临床思维方法专题宣讲

诊疗学临床思维方法专题宣讲第1页

第八篇病历书写及临床诊疗思维方法第二章临床诊疗思维方法

长治医学院从属和平医院申虎威第一章病历书写第二章临床诊疗思维方法Thesecondchapterclinicaldiagnosisandreasoning临床思维方法专题宣讲第2页诊疗及其意义诊疗是医生把搜集到各种临床资料经过分析综合、推理判断，得出一个对患者所患疾病符合临床思维逻辑结论诊疗是医生最主要和最基本临床实践活动诊疗是医生认识疾病、认识疾病客观规律过程诊疗是医生专业水平和业务素质详细表现诊疗必须具备科学诊疗步骤和缜密诊疗思维诊疗必须熟练掌握诊疗学“三基”内容

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临床思维方法专题宣讲第3页临床诊疗思维两大要素临床实践:是临床资料获取过程科学思维:是对实践取得资料整理加工、分析综合过程

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临床思维方法专题宣讲第4页--就是医生对疾病认识和判断过程，包含三个步骤：临床资料获取综合分析提出诊疗确立或修正诊疗

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第一节诊疗疾病步骤临床思维方法专题宣讲第5页一、临床资料获取：调查研究，搜集资料伎俩：病史采集体格检验检验与特殊检验要求：真实性

系统性

完整性

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临床思维方法专题宣讲第6页二、综合分析提出诊疗：归纳分析，形成印象依据：病史

体格检验

检验、器械检验结果治疗经过结合：已学理论知识

已往临床经验综合分析归纳比较初步诊疗

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临床思维方法专题宣讲第7页3.确立或修正诊疗

深入检验（针对性）验证性治疗

客观观察病情改变确诊

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临床思维方法专题宣讲第8页

第二节临床思维方法□是医生在认识、判断和治疗疾病等临床实践中所采取一个逻辑推理方法□是将疾病普通规律应用到判断特定个体所患疾病思维过程

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临床思维方法专题宣讲第9页临床诊疗几个思维方法1．推理：取得诊疗信息—推理—形成诊疗2．求证：取得诊疗信息—得出临床印象—获取更多诊疗信息—证实诊疗3．对照：取得诊疗信息—对照诊疗标准—形成诊疗4．一证定论：取得特异性诊疗信息—必定或排除某个诊断5．经验再现：取得诊疗信息—经验再现—形成诊疗

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临床思维方法专题宣讲第10页

诊疗思维基本标准

常见病与多发病标准“一个病”标准器质性疾病标准可治性疾病标准实事求是标准

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临床思维方法专题宣讲第11页诊疗思维中应注意问题1.掌握诊疗思维基本标准2．防止临床思维误区3．正确了解现象/本质、主要/次要、局部/整体关系4．注意个体差异特殊性

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临床思维方法专题宣讲第12页临床误诊常见原因病史采集不完整、不准确观察、体检不细致过分依赖试验室检验缺乏正确临床思维方法医学知识、临床经验不足症状、体征不显著伪病

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临床思维方法专题宣讲第13页第三节诊疗内容、书写格式与要求诊疗是经过疾病表现来认识疾病内在属性客观反应，是医生制订治疗方案依据。一个完整疾病诊疗内容按次序为：1．病因诊疗致病原因和本质，是最主要、最理想临床诊疗，列于诊疗首位，如风湿性心脏瓣膜病2.病了解剖诊疗是对病变部位、范围、性质及组织结构改变作出判断，如二尖瓣狭窄3．病理生理诊疗是疾病引发机体功效改变诊疗，如心力衰竭。可对机体和脏器功效作出判断，也可作为疾病预后和病人劳动力判定指标

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临床思维方法专题宣讲第14页4．并发症诊疗在发病机制上与主病亲密相关疾病，是原发病发展或在原发病基础上造成机体脏器深入损害，列在原发病之后。如2型糖尿病、糖尿病周围神经病变5．伴发疾病诊疗指同时存在、与主要诊疗不相关疾病，排在诊疗最终，如食管癌伴发龋齿6.疾病分型与分期对疾病进行分型、分期，对治疗选择有指导作用

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临床思维方法专题宣讲第15页

诊疗内容、书写格式与要求

诊疗：1.风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功效Ⅲ级双肺感染2．肠蛔虫症

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临床思维方法专题宣讲第16页诊疗内容、书写格式与要求书写诊疗要符合《国际疾病分类》(ICD一10)规范要求疑难诊疗或综合征，可与专业病案人员联络使诊疗名称规范化WHO和我国原卫生部要求：当就诊者存在着一个以上疾病损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、医疗花费最多、住院时间最长作为病例首页主要诊疗死亡疾病应作为第一诊疗一时难以明确诊疗，惯用主要症状或体征作为暂时诊疗

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临床思维方法专题宣讲第17页。

小结

临床思维方法是医生在临床实践过程中采取一个逻辑推理方法，主要包含推理、求证、对照、一证定论、经验再现等临床思维两大要素：临床实践和科学思维诊疗疾病程序包含三个步骤