抗高血压药专业知识专家讲座

是一类能使高血压病人血压降低药品1抗高血压药专业知识专家讲座第1页Bloodpressure

BP=COxTPR

CO:cardiacoutput

TPR:totalperipheralresistance

TreatmentofhypertensionseekstolowerCOand/orTPR.2抗高血压药专业知识专家讲座第2页Hypertensionisacommondiseaseofgreatimportance.Itaffectsabout15%-20%ofthetotalpopulationofChineseadults.Thecontrolofbloodpressureiscomplexandinvolvesvascular,cardiac,andrenalphysiology.3抗高血压药专业知识专家讲座第3页Theaimsofantihypertensivetherapyaretorelieveorforestallsymptoms,topreventcomplications,andtoprolonglife.Furthermore,therapyshouldbeindividualizedratherthanblindlyfollowingasequentiallistofdrugs.4抗高血压药专业知识专家讲座第4页Allantihypertensivedrugshaveadverseeffectsthatareparticularlyimportantintreatmentofhypertensionsincemosthypertensivepatientsarefreeofsymptomsformostofthetime.Therefore,anyadversedrugeffect,nomatterhowtrivial,willmakethepatientfeelworse5抗高血压药专业知识专家讲座第5页Fiveclassesofantihypertensivedrugsarecurrentlyused 1.diureticsdecreasebloodvolume 2.Sympatheticnervoussystemdepressantsreducesympatheticoutflowresultinginadecreaseinheartrate,cardiacoutputandreninrelease.6抗高血压药专业知识专家讲座第6页3.Drugsthatinterferewiththerenin-angiotensinsystemblockthesynthesisofangiotensinleadingtoadecreaseinlevelsofthecirculatingvasoconstrictor. 4.Calciumchannelblockerinhibittheentranceofcalciumintocells,causingadecreaseinafterload. 5.vasodilatorsdilatebloodvesselsandreducecardiacpreload.7抗高血压药专业知识专家讲座第7页血压：是血液对血管壁侧压高血压：成人在休息平静状态下，动脉收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg为高血压8抗高血压药专业知识专家讲座第8页高血压分类：1.原发性高血压（primaryoressentialhypertension

占90%~95%病因不明）。2.继发性高血压（secondaryhypertension）

，高血压为某病症状之一，如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾实质病变等9抗高血压药专业知识专家讲座第9页按血压水平分类10抗高血压药专业知识专家讲座第10页缓进型高血压病（chronichypertension）

约占原发性高血压95%，急进型高血压病（acceleratedhypertension）按病程分11抗高血压药专业知识专家讲座第11页（一）原发性高血压原因1．遗传原因：多基因疾病2．高钠摄入３．社会心理应激４．胰岛素抵抗５．其它12抗高血压药专业知识专家讲座第12页（二）继发性高血压原因13抗高血压药专业知识专家讲座第13页三、原发性高血压发病机制14抗高血压药专业知识专家讲座第14页（一）总外周阻力增高15抗高血压药专业知识专家讲座第15页血管重塑(vascularremodeling)血管壁对血流动力学、体液和局部内分泌原因改变而产生一个较长久适应性反应，并出现血管壁结构和功效出现对应改变现象非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)16抗高血压药专业知识专家讲座第16页17抗高血压药专业知识专家讲座第17页（二）心排出量增加18抗高血压药专业知识专家讲座第18页四、对机体影响(一)高血压性脑卒中(二)高血压性心脏病(三)肾功效衰竭(四)高血压与动脉粥样硬化19抗高血压药专业知识专家讲座第19页（一）培养健康生活方式（二）抗高血压药品治疗（三）保护靶器官五、防治标准20抗高血压药专业知识专家讲座第20页影响血压原因血压心血管交感神经大脑皮层心理原因肾素血管担心素醛固酮高血压是脑卒中和冠心病等危险原因。21抗高血压药专业知识专家讲座第21页流行病学研究已经证实，造成心血管病上升和年轻化趋势主要原因是经济发展生活改进所造成不健康生活方式。已经明确心血管病主要危险原因包含：年纪、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动以及精神压力。注意22抗高血压药专业知识专家讲座第22页血压高度与并发症发生相关性高血压主要并发症是引发心、脑、肾视网膜等主要靶器官损害，而使之成为危害人民健康最主要危害原因许多大规模临床试验显示，使高血压连续地维持于正常血压状态（140/85mmHg），可降低脑卒中、心力衰竭和肾功效衰竭发生率及病死率我国高血压患者主要并发症是脑卒中生命23抗高血压药专业知识专家讲座第23页

