类风湿性关节炎(RA)专业知识培训专家讲座

类风湿性关节炎（RA）山西医科大学晋中学院梁振华类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第1页类风湿性关节炎是一个累及周围关节为主多系统炎症性本身免疫性疾病。本病基本病理改变是慢性滑膜炎。类风湿性关节炎特点是，小关节尤其是手关节对称性关节炎。一、概述类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第2页滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节腔组成。关节囊外层由致密结缔组织组成，内层为滑膜。滑膜细胞---A型滑膜细胞滑膜---B型滑膜细胞滑膜下层软骨由少许软骨细胞和大量基质组成类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第3页二、病因一、感染因子感染因子一些成份与人体本身抗原经过分子模拟作用而造成本身免疫性产生。二、遗传倾向当前认为RA遗传基础与HLA-DR4相关。因为感染因子致病抗原与HLA-DR4一些亚型B链第三高变区氨基酸排列次序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导炎症反应。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第4页三、发病机制Tcell→Bcell→浆cell→免疫球蛋白、类风湿因子血管内皮cell→前列腺素→滑膜炎症IL-1A、B型滑膜cell→胶原酶→软骨破坏坏骨cell→骨吸收→骨质疏松→骨破坏肝脏→合成急性期蛋白→CRP增高类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第5页四、病理12RA基本病理改变是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜细胞层增生2.滑膜下层炎症细胞浸润3.微血管增生4.滑膜增厚形成绒毛状突起类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第6页类风湿结节二、类风湿结节类风湿结节镜下分为三层：1.中心坏死区—纤维素样坏死组织2.细胞层—上皮样细胞在中心坏死区外侧，呈环形状排列3.包膜—由结缔组织组成，包绕细胞层，形成结节。三、血管炎：累及中小动（静）脉类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第7页五、临床表现患病率为0.32~0.36%女性多发，女男之比为3：1高发年纪为30~50岁起病迟缓而隐袭前躯症状有低热、乏力、体重减轻类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第8页关节表现 一.关节表现（一）晨僵：病变关节在清晨时出现僵硬感1.见与95%RA患者2.晨僵连续时间较长，常大于60分钟3.晨僵连续时间与关节炎症程度正相关4.晨僵是本病活动期指标之一类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第9页关节痛与压痛（二）.关节痛与压痛受累关节及其周围组织炎症和关节错位引发疼痛。1.部位—常见部位为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节2.性质—钝痛，连续性。3.远端指间关节极少受累4.疼痛关节常伴有压痛类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第10页关节肿（三）关节肿由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚滑膜所致1.近端指间关节梭形肿胀2.尺骨茎突肿胀3.腕关节肿胀，能够是最早出现体征4.肿胀关节多呈对称性类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第11页关节畸形（四）关节畸形由关节半脱位及关节周围肌腱、韧带受损所致1.尺侧偏斜2.天鹅颈样畸形3.屈曲畸形（纽扣样畸形）4.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第12页特殊关节受累表现（五）特殊关节受累表现1.颞颌关节2.肩、髋关节（六）关节功效障碍关节肿痛及结构破坏均可造成关节功效障碍类风湿关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节对称性多关节炎。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第13页关节外表现二、关节外表现（一）类风湿结节1.最常见易受摩擦部分，如肘鹰嘴突附近2.直径大小不等.数毫米到数厘3.质地较硬.无压痛4.类风湿结节存在.提醒本病活动。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第14页类风湿血管炎（二）类风湿血管炎主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素从容，内膜增生而造成血管腔狭窄堵塞1.雷诺现象2.甲床下点状出血3.指端皮疹4.巩膜炎5.下肢溃病类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第15页肺受累（三）肺受累1.肺间质纤维化，最常见2.胸膜炎3.肺渐进性坏死性结节4.类风湿尘肺（Caplansyndrome），患有RA煤矿工人出现肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业工人。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第16页神经系统（四）神经系统腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧三个半手指麻木和疼痛。轻叩腕正中部位时，引发上述症状，称为Tinel（丁尼尔）征。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第17页血液系统（五）血液系统Felfy（费尔蒂）综合征：约1%RA患者，出现脾大（有时呈巨脾）和中性粒细胞降低时称Felfy综合征，可伴有血小板降低。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第18页（六）干燥综合征RA患者约30~40%出现干燥综合征，为继发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检验，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最终经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体等检验，诊疗为干燥综合征。