容及指标只能是各要素综合反应，这既需要客观评价内容和指标，也需要对反馈出现偏差给予修正并加强质量控制。不过，从院前抢救整体角度进行质量控制是一项很大系统工程，包含：

院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第3页院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第4页以上各项还要分出许多子控制系统，比如：车辆运输质量就包含车辆状态质量控制，油料、维修质量控制、安全运输质量控制子系统等。在此，本文简明阐述院前抢救服务系统效能评价内容、指标和院前抢救医疗质量控制。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第5页一、院前抢救服务系统效能评价(一)、评价内容1、能否用最短反应时间和最快速度把病人送往适当医院；2、能否给病人提供最大程度院前抢救医疗服务；3、能否满足本区域内抢救需求；4、灾害事件发生时应急能力；5、社会效益和经济效益。(二)、主要评价指标由上述评价内容可对应制订出主要评价指标；1、时间。这是服务系统评价首要指标。院前抢救时间由反应时间、现场抢救时间和病人至医院抢救途中时间组成（图1）。图1

院前抢救时间示意图院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第6页途中时间出车呼救院前抢救现场抢救反应时间调度医院t1t2t3t4t5t6t7分站抢救时间(1)反应时间，影响反应时间主要原因：通讯、救护车性能、交通情况、抢救半径以及调度员和随车人员组合和管理。量化指标为：调度员接收呼救信息至抢救车出车时间在2分钟之内。抢救半径市区为3～5公里，抢救车出车至现场平均时间为8分钟；近郊区为10～15公里，平均时间为15～20分钟。(2)现场时间：随车医务人员在现场对伤病者实施治疗或抢救时间。时间长短应视抢救能力和伤病者实际需要确定。(3)途中时间：抢救车从现场至医院时间。影响途中时间主要原因：医院数量、是否有EMSS接收医院、道路交通情况和现场平均距离。从系统角度看，有否接收医院和能否按就近(就急、专科)送医院标准送院，是效能评价主要指标之一。普通情况下，途中平均时间应大致与反应时间一致，即市区在10分钟之内；近郊在20分钟之内。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第7页2、抢救医疗效果。院前抢救医疗效果，宏观上与组织形式相关，无分站抢救中心（站），因为抢救半径大、反应时间长，不可能取得好医疗效果。微观上与抢救技术装备、随车医务人员技术素质、抢救管理水平相关。以下量化指标能从总体上反应系统医疗效果。(1)途中死亡率低于5‰；(2)救治显效或有效率高于95%；(3)救治无效或恶化率低于5%；(4)救治无等级医疗事故。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第8页3、抢救需求。这是表达区域内社会供需平衡和衡量院前抢救系统效能主要标准之一。影响原因有：发病率、急诊病员数量、公共交通情况、平均经济水平和抢救中心（站）在社会公众中形象等。主要指标有：(1)回车率：指病人呼救要求未被满足而拒绝出车次数与同一单位时间内出车次数之比（5分钟以内未能出车也作回车计）。回车率普通应低于1%。回车次数出车次数(2)抢救出车率：指区域内院前抢救出车次数与同一单位时间内呼救总人次之比。抢救出车率普通不低于99%。计算式：抢救出车率=×100%