血压水平分类（WHO/ISH，1999）类别 SBP(mmHg)DBP（mmHg）理想血压

<120 <80正常血压 <130 <85正常高限 130-139 85-89Ⅰ级高血压（轻度）

140-159 90-99亚组：临界高血压 140-149 90-94Ⅱ级高血压（中度）

160-179 100-109Ⅲ级高血压（重度）

≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <

90亚组：临界高血压 140-149 <

9024抗高血压药专业知识专家讲座第24页健康生活方式合理饮食，戒烟限酒，适当运动，心理平衡，充分睡眠，不超负荷。怎样使心理平衡：尽心尽力，不贪不求，无疚无愧，自在自得。宠辱不惊，闲看庭前花开花落；去留无意，漫随天外云卷云舒25抗高血压药专业知识专家讲座第25页1.中枢交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴2.交感神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩3.NA能神经末梢阻止药：利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药

α受体阻断药

哌唑嗪、特拉唑嗪

β受体阻断药

普萘洛尔、美托洛尔

α和β受体阻断药

拉贝洛尔、卡维地洛抗高血压药品分类26抗高血压药专业知识专家讲座第26页5.血管担心素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利

血管担心素Ⅱ受体阻断剂：洛沙坦、缬沙坦6.钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平、尼卡地平7.血管平滑肌舒张药：硝普钠、肼苯达嗪、

8.利尿药：氢氯噻嗪9.钾通道开放药；米诺地尔、吡那地尔抗高血压药品分类27抗高血压药专业知识专家讲座第27页一线抗高血压药一、利尿药二、-受体阻断药三、血管担心素转化酶抑制药四、血管担心素Ⅱ受体阻断药五、钙拮抗药六、1-受体阻断药28抗高血压药专业知识专家讲座第28页一、利尿药

利尿剂惯用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广利尿作用强利尿剂，并不表明其降压作用更强，比如利尿酸利尿作用强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿结果29抗高血压药专业知识专家讲座第29页

优点：作用温和（2-4W起效）、持久；长久应用心率、心排出量不变；无钠水潴留，且能减轻其它降压药水钠潴留；不易产生耐受性；不引发体位性低血压；价廉；长久应用可降低心血管发病率和死亡率。

氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢克尿噻)30抗高血压药专业知识专家讲座第30页【机制】

1.早期降压作用机理是经过利尿排钠而造成血浆容量及心排血量降低2.长久服药后，血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，则其降压作用可能是经过降低血管壁水、钠含量,使Na+-Ca2+交增加，细胞内Ca2+↓，造成血管扩张，外周血管阻力↓→血压↓增加钠摄入可使其降压作用降低，反之使作用增强31抗高血压药专业知识专家讲座第31页【临床应用】主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心力衰竭者

通常小剂量（6.25～12.5mg/d）即可取得满意降压作用，为大多数老年患者初始剂量

尽可能不用大剂量，如降压不理想，加用其它抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长久单独应用，应与保钾剂适用与利尿剂联用有效药品：利尿剂＋β受体阻断剂或利尿剂＋ACEI或ATⅡRA32抗高血压药专业知识专家讲座第32页

【不良反应】

1.代谢性不良反应

电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症

糖耐量：急剧降低

血脂：血清胆固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低＜25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小

33抗高血压药专业知识专家讲座第33页

2.肝病和正在接收强心苷治疗患者慎用，以免发生低血钾，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低

3.糖尿病、痛风、肾功效低下患者禁用

4.严重肾功效衰竭者，噻嗪类无效

34抗高血压药专业知识专家讲座第34页吲达帕胺（寿比山,

indapamide）含有利尿和钙拮抗作用；同时促进PGI2合成抑制TXA2形成降压作用比氢氯噻嗪强10倍治疗轻、中度高血压，或伴有肾功效不全、糖尿病、高血脂者。严重肝、肾功效不全、急性脑血管病患者禁用。孕妇慎用。35抗高血压药专业知识专家讲座第35页二、肾上腺素受体阻断药（一）α受体阻断药哌唑嗪（prazosin）【药理作用】阻断α1受体，舒张小动脉和小静脉，降压作用中等偏强。

