肝病的诊断模板

肝病的诊断模板第1页/共36页肝病的诊断第2页/共36页HBV感染急性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化携带者隐匿性慢性乙型肝炎乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌肝衰竭第3页/共36页HBV感染的诊断血清HBsAg阳性血清HBVDAN阳性

(1IU相当于5～6拷贝)血清抗HBc-IgM阳性肝内HBcAg和/或HBsAg阳性、或HBVDNA阳性第4页/共36页急性乙型肝炎的诊断1近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。2肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。3HBsAg阳性。4有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。5抗-HBcIgM阳性1：1000以上。6肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。7恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性。疑似病例：1+3或2+3确诊：疑似+4或5或6或7第5页/共36页急性肝炎分类急性黄疸型肝炎：凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素>17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。急性无黄疸型肝炎第6页/共36页慢性HBV感染既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月。现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者。（HBsAg阳性持续时间不详，抗HBc-IgM阴性？）第7页/共36页慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。第8页/共36页慢性乙型肝炎的分度轻度:临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；重度:有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。

第9页/共36页慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST(IU/L)≤正常３倍正常３倍<ALT<正常10倍≥正常10倍胆红素(μmol/L)

≤正常2倍＞正常２倍～正常5倍＞正常５倍白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0电泳γ球蛋白(γEP)（%）≤21＞21～＜26≥26凝血酶原活动度（PTA)（%）＞7070～60＜60～＞40胆碱酯酶（CHE)(U/L)＞5400≤5400～＞4500≤4500第10页/共36页慢性肝炎重度除上述条件外白蛋白≤32g/L胆红素大于５倍正常值上限凝血酶原活动度<60%～>40%胆碱酯酶＜2500U/L

四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

第11页/共36页乙型肝炎肝硬化的诊断乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。代偿期肝硬化：

一般属Child—PughA级。

影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断。

但无食管胃底静脉曲张破裂出血，腹水或肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化：

一般属Chnd—PughB、C级。

患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病、腹水等严重并发症。第12页/共36页Child-Pugh分级法A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。

第13页/共36页Child-Pugh分级法肝性脑病分期:

一期（前驱期）

二期（昏迷前期）

三期（昏睡期）

四期（昏迷期）腹水分度：

①以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；

②移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。第14页/共36页乙型肝炎肝硬化的诊断活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降。肝质地变硬。脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。第15页/共36页携带者慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg，HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。第16页/共36页隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性。血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性。有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性但约20％隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

（HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg，抗-HBe、抗-HBc和抗HBc-IgM。）第17页/共36页乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌

1血清HBsAg阳性，或有慢性乙肝病史。2一种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）发现＞2cm

的动脉性多血管性结节病灶，同时AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌。3两种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）均发现＞2cm

的动脉性多血管性结节病灶。4肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌。符合下列任何一项可诊断：1+2、1+3、1+4。

第18页/共36页肝衰竭第19页/共36页肝衰竭急性肝衰竭:

急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)

并有以下表现者：

①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。

②短期内黄疸进行性加深。

③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。

④肝脏进行性缩小。第20页/共36页肝衰竭亚急性肝衰竭:

起病较急,15d～26周出现以下表现:

①极度乏力,有明显的消化道症状。

②黄疽迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。

③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。第21页/共36页肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。

诊断要点为:

①有腹水或其他门静脉高压表现。

②可有肝性脑病。

③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。

④有凝血功能障碍,PTA≤40%。第22页/共36页亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期1.早期

(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。

(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。

(3)有出血倾向,30%<凝血酶原活动度PTA≤40%。

(4)未出现肝性脑病或明显腹水。第23页/共36页亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期2.中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者。

(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。

(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%<PTA≤30%。第24页/共36页亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期3.晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者。

(1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。

(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。

(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。第25页/共36页病理学诊断第26页/共36页急性肝炎急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多棱核；库普弗细胞(Kupffer’scells)增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。第27页/共36页慢性乙型肝炎的病理学诊断慢性乙型肝炎的病理学特点是：明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞丰要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞。炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interfacehepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemealnecrosis)。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等。随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。第28页/共36页第29页/共36页慢性乙型肝炎的病理学诊断慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括病原学、肝组织炎症坏死的分级(Gl-4)及纤维化程度的分期(Sl-4)。慢性肝炎:轻度：G1-2,S0-2;中度G3,S1-3;重度G4,S2-4第30页/共36页汇管周围坏死评分肝小叶内变性和灶性坏死评分汇管区炎症评分肝纤维化评分无0无0无0无0轻度片状坏死1轻度（嗜酸小体、气球样变性和/或<1/3结节中散在的肝细胞坏死灶）1轻度（<1/3汇管区出现炎症细胞）1汇管区纤维性扩大1中度片状坏死（累及<50%汇管周围）3中度（累及1/3～2/3肝小叶或结节）3中度（1/3～2/3汇管区炎症细胞增加）3桥状纤维连接（汇管区－汇管区或汇管区－中央静脉连接）3明显片状坏死（累及>50%汇管周围）4明显（累及>2/3肝小叶或结节）4明显（>2/3汇管区炎症细胞密度增加）4肝硬化4中度片状坏死+桥状坏死5

明显片状坏死+桥状坏死6

多小叶坏死10

第31页/共36页肝衰竭（HBV感染）病理表现(1)急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。(2)亚急性肝衰竭:肝组织呈