回车率=

×100%计算式：呼救总人次抢救出车次数院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第9页4、灾害应急能力。当代社会已将区域内灾害应急能力视为评价效能最主要指标之一。灾害应急能力强弱与信息取得、传输时间长短相关，也与院前抢救系统能否及时组织人员，车辆投入现场抢救相关。另外，在现场指挥、协调、分流等能力,也是应急能力主要标志。主要指标为：(1)第一辆赴现场抢救车在10分钟之内赶赴现场，其后有足够多抢救车在20分钟之内赶赴现场。同时能出动抢救车不低于总抢救车拥有量30%。(2)抢救指挥车应在15分钟内抵达灾害现场，并担负起指挥、协调职能。(3)2分钟之内将信息传输给卫生行政部门，5分钟之内将信息传输给就近医院或相关医疗单位。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第10页5．社会效益和经济效益。以较小投入取得最大社会效益和经济效益是区域卫生规划目标之一，也是评价院前抢救服务系统效能主要标准。评价指标以下：(1)人均抢救病人数：指整年总抢救人数（次）与抢救中心（站）职员人数之比。计算式：人均抢救病人数（次）=年抢救人数(次)/职员人数（2）车均抢救病人数：指整年总抢救人数（次）与抢救中心（站）抢救车总数之比。计算式：车均抢救病人数（次）=年抢救人数(次)/抢救车总辆次（3）抢救车运输成本：这是一项主要工作。它是确定每公里收费额依据，可用以下公式计算：收费额（元/公里）=（抢救车年经常费用支出+抢救车年计划折旧额+抢救车年修理费）/年收费公里经常费支出主要是救护车油费、人头费、管理费等。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第11页二、院前抢救医疗质量控制下面我们将就院前抢救医疗质量控制进行讨论。首先我们要知道院前抢救是由许多步骤组成(见图2)这是第一点；图2：

信息获取通知出车随车人员集合出救病家(现场)呼救

信息反馈病人交接医院抢救科途中监护现场抢救第二点院前抢救系统指挥控制，实质是对各步骤指挥和控制，第三点每个步骤质量都会直接影响院前抢救质量，所以，我们抓质控要抓重点、抓关键。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第12页

下面我们将就讨论院前抢救两个关键问题：

1）“急”是一个时间概念，即用最短时间抵达病人身边，争取抢救时间。这需要多系统多部门协同。如：网络、通信、车辆等等。如其中一个步骤发生阻塞，即可造成时间延长。

院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第13页所以，我们必须时刻切记一个“急”字，紧紧围绕一个“救”字，不停完善和抓好院前抢救医疗质量控制这一主要步骤。

2）“救”是一个医疗概念，即医疗技术在现场应用。院前抢救医疗质量控制目标就是最大程度发挥医疗技术在现场作用，挽救垂危病人生命，降低病员痛苦。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第14页

（一）医疗质量控制目标：

(1)提升院前救治成功率

(2)降低院前病死率

(3)降低或杜绝医疗差错及医疗事故

院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第15页院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第16页（三）院前抢救医疗质控体系（详细内容和要求）：

(1)医疗人员技术素质提升

a:建立每日早交班制度：（对危重、疑难病例及死亡病例进行讨论交流）

b:建立学分制考评制度：（经过学分制管理促进医务人员专业技术学习）

c:专业技术培训制度（定时进行最新医学进展及新技术、新仪器培训学习以及应对突发灾难事故、公共卫生事件组织、协调、现场救援学习）

d:进修学习制度：（每年院外医务人员应有百分比外院进修）

e:论文撰写发表奖励制度

f:考评制度：（建立专业技术档案，纪录考评成绩）院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第17页

(2)建立健全病历书写制度：

a:设计科学合理院外病历盐城市抢救医疗中心院前抢救病历接诊时间年月日时分姓名

性别

年龄

职业

民族

国籍

住址或单位

抢救地点

联络电话

主诉：

现病史：

体检：TP次/分R次/分BP/mmHg1)神志(清醒、含糊、昏迷：浅、中、深)2)面容：(正常、急性、慢性、危重、濒死)3)皮肤粘膜(正常、紫绀、黄疸、苍白)4)头颅：(伤口：有、无，血肿：有、无)5)瞳孔(右mm左mm，对光反射：灵敏、迟钝、消失)6)四肢情况专科情况：

初步诊疗：

病情判断：轻、中、重、病危、濒死抢救办法：

病危通知：患者病情危重，在现场救治、搬运及转送医院中存在风险，甚至死亡，特此通知家眷。通知时间：年月日时分患者(家眷签字)：以下内容由患者选择：1、现场救治；2、家庭治疗3、送一院、二院、三院、四院、中医院、妇保院、其它医院；4、拒绝治疗；5、拒绝入院治疗患者(亲属)签字：抵达医院时间：年月日时分接诊病情统计：TP次/分R次/分