特点：1.降压时不引发心率加紧，对心排血量无显著影响。2.不影响肾血流量，对前列腺肥大者，能改进排尿困难。。36抗高血压药专业知识专家讲座第36页3.显著降低血中三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于减轻冠脉病变。4.对糖耐量无影响，可用于伴有糖尿病高血压患者哌唑嗪37抗高血压药专业知识专家讲座第37页【临床应用】1.高血压：适适用于轻、中度原发性高血压或肾性高血压，对伴有高血脂、前列腺肥大高血压患者更适用。与利尿药或β受体阻药适用可增强疗效。2.难治性心功效不全：对强心苷和利尿药效不佳者。哌唑嗪38抗高血压药专业知识专家讲座第38页【不良反应】1.首剂现象：部分患者首次服药后30-90min出现严重体位性低血压，表现为晕厥、心悸、意识丧失等。主要是因为阻断了交感神经，使静脉扩张，回心血量显著降低所致，首次减为0.5mg睡前服，可减轻或防止此反应2.其它反应：轻度头晕、嗜睡、头痛、乏力、鼻塞等。长久用药可产生耐受性。哌唑嗪39抗高血压药专业知识专家讲座第39页特拉唑嗪(Terazosin)

降压作用比哌唑嗪稍弱。药品在肝内代谢，胆道排泄约60%，肾功效障碍者无须作剂量调整。T1/2约为10-18小时，每日服用一次即可。临床用于各型高血压。因能抑制NA所致前列腺痉挛，改进前列腺肥大者排尿困难，对伴有前列腺肥大者高血压患者更适宜。不良反应比哌唑嗪低。40抗高血压药专业知识专家讲座第40页（二）、β受体阻断剂

β受体阻断药种类很多，最惯用者为普萘洛尔(Propranolol,心得安)。在高血压治疗中多项选择取心脏选择性和长期有效制剂，如美托洛尔(Metoprolol)、阿替洛尔(Atenolol)、纳多洛尔、比索洛尔等

41抗高血压药专业知识专家讲座第41页【机制】1．降低心输出量：经过阻断心肌细胞膜上β1受体，降低心肌收缩力，减慢心率，使心输出量降低而降压2．抑制肾素释放：经过阻断肾小球旁器细胞膜上β1受体，抑制肾素释放，妨碍肾素-血管担心素-醛固酮系统对血压调整而发挥其降压作用42抗高血压药专业知识专家讲座第42页3．阻断突触前膜β2受体：阻断突触前膜β2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素降低。4．中枢作用

阻断中枢β受体药，使交感神经功效降低43抗高血压药专业知识专家讲座第43页

【临床应用】

1.治疗轻中、度高血压，对心输出量及肾素活性偏高者疗效很好，伴有心绞痛、心肌梗死、心动过速、甲亢者更佳2.对重度高血压患者，应与利尿药、血管扩张药适用，提升疗效，降低不良反应

44抗高血压药专业知识专家讲座第44页【不良反应】

1.可引发严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺氏现象。哮喘、窦缓、重度房室传导阻滞、严重心功效不全者禁用

45抗高血压药专业知识专家讲座第45页2.长久、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL降低，TG升高3.须个体化用药，依据心率及血压改变而及时调整剂量。中止治疗时应逐步撤药，骤然停药可使病情恶化（反跳现象）46抗高血压药专业知识专家讲座第46页(三）αβ受体阻断药拉贝洛尔（labetalol）又称柳胺苄心定，β受体阻断作用为普萘洛尔1/4-1/3，对β1、β2受体无选择性。对α1受体也有阻断作用，对α2受体几无作用。降压作用中等偏强，用于治疗中、重度高血压，静注可治疗高血压危象，无严重不良反应，大剂量可致体位性低血压。47抗高血压药专业知识专家讲座第47页高血压危象在高血压病进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力显著上升，致使血压急剧上升而出现一系列临床症状，称为高血压危象。可见于缓进型高血压各期和急进型高血压，血压改变以收缩压突然升高为主。可出现猛烈头痛、头晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力含糊、腹痛、尿频、排尿困难等，有可伴有自主神经紊乱及心、脑、肾等器官病变。48抗高血压药专业知识专家讲座第48页