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第19页其它脏器受累（七）其它脏器受累如心脏血管炎可引发冠心病，肾脏受累少见。若出现蛋白尿、管型尿及肾功损害时，首先要考虑抗风湿药品所致。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第20页试验室检验和其它检验一、血常规1.可有轻中度贫血2.活动期患者血小板可增高3.合并Felty综合征时白细胞尤其是中性粒细胞降低二、血沉常增快，是本病活动性指标之一三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标之一类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第21页四、类风湿因子（RF）1.命名抗人或动物免疫球蛋白IgG分子Fc片段特异抗原决定簇抗体2.生产部位.由外周血和滑膜液中B淋巴细胞产生3.生化学特点分子量100万，沉降系数为19S.4.检测方法—乳胶凝集试验5.正常值：IgM-RF≤1：16若≥1：32，为阳性类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第22页RF阳性临床意义1.70%RA患者2.其它风湿疾病如SLE.SS等3.一些感染.如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎4.肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多发性骨髓瘤等6.约5%正常人也可能出现低滴度RF。类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第23页免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体1.70%RA患者中可检测出免疫复合物2.活动期或急性期时血清补体升高3.在合并Felfy综合征或血管炎时补体可降低类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第24页关节滑液六、关节滑液RA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量显著增多，达~75000×109%.以中性细胞为主七、类风湿结节活检经典病理改变有助与RA诊疗类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第25页关节X线检验七.关节X线检验对RA诊疗，分期等都有主要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：Ⅰ期关节端骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面出现虫蚀样破坏性改变Ⅳ期晚期出现关节半脱位和强直类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第26页诊疗美国风湿病学院1987年诊疗标准（7项中符合4项）1.晨僵连续最少1小时，病程最少6周2.有3个或3个以上关节肿，最少6周3.腕，掌指，近指关节肿，最少6周4.对称性关节肿，最少6周5.有皮下结节6.手X线改变，最少有骨质疏松和关节间隙狭窄7.类风湿因子阳性类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第27页判别诊疗1.强直性脊柱炎2.牛皮癣性关节炎3.骨性关节炎4.系统性红斑狼疮5.风湿性关节炎类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第28页治疗治疗本病目标1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等2.控制疾病进展，预防或降低关节骨质破坏3.促进关节修复故强调早期诊疗，早期治疗普通治疗，如急性期卧床休息，降低病变关节活动等类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第29页药品治疗二、药品治疗（一）非甾体类抗炎药（NSAID）1.作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸不能转变为前列腺素，炎症介质降低2.给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg,日三次3.副作用①.胃肠道反应②.肾毒性③.血液系统损害类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第30页慢性作用抗风湿药二.慢作用抗风湿药与非甾体类抗炎药相比，这类药品起效时间较长，故名。这类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD）其中部分属于免疫抑制剂。惯用药以下：类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第31页1.甲氨喋呤⑴.作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰了核苷酸生成，阻断了DNA和RNA合成，尚能抑制IL-1和IL-6等细胞因子释放⑵.给药方法，7.5~15mg每七天一次顿服⑶.副作用①.肝脏损害②.胃肠道反应③.骨髓抑制用药期间每1~2周检测一次血常规和肝功类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第32页2.柳氮磺吡啶⑴.作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者含有非甾体类抗炎药作用。另外还可使循环中活化淋巴细胞降低，抑制了免疫反应。⑵.给药方法1.0g，日2次口服⑶.副作用：①.胃肠道反应②.肝脏损害.③.血细胞降低磺胺类药品过敏患者禁用类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第33页3.抗疟药⑴.作用机理：抑制抗原递呈细胞递呈功效并抑制IL-1释放⑵.给药方法羟氯喹，0.2g，1~2次/日口服⑶.副作用最严重副作用是视网膜损害故用药期间每六个月检验一次眼底类风湿性关节炎（RA）专业知识培训第34页4.金制剂⑴.作用机理抑制单核细胞分泌IL-1.⑵.给药方法金诺芬（瑞得）3mg日2次口服⑶.副作用①.胃肠道反应