BP/mmHg接诊医师签字：抢救转归：显效、有效、无改变、恶化、死亡(现场、途中)。

医师：护士：驾驶员：院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第18页

b:制订病历管理制度，并制订对应奖罚制度。

院前抢救病历当日归档制度1、院前抢救病历由当班医生负责书写，书写病历必须严格按照《江苏省病历书写规范》要求进行；2、院前抢救全部病历包含转运病人病历，必须及时、真实填写；全部项目都应填写齐全；3、全部院前抢救病历必须在当班下班后及时交到通讯调度科；迟交者由科室考评时给予缺点扣分；和评先、奖金等挂钩；4、次日上班后由抢救科领导负责统一保管，抢救科要认真查对前一日病历质量和数量，发觉问题及时和当班医生联络，及时整改到位；5、院前抢救病历是主要法律文书，不得涂改、不准私自外借。更不准人为损毁。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第19页抢救科病历管理制度1、目标：规范院外救治病历管理。2、适应范围：抢救科医师。3、职责：质量管理。4、工作流程：4.1医生应严格按照(抢救病历书写规则)书写院外救治病历。4.2病历完成后应在要求时间内上交。4.3各分站或县属各站医疗组长天天审查当日救治病历，并在审阅处签字。4.4各分站按要求时间将本站病历上交中心。(每七天1、3、5)并认真填写院前抢救派车记录表、院前疾病分类统计表和抢救日报表，随天天病历一同上缴。4.5抢救中心质检组指定专员审阅抢救科各分站上交病历。4.6经质检组审阅不合格病历责令限期修改或重写，抢救中心依据(抢救病历问题处罚规则)对出现不合格病历给予对应处罚。4.7各分站必须按抢救中心要求时间上缴病历(3日内)。对未按要求时间上缴病历、上缴病历与派车记录表数目不符和缺乏记录表、统计表、日报表分站给予对应处罚4.8经医务科审查出不合格病历、处方、死亡证实中心抢救科，以及各分站，抢救中心要给予处罚。附：抢救处方书写按照上级卫生部门规范要求执行。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第20页院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第21页院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第22页(3)建立医疗质控标准和相关制度:a：制订医疗质控标准①明确工作职责：质量控制中心职责，抢救医师职责，抢救护士职责，抢救通信调度员职责，驾驶员职责。②制订行为规范：一、树立“以病人为本”服务理念，全心全意为伤病者服务，在抢救工作中充分表达人道主义精神。二、勤奋学习，刻苦钻研，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，提升为病人服务本事，竭尽所能对症救治，减轻或解除病人痛苦，预防继发损伤，快速安全送达医院。三、关爱病人生命，尊重病人人格，保护病人隐私，碰到危重病人，全力赴救，不以任何理由延误抢救时机。四、工作认真负责，服务热情周到，主动关心和体贴病人，加强与家眷联络沟通，做到有问必答、有求必应，慎言守密，正确处理好医患关系。五、态度和善，语言亲切，礼貌用语，坚持使用普通话，在抢救服务和无线通话等场所不讲忌语。六、衣着整齐，佩带胸卡，仪表端庄，举止文明，不在现场及救护车箱内吸烟。七、廉洁行医，规范服务，坚持按照分流标准转运分流病人。不谋私利，主动推行通知义务，提倡诚信服务。八、工作人员之间互尊互助，团结协作，与医院保持及时沟通和良好合作关系，做好院前院内衔接工作，确保病人得到最便捷、优质服务。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第23页③制订工作规范：包含各类抢救人员，上班前准备，接收任务，行车途中，抵达现场，现场抢救，病人上车，送院途中，抵达医院，离开医院，回到站点，下班前准备工作等④制订相关标准：危重病人判断标准；重大突发公共事件应急检伤分类标准；请示汇报制度；应急处置流程图院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第24页危重病人判断依据危重病人判断要从症状和病因两个方面来判断，必须两方面各有一项或一项以上：一、有其中之一症状：P<50次／分或P>120次／分R<12次／分或R>24次／分BP<12Kpa(90mmHg)或BP>24Kpa(180mmHg)T>39.0意识含糊、丧失或烦躁、瞻妄皮肤苍白、青紫出血量>500ml呼吸困难抽搐剧痛二、有其中之一病因：院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第25页盐城市突发公共事件院前医疗