㈠含巯基ACEI：卡托普利(Captopril)

㈡不含巯基ACEI：依那普利(Enalapril)于体内水解为依那普利拉而发挥抑制血管担心素转化酶作用，比卡托普利强10倍,且更持久。另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等二、血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)49抗高血压药专业知识专家讲座第49页AngiotensinIACEAngiotensinII1.potentvasoconstrictor-increasesBP2.stimulatesAldosterone-Na+&H2OreabsorbtionACEInhibitors

.RAAS50抗高血压药专业知识专家讲座第50页【机制】

1.竞争性抑制血管担心素转化酶活性,使血管担心素Ⅰ生成血管担心素Ⅱ(缩血管)↓。2.因为ACE与激肽酶Ⅱ为同一酶，故它也能降低缓激肽（扩血管）降解。3.抑制交感神经递质释放AgⅡ↓→反射性去甲肾上腺素释放↓。4.因为血管担心素降低，循环中醛固酮也对应↓，因而有一定排钠保钾作用。51抗高血压药专业知识专家讲座第51页52抗高血压药专业知识专家讲座第52页5.长久用药能抑制局部组织（肾脏、血管壁及脑）内ACE，除妨碍AngⅠ转化为AngⅡ外，同时缓激肽降解↓，使血中缓激肽浓度↑，缓激肽引发血管内皮细胞释放NO、并使PGI2、PGE2合成↑，而使血管舒张53抗高血压药专业知识专家讲座第53页【临床应用】

1.高血压：可单独治疗肾性高血压和轻、中度高血压，尤其对高肾素型高血压疗效更佳；对重度高血压，需与利尿药或β受体阻断剂适用2.难治性心功效不全：对强心苷和利尿药效不佳者54抗高血压药专业知识专家讲座第54页

【不良反应】

每日总量小于37.5mg极少发生严重不良反应1.干咳，发生率为15一30％，其作用机制可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内积聚相关。2.亦见味觉异常或丧失，与缺锌相关，停药后即可恢复。偶有血管神经性水肿、皮疹、蛋白尿3.高血钾与醛固酮分泌降低相关

55抗高血压药专业知识专家讲座第55页依那普利(Enalapril)特点：1.强效，作用比卡托普利强20倍；2.长期有效一次用药作用可维持二十四小时以上；3.慢效，经肝代谢脱去乙基变为依那普利拉enalapril）方发挥作用。4.不良反应比卡托普利少，因分子结构中不含巯基（-SH）56抗高血压药专业知识专家讲座第56页氯沙坦(Losartan，洛沙坦)【机制】1.阻断血管平滑肌细胞膜上AⅡ受体，松驰血管平滑肌、扩张血管；阻断肾上腺皮质球壮带细胞膜上AⅡ受体，降低醛固酮分泌，增加远曲小管和集合管钠钾交换，使血容量降低。2.AⅡ受体拮抗药没有ACEI产生血管性水肿及咳嗽等副作用。血管担心素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗药57抗高血压药专业知识专家讲座第57页

血管担心素原肾素血管担心素Ⅰ（－）转换酶抑制剂

ACE卡托普利、依那普利血管担心素Ⅱ

洛沙坦++

（－）AT1受体AT2受体血压↑细胞增殖↑细胞分化、再生细胞外液容积↑抗细胞增生、凋亡血管扩张58抗高血压药专业知识专家讲座第58页59抗高血压药专业知识专家讲座第59页表AT1受体阻断药与ACE抑制药比较AT1受体阻断药ACE抑制药AT1受体直接扩管间接扩管ACE无影响直接抑制血浆肾素水平↑↑血浆AngⅡ水平↑↓缓激肽→↑干咳-+↑增加；→不改变；↓降低60抗高血压药专业知识专家讲座第60页

