积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考

积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第1页高血压是心血管系统常见疾病，是造成心脑血管损害和事件主要危险原因之一，其患病率逐年增加;当前我国高血压患病人数已达2亿。

积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第2页高血压治疗理念经历了三个阶段控制血压（即降压达标）控制血压、保护靶器官控制血压、降低心脑血管事件积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第3页经历了半个多世纪，高血压防治取得了巨大成就，高血压治疗观念亦发生了重大转变，但其根本理念控制血压即降压达标一直没变。

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很多临床流行病学和临床研究均已证实，治疗高血压降压达标是临床获益先决条件，也是其根本。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第5页高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第6页

目标血压普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（＞65岁）患者收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，全部患者血压还可深入降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引发关注在治疗高血压同时，干预患者检验出来全部危险原因，并适当处理病人同时存在各种临床情况积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第7页高血压初步诊疗后,均马上采取治疗性生活方式干预。3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者,马上开始并长久药品治疗。1～2级高血压伴头晕等不适症状,考虑小剂量药品治疗;如无症状,则仔细评定相关危险原因：高危——马上药品治疗;中危——随访血压≥140/90mmHg,开始药品治疗;

<140/90mmHg,继续监测血压;低危——随访血压≥140/90mmHg,开始药品治疗;

<140/90mmHg,继续监测血压。高血压药品治疗时机积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第8页ESH-ESC

“全部患者不但要依据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包含伴随危险原因、靶器官损伤和疾病”

“治疗策略(起始药品选择、BP阈值和治疗目标、是否采取联合治疗)均取决于起始危险水平”

需要依据患者伴随

危险原因、靶器官损伤、心血管疾病选择药品JournalofHypertension,25:1105–1187JournalofHypertension,27:2121–2158积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第9页ESC2009指南更新

“每类药品都有独特适应症和禁忌症，应依据这些情况合理地为病人选择药品”

“将药品分为第一，第二，第三和随即选择传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应该防止进行使用”需要依据患者伴随

危险原因、靶器官损伤、心血管疾病选择药品JournalofHypertension,25:1105–1187JournalofHypertension,27:2121–2158积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第10页怎样降压?

关于降压幅度和速度思索

积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第11页降压治疗是否越低越好?Framingham研究资料分析显示：收缩压与心血管病死亡呈正相关，而舒张压不然，舒张压过低者心血管病发作死亡数反而增加。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第12页HOT研究：

理想血压138/83mmHg

不论是收缩压或舒张压深入降低均不能使患者获益；只有糖尿病亚组另外。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第13页INVEST研究：

对22576例伴有冠心病高血压患者进行降压治疗发觉收缩压和舒张压与主要终点事件发生均呈“J形”曲线，血压拐点为112/72mmHg。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第14页ONTARGET研究：

在终点事件分析中，除卒中外，心肌梗死和心血管死亡都展现“J形”曲线，收缩压拐点为120mmHg，当舒张压低于60mmHg时，心血管事件显著增加。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第15页思索：

在高血压降压治疗过程中，当血压降低到某一切点值时心血管风险将不再降低，伴随血压深入下降，其风险将逐步增加。这种影响在高血压伴冠心病个体尤其突出。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第16页

很多高血压临床研究所得到结果并不一致，是因为不一样研究入组个体危险程度不一样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；因而其研究结论只适合用于与入组研究条件相同人群。不一样高血压群体有着不一样“理想”血压目标。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第17页不一样研究中“J拐点”差异，如INVEST与TNT研究中拐点分别出现在112/72mmHg与140.6/79.8mmHg，明确说明了不一样群体间存在较大差异。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第18页

所以，在高血压降压治疗过程中，目标血压值确实定应依据患者伴随危险原因、靶器官损伤程度、心血管疾病等情况，以患者能够耐受为前提，进行恰当降压治疗；同时防止出现主要脏器供血不足，血压并非是越低越好。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第19页到底应该多久使患者血压达标？

关于降压速度思索积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第20页动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：造成心率增加心率过快是心血管死亡独立危险原因和预测原因

姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第21页XavierJouven,etal.AmJCardiol(inpress)基线心率三分位数HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpmHR降低4bpmHR-4-+3bpmHR>3bpm5年心率改变三分位数风险比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P<0.0001微小心率改变，严重心脏损害积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第22页静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率Lancet.Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034BEAUTIFUL研究:增加5bpm心血管事件显著增加积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第23页SHIFT研究

欧洲心脏病学会年会（ESC）公布了SHIFT研究（收缩期心力衰竭If抑制剂伊伐布雷定治疗临床试验)结果，研究表明选择性If抑制剂伊伐布雷定可显著降低心衰风险。积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第24页降压过快危害二：引发冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量降低冠心病高血压积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第25页左室肥厚患者舒张压快速下降可造成冠脉血流显著降低左室肥厚无左室肥厚CruickshankJM,etal.EuropeanHeartJournal,1992Sep;13SupplD:39-43.冠脉血流(ml/分)冠脉灌注压(mmHg)60708090100110积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第26页“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐步降低血压至目标水平，这么对远期事件减低有益。”中国高血压防治指南ACC/AHA冠心病降压治疗提议“inpatientswithanelevatedDBPandocclusiveCADwithevidenceofmyocardialischemia,theBPshouldbelowered

slowly”指南、提议对降压速度描述积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第27页患者情况血压控制目标(mmHg)青、中年患者＜130/85老年患者＜140/90有糖尿病、慢性肾病(CKD)和心梗病史患者＜130/80脑血管病患者＜140/90

有靶器官损害、或有其它疾病如糖尿病、CKD、心脑血管疾病患者为高危患者，应更严格控制血压日本高血压指南推荐降压目标积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考第28页普通情况下，高血压患者均应和缓降压老年人血压调整能力减弱，快速降压可引发器官血流灌注降低，降压起始可采取半量，逐步加量，在几个月内将血压控制至目标值即可对于伴有心脑血管疾病高危高血压患者，降压亦强调和