应急处置组织体系及流程图院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第26页盐城市重大突发性突发公共事件院前应急医疗救援检伤分类标准在事件现场对伤病员进行最快速有效检伤分诊，按下例图表次序分成重、中、轻、死亡四组，分别情挂上红、黄、蓝、黑4不一样底色伤员卡再转运，红色为最优先，黄色其次，兰色能够多人同车转运，黑色不运输。

院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第27页⑤建立抢救医师现场救治工作程序抢救医师现场救治工作程序1、抢救医师在执行救治任务前必须认真检验抢救车应配置物品，确保医疗器械完好，诊箱及所备药品齐全。2、接到派车指令应在要求时间内出车(白班2分钟夜班3分钟)。3、上车后及时操作GPS系统，保持与调度通讯联络。4、抵达病人家中应态度和善，仔细问询病史，认真进行体格检验，并做必要辅助检验(心电图，血糖，肌钙蛋白)。凡拟静脉给药，必须测试血糖。有心血管系统症状者必须做心电图。5、依据病史及体格检验做出疾病诊疗。依据诊疗进行对应治疗，院外抢救必须恪守治疗基本标准(依据为教科书，内科学，外科学，药品学。做到病史—体检—诊疗—诊疗—治疗四个相符合。6、抵达现场后必须及时口头通知家眷，让其了解病情严重性及可能发生后果，并签字表示知情。7、患者病情危重，但家人拒绝救治者，应在病历中签字。8、对于不配合检验、治疗，并拒约签字者抢救医生应在病历中注明。9、抢救医生在救治过程中应依据病情认真选择药品，严格恪守用药标准，严格按照药品说明书注明给药方法使用药品，注意配伍禁忌，不得随意使用新药，特药及抢救箱中未配置药品。抢救护士在执行医嘱时要严格查对照，治疗中亲密观察病情改变，随时调整改疗药品，并按时间次序认真统计救治经过。10、救治工作结束后指导病人家眷按正确方式抬送病人，搬动病人.

院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第28页盐城市抢救医疗中心院前抢救现场抢救工作流程1、集中精力，全力做好院前抢救工作，在接到调度指令后，抢救小组要马上（在二分钟内）赶赴现场抢救病人。2、抢救小组长由医生担任，驾驶员要在确保车辆安全前提下，尽快赶赴现场。3、医生要认真、快速检验好病人，及时、准确判断病情、伤情，马上投入抢救；护士要在医生指导下，及时开通静脉通道、吸氧、接好监护仪。4、如是群体性损伤抵达现场第一组人员要及时向中心调度指挥中心汇报，同时马上开展检伤和抢救工作。5、严格按照市卫生局年53号文件要求，转运分流院前抢救病人；如病人和亲属果断要求到某医院时，在病情允许情况下，尊重病人和亲属意愿，但必须由当事人署名。6、抵达医院后及时向接收医生交待病情和用药情况，请接收医生署名并及时书写好院前抢救病历。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第29页⑥质量控制检验评分院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第30页院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第31页b:制订预防医疗差错检验制度。常见医疗差错1、目标：杜绝医疗事故。2、适应范围：抢救科医师。3、职责：医疗质量管理。4、工作流程：4.1未给病人做体格检验；4.2漏查，漏记与疾病相关主要阳性体征：4.3CPR抢救不规范，抢救时间小于30分钟同时无家眷签字；4.4开错医嘱如：药名，剂量，时间，用药路径等；4.5明确误诊，主要漏项；4.6应用新药，特药，血管活性药时，未注意观察，统计病情，未及时处理药品反应及病情改变；4.7对诊疗不明腹痛患者应用止疼药品；4.8严重外伤患者因未及时处理伤口及伤肢，而致病情加重；4.9错误使用止血带而致软组织肿胀，血管损伤；4.10对昏迷病人，不注意保持气道畅而致窒息；4.11气管插管误入食管未及时发觉者；4.12对危重病人未经现场处理，直接转送；4.13不及时书写救治病历，伪造病历；4.14私自将病人转送到无治疗条件医院，而使病情加重。(或未按照转送院标准执行)院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第32页

