妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座

1急性阑尾炎

是最常见妊娠急腹症。国外文件报道,妊娠期阑尾炎发生率为0.01%～2%;国内文件报道为0.1%～2.9%。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎比较,有以下特点:①妊娠期因为阑尾位置随子宫增大逐步被推向外上方,从而使症状不经典,仅50%～60%患者有经典转移性腹痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不显著;②妊娠晚期阑尾可达宫底部水平,所以,腹肌担心者较少,易造成诊疗困难;③妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,因为大网膜被增大子宫推移向上,一旦穿孔,炎症不易局限,造成弥漫性腹膜炎;④炎症若刺激子宫浆膜时,可引发子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可造成胎儿缺氧甚至死亡。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第1页急性阑尾炎处理应依据病情轻重而决定,起病迟缓且病情较轻可保守治疗,但在治疗过程中需亲密观察病情改变。病情重、起病急、疑有穿孔可能者,应采取手术治疗。急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流,手术后3～4d内给予抗生素及保胎治疗。在进行阑尾手术时,若无产科指征,普通不应行剖宫产术,除非妊娠已靠近预产期。术中阑尾暴露困难时,可慎重考虑先行剖宫产术,再行阑尾切除术。妊娠合并阑尾炎预后与诊疗及时是否,与妊娠期相关。妊娠晚期子宫增大,延误诊疗机率增大,病情危因增多,使母婴危险性增加。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第2页2妊娠合并胰腺炎

妊娠合并胰腺炎并非罕见,国外资料报道占全部胰腺炎患者1.3%～1.4%。常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,临床上以单纯型多见,少数为出血坏死型,母婴病死率较高。妊娠期众多原因可造成胰腺炎发生,子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,同时,因妊娠期内分泌影响,致胰液分泌增多,也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而造成胰腺炎。主要表现为:突发性上腹部连续性疼痛,阵发性加剧,多向左腰背部放射,伴恶心、呕吐、发烧,左上腹压痛显著,但无显著腹肌担心及反跳痛,血尿淀粉酶增高。

治疗标准同非妊娠期相同,轻型患者可保守治疗,如:禁食、胃肠减压、补充液体和热量,维持电解质平衡;重型患者需手术治疗,可行胆道和胰床引流、病灶去除或切除术。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第3页3妊娠合并胆囊炎

妊娠合并胆囊炎也是较常见一个急腹症,因为妊娠期雌激素大量分泌,使胆囊壁肌层肥厚,孕激素则使胆囊平滑肌松弛,胆囊收缩力下降,胆囊排空障碍,容积增大,进餐后最大排空率下降,使胆汁淤积,易发生胆囊炎。同时妊娠期子宫增大对胆囊压迫也易发生胆囊炎。胆囊炎主要临床表现为突发性右上腹痛,放射至肩背部,可伴恶心、呕吐,右上腹显著压痛,甚至可有肌担心和反跳痛,部分患者可触及肿大胆囊。治疗标准为:症状轻、无结石、胆囊功效完好可保守治疗,给予解痉镇痛和抗炎治疗;如伴有结石,或保守治疗后症状不能缓解,宜选择手术治疗。手术方案在妊娠早、中期,也可行腹腔镜手术切除胆囊,术中尽可能降低对子宫刺激。术中、术后加强对胎儿监护。文件报道,腹腔镜下行胆囊切除并不增加流产和早产率。术后应给予保胎治疗。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第4页4妊娠合并肠梗阻

妊娠合并肠梗阻病因有各种,有机械性、动力性、血运性等原因造成肠梗阻,极少数因为子宫增大,发生肠扭转,压迫血管引发肠系膜血管栓塞。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便,病情严重时可发生肠坏死穿孔,电解质紊乱和休克,如不及时发觉和治疗,对母婴危害较大。妊娠早期,如出现肠梗阻,症状较经典,较易判别。但在妊娠晚期,伴随子宫不停增大,可掩盖症状和体征,同时易与胎盘早剥和宫缩引发腹痛相混同,以致可能延误诊疗和治疗。单纯性肠梗阻能够保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱,如肠梗阻症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第5页5妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见急腹症之一。及时诊疗与处理,关系到孕妇和胎儿安危,其发生率为14%左右,以妊娠8～15周为多见,妊娠晚期较少见,多发生于卵巢畸胎瘤。因为妊娠早、中期子宫增大,使卵巢解剖位置超出盆腔,因而易发生肿瘤扭转。临床上主要表现为突发性下腹部剧痛,伴恶心、呕吐,疼痛,随体位改变而改变。妇科检验时,可发觉附件一侧有张力较大囊性肿块,伴显著压痛,可有腹肌担心,B超有利于诊疗,应注意与妊娠早、中期流产,妊娠晚期宫缩引发下腹痛进行判别。患者往往有卵巢囊肿病史。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转一旦确诊,应马上手术。手术方法为:依据病情可作卵巢囊肿切除术或单侧附件切除术。手术操作应轻柔,以免刺激子宫,引发流产或早产。妊娠早期术后应马上给予黄体酮治疗,以免体内激素水平波动,孕激素不足而引发流产。妊娠中期则术后给予宫缩抑制剂,以免子宫收缩引发流产。对妊娠足月患者合并有卵巢囊肿蒂扭转,则在行剖宫产同时,在扭转侧行附件切除术。为预防蒂扭转发生,对合并有卵巢肿瘤患者,应在妊娠12～16周行手术治疗,首先可降低妊娠早期手术失败所致激素不足而流产,另首先也可降低蒂扭转发生。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第6页6妊娠合并卵巢囊肿破裂