【临床应用】1.用于不能耐受ACEI患者2.心功效不全

【不良反应】

可产生ACEI抑制AⅡ所致副作用，如低血压、低血钾等。妊娠或哺乳期妇女禁用。61抗高血压药专业知识专家讲座第61页惯用于治疗高血压、心绞痛、心律失常等疾患。代表药为硝苯地平；尼群地平、尼卡地平、非洛地平(Felodipine，波依定）和氨氯地平(Amlodipine，络活喜)等，与硝苯地平相比起效慢，作用连续时间长四、钙通道阻滞剂62抗高血压药专业知识专家讲座第62页硝苯地平（nifedipine）又叫心痛定作用特点：1.降压作用快而强，舌下含化5min起效，口服20min起效。2.降压时不降低心、脑、肾等主要器官血流量。3.降压时伴有反射性心率加紧、肾素活性增加临床应用：用于治疗各型高血压，尤其适适用于伴有肾功效不全、心绞痛高血压患者。可单独应用，也可与利尿药、β受体阻断药、ACEI适用不良反应头痛、面色潮红、心悸。踝部水肿63抗高血压药专业知识专家讲座第63页可乐定（clonidine）药理作用1.降血压：伴有心率减慢、外周血管阻力降低。降压机制为（1.）激活了延髓头端腹外侧区咪唑啉受体，使外周交感神经张力降低。（2）.激动了突触前膜上α2受体及其相邻咪唑啉受体降低了NA释放2.镇静3.抑制胃肠运动和分泌临床应用

1.治疗中度高血压，尤其伴有胃、十二指肠溃疡者2.吗啡类成瘾者脱瘾治疗不良反应

1.口干、嗜睡、便秘。2.水钠潴留，肾小球滤过率降低所致。3.反跳现象血压骤生、心悸、出汗、焦虑、失眠等64抗高血压药专业知识专家讲座第64页硝普钠（sodiumnitroprusside）特点：1.口服不吸收，需静脉滴注给药。2.起效快。1-2min，3.作用强，控制滴速可把血压控制在任意水平。4.维持时间短，停药后5min血压回升到用药前水平。5.怕光，输液瓶需用黑纸包裹。6.主要用于高血压危象（首选）、难治充血性心力衰竭、外科手术控制性降压。65抗高血压药专业知识专家讲座第65页UnderstandingAorticDissection66抗高血压药专业知识专家讲座第66页抗高血压药品应用标准1.长久用药持之以恒：除一些轻度高血压经过非药品治疗能够得到控制，一些继发性高血压经过外科手术能够得到根治外，绝大多数高血压患者必须坚持不间断用药，才能将血压控制在正常水平，并降低并发症发生。抗高血压治疗目标血压是138/83mmHg67抗高血压药专业知识专家讲座第67页2.依据高血压程度选药：

轻度高血压可依据病情选取利尿药，β受体阻断药、钙拮抗药、和ACEI中任何一个：中度高血压选氢氯噻嗪+普萘洛尔、哌唑嗪、硝苯地平、卡托普利中任意一个；重度高血压在以上方案基础上加用米诺地尔等药，重度高血压常需三种药品联用，如利尿剂+β；受体阻断药+血管扩张药、利尿剂+钙拮抗药+可乐定、高效利尿剂+钙拮抗药+ACEI等；高血压脑病和高血压危象等危重患者可选取硝普钠、二氮嗪等静脉给药，以快速降低血压。68抗高血压药专业知识专家讲座第68页3.依据合并症选药：1.合并消化性溃疡者，宜用可乐定，禁用利血平；2.合并心衰者，宜用利尿药、硝苯地平、卡托普利等；3.合并心绞痛者，宜用硝苯地平、β受体阻断药，禁用肼屈嗪；4.合并肾功效不全者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴；5.合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺病者，宜用硝苯地平、利尿药等，禁用β受体阻断药和卡托普利；6.合并糖尿病者，宜用卡托普利、硝苯地平，不用β受体阻断药、氢氯噻嗪；7.合并精神抑郁者，禁用利血平或甲基多巴；8.合并高血脂者，宜用哌唑嗪、硝苯地平，禁用氢氯噻嗪、β受体阻断药69抗高血压药专业知识专家讲座第69页4.用药个体化：选药应依据患者年纪、性别、种族、合并症及对药品反应等原因，使治疗个体化，先从小剂量开始，逐步增加剂量，以到达“最正确疗效，最少不良反应”目标5.选择长期有效药：长期有效药患者依从性好，降压作用迟缓，连续时间长，可降低血压猛烈波动，保护心、脑肾等主要脏器功效。70抗高血压药专业知识专家讲座第70页71抗高血压药专业知识专家讲座第71页72抗高血压药专业知识专家讲座第72页

各类抗高血压药主要不良反应

类别Na+