c:制订院外救治常规（包含诊疗、治疗、用药）

见江苏省抢救中心（站）管理规范、教科书、药典、盐城市院前抢救质量控制手册d:建立抢救医疗仪器设备使用管理制度抢救医疗仪器设备管理要求1、目标：为了加强抢救医疗仪器设备管理，确保抢救工作顺利进行，特制本要求。2、适用范围：抢救中心所管辖各分站使用各类抢救医疗仪器设备。3、责任人：中心抢救科长、代理设备管理员4、管理要求：4.1抢救医疗仪器设备必须指定专员管理，建立仪器设备登记本。4.2定时检验仪器设备使用及保养情况，每班检验仪器性能，下班清洁清毒仪器表面：要求各车人员用后及进充电，保持仪器设备清洁、完好。4.3仪器设备发生故障要及时送设备科维修，并做好登记。4.4强栓、计量仪器要按时送检。4.5医疗仪器设备管理已纳入抢救部量化考评内容之一，每个月将对此进行严格考评评分。

院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第33页院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第34页e:建立医疗垃圾管理制度

抢救中心医疗垃圾管理要求1、目标：预防医疗垃圾和弃物污染环境、危害人体健康。2、适用范围：适合用于抢救中心所管辖各分站，中心抢救科3、责任人：中心医务科负责检验及监督。4、管理要求：4.1医疗垃圾是指在医疗过程中所产生有毒、有害废弃物，包含使用后各种棉球、棉签、纱布、绷带，被体液、血液污染物品，使用过手套、帽子、口罩、吸痰管、注射器、输液器、针头、头皮和各种药液内包装等。4.2医疗垃圾包装容器：针头、刀片等锐利物品放入利器盒内，其它放入黄色垃圾袋内。4.3被血液污染物品：应用1：1000含氯消毒剂浸泡30分钟后放入医疗垃圾或洗衣房处理。各种引流液、痰液必须用mg/L含氯消毒剂混合后方可到入污水池。4.4中心、抢救科、各分站应指实际上专员负责医疗废弃物分类与管理，废弃物应送往本中心所属内诊部或分站所在医院回收处理，并签字。禁止与生活垃圾混放。4.5医疗垃圾管理已纳入抢救科量化考评内容之一，每个月将对此进行严格考评评分，并与各站奖金挂钩。院前急救效能评价与医疗质量控制专家讲座第35页

f:建立药品发放使用管理制度

抢救科关于药品使用、发放、管理要求1、目标：对抢救所用药品补充进行控制，规范药品使用，确保抢救医疗服务质量，满足患者要求。2、适应范围：中心全部医生及中心药房司药及管理员。3、责任人：中心医务科长、抢救科长、门诊部主任及护士长负责检验及监督。4、详细要求：4.1医生个人诊箱要求专员专用，不许相互借用。4.2每个医生诊箱必须按照抢救科药品单来配制药品。4.3每个医生诊箱中药品要做到一个月自行检验一次。发觉药品变质、过期等要及时进行处理。4.4医生诊箱中领取珍贵药品，要注意保留。每种珍贵药品，领取不得超出两支，毒麻药品普通一支，超出标准需报批。4.5两个月以上不使用诊箱，要将诊箱内药品交给中心药库，由