妊娠合并卵巢囊肿破裂较少见,但在临床上仍有发生,多见于妊娠合并畸胎瘤和卵巢上皮性肿瘤,其次为卵巢内膜样囊肿。足月妊娠时,因为增大子宫压迫,分娩时宫缩,胎头下降,头盆不称都有可能造成囊肿破裂,继而出现急腹症症状,同时增大子宫也影响了腹部和妇科检验,使术前诊疗较困难,囊内容物流入腹腔,刺激腹膜,使子宫出现不规律宫缩,引发胎儿窘迫。妊娠合并囊肿破裂症状,主要表现为下腹痛,腹痛程度视囊内容物而异,小囊肿或单纯性囊肿破裂,常感轻度腹痛;大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂,则腹痛猛烈,常伴恶心、呕吐,腹肌担心,B超有利于诊疗。妊娠合并卵巢肿瘤破裂处理,对于单纯性卵巢囊肿或内膜样囊肿破裂,腹部体征轻可给予保守治疗,抗生素预防感染,同时亲密注意症状和腹部体征改变;对较大囊肿破裂,临床症状和体征重,则马上剖腹探查,手术切除肿瘤,并注意肿瘤性质。妊娠早、中期手术后则保胎治疗,足月妊娠可同时行剖宫产术。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第7页7妊娠合并子宫肌瘤红色变性

子宫肌瘤合并妊娠发生率文件报道为0.5%～0.9%,其中红色变性为7%～8%。妊娠期体内雌激素水平增高和肌瘤水肿,子宫肌瘤随妊娠周数增加而生长较快,因而可发生各种肌瘤并发症,其中以红色变性最多见。产后因为子宫血供突然降低,肌瘤发生变性机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色变性。肌瘤红色变性临床表现为急性腹痛及类似腹膜刺激征表现,如变性肌瘤部位有显著压痛和反跳痛,其症状常较非妊娠期为重,并可同时伴有发烧。肌瘤合并红色变性处理主要采取保守治疗,而不应急诊手术,因为妊娠期肌瘤充血变软,边界不清,影响手术。同时,手术易致流产和早产。可给予补液维持水电解质平衡,应用对胎儿影响不大抗生素,适当应用镇静剂和镇痛剂,大多数患者经治疗后可取得缓解而继续妊娠至足月。分娩方法标准上经阴道分娩。如保守治疗失败,临床症状加重、高热不退、疼痛猛烈,则手术治疗。妊娠早期标准上行人工流产术终止妊娠,妊娠中期则可行肌瘤剜出术,手术宜轻柔,以免对胎儿产生刺激,至妊娠36周左右剖宫产结束分娩,足月妊娠者则放宽剖宫产指征。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第8页8妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转

妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩都有影响,对肌瘤诊疗处理也常有困难。妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大,肌瘤快速增大,除可发生红色变性引发急腹症外,浆膜下肌瘤可发生急、慢性扭转,以致肌瘤坏死、感染,也可表现为急腹症症状,扭转时间较长时可出现恶心、呕吐、发烧。患者往往有子宫肌瘤病史,B超有利于诊疗,妇科检验可在子宫表面扪及一球形质硬肿块,与子宫相连,根蒂部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转一经诊疗,需马上手术。手术方式为肌瘤切除术,如发生在妊娠早中期,术后则保胎治疗,如妊娠已足月,则可同时行剖宫产术,术后预防感染。妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第9页谢谢！妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第10页妊娠合并外科急腹症的处理原则专家讲座第11页妊