痰培养质量控制专家讲座

主要内容痰培养质量控制主要性痰培养分析前质量控制痰培养分析中质量控制痰培养分析后质量控制痰培养质量控制专家讲座第1页痰培养质量控制主要性

痰培养是中国特色，痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性都有临床指导价值。痰培养取标本时质量控制难度大，易受上呼吸道正常菌群污染，定植菌干扰，难以判断定植或是感染。引发下呼吸道感染病原菌种类繁多，而能够在常规培养基（血平板、麦康凯和巧克力平板）上生长仅为部分需氧或兼性厌氧菌。造成痰培养不足：即使送检率高，但合格率低。结果判读标准不好统一。规范标准操作留取痰标本主要性：分析前试验室质控，分析前原因造成误差为50％左右。痰培养质量控制专家讲座第2页痰培养分析前质量控制

细菌检验全方面质量管理是一个连续质量管理过程。室内质控工作应以检验前、检验中、检验后、质量全方面管理为框架，其中分析前质量管理最为主要。分析前期，它分为试验室内及试验室外两个步骤。即：分析前试验室外质量管理分析前试验室内质量管理痰培养质量控制专家讲座第3页痰培养分析前试验室外质量控制试验室外工作由临床医生、护士完成，从临床医生申请检验到临床护士采集送到试验室止。包含：检验项目标申请；检验标本采集、保留、运输和验收。该阶段是分析前质量管理关键，因为采集标本合格是否是确保检验质量基础。就标本正确采集和运输，试验室人员应该加强与临床医生、护士沟通，加强联络，相互配合，以确保标本质量。痰培养质量控制专家讲座第4页痰培养分析前试验室外质量控制怎样取得合格标本？

标本就是产生检验汇报“原材料”，原材料好坏直接决定了产品质量。

当医生或护士交给病人一个痰杯，说吐一口痰检验检验，病人很可能就会随便吐一口痰送至检验科，这么一个痰标本大大地影响检验结果，会造成检验结果不准确。那该怎样做呢？痰培养质量控制专家讲座第5页痰培养送检指征：咳嗽、咯血：咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，可伴有胸痛、气急、甚至呼吸困难，肺部可闻及湿罗音。发烧伴白细胞升高：包细胞总数和中性粒细胞百分比显著增高，甚至核左移;或CRP显著增高。胸部影像学检验提醒有感染可能：X线检验提醒肺部有炎症性浸润或胸腔积液等，严重者可造成感染性休克和呼吸衰竭。痰培养质量控制专家讲座第6页标本采集：标本采集应在临床工作人员指导（直视）下进行，并尽可能在抗菌药品使用之前采集。有以下几个方法：1.自然咳痰法1.1晨痰最正确。咳痰前指导病人用无菌生理盐水、温开水充分漱口，有假牙者应取下假牙。1.2指导病人深呼吸数次后，用力深咳，咳出深部痰直接吐入无菌、干燥广口带盖容器中，标本量≥1ML。不要在口腔中停留。2.诱导痰（痰量少，无痰或咳痰困难者）2.1用湿牙刷和无菌生理盐水，漱口腔黏膜、舌头和牙龈约5分钟，勿用牙膏;再用无菌生理盐水漱口；2.2用超声雾化器，是患者雾化吸入加温至45℃3％~5％Nacl水溶液约20-30ml，是痰液易于排出，用无菌杯搜集诱导痰标本。痰培养质量控制专家讲座第7页3.气管镜标本采集法

由临床医生按对应操作规程采集。气管镜标本包含支气管肺泡灌洗液标本（BAL）、支气管灌洗液、保护毛刷标本（PSB）、支气管穿刺活检标本。取这类标本次序应为：A.支气管灌洗液和支气管肺泡灌洗液标本（BAL）：B.毛刷标本和活检标本：操作中防止将血带入搜集液中；标本量应大于1ml；为预防污染，尽可能采取吸入麻醉剂为佳。4.小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或器官分泌物粘在拭子上送检，由临床医生采集。痰培养质量控制专家讲座第8页标本运输：用防漏无菌杯搜集标本，贴好标本信息（条码）。尽快送检，须在2小时内运输到微生物试验室。痰培养不能及时接种，储存条件为4℃环境，储存时间不应超出24小时。晨痰假如在两小时之内不能送检或接种应考虑送随机痰（痰液留取后不能及时送检，降低了苛养菌分离率）。标准：保持细菌活力，不然应拒收。痰培养质量控制专家讲座第9页标本验收及拒收标准：无标签者拒收。标本信息不全、不符者拒收。送检时间超出2小时拒收。送检容器不妥、溢漏、无盖者拒收。痰标本呈水样或唾液样，有显著实物残渣、灰尘纸屑者拒收。不提议24小时内屡次采集送检标本，除非痰液外观性状出现改变，不然需要与申请医师协商处理。痰培养质量控制专家讲座第10页痰培养分析前试验室内质量控制1.肉眼观察观察痰液颜色、粘度、有没有血丝和是否呈脓性，可推测肺炎类型：如见有颗粒，则应注意可能与放线菌属及奴卡菌属感染相关。2.标本预处理：2.1洗痰：于痰标本中加入适量（约10ml）无菌生理盐水，猛烈振荡5~10s后，将生理盐水弃去（重复两次），可洗去痰中正常菌群。留下沉淀于管底浓痰。2.2向洗涤过痰液中加入等量PH7.61％胰酶溶液，放置37℃培养90min，使痰液匀质化后备用。提议以细胞学筛选代替洗痰。3.痰涂片革兰染色镜下观察：用无菌拭子挑去处理过痰标本或挑去有代表性痰标本均匀涂抹于清洁玻片上，待干、固定、染色和镜检。痰培养质量控制专家讲座第11页痰培养分析前试验室内质量控制痰外观可能肺炎类型脓性经典肺炎粘液状非经典肺炎铁锈色肺炎链球菌绿色铜绿假单胞菌或流感嗜血杆菌粘稠果冻样肺炎克雷伯菌大量血空洞型肺结核、肺脓肿难闻气味厌氧菌性肺炎痰培养质量控制专家讲座第12页痰标本镜下分类（细胞数/低倍镜）分级上皮细胞（个）白细胞（个）判定A＜10＞25合格，可用于细菌培养B10-25＞25混合样本，若比值＜1:2.5为基本合格，可用于细菌培养C＞25＜10不合格，提议重送标本痰培养质量控制专家讲座第13页痰涂片镜下观察注意点：白细胞内吞噬细菌与感染相关度高。粘液丝缠绕或包裹细菌可能为目标菌。与白细胞伴行细菌可能为目标菌。合格样本中单一细菌可做为目标菌。混合样本要注意白细胞相关及视野层次感，多关注白细胞集中视野。细菌特殊结构形态。痰培养质量控制专家讲座第14页痰涂片镜检结果汇报解释：包含读革兰染色结果，注明细胞、细菌数量及评价结果。比如：指征解释鳞状上皮细胞≥10/低倍视野提醒标本被唾液污染，不再进行培养。鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，可见大量多形核白细胞提醒是一个好深部痰标本可见大量多形核白细胞提醒感染可见胞内细菌提醒感染大量多形核细胞，主要见革兰阳性球菌成对或成短链排列能够肺炎链球菌，电告临床医生痰培养质量控制专家讲座第15页痰培养分析中试验室内质量控制1.接种培养：接种必须在II级生物安全柜中进行。1.1尽快处理全部标本，尤其是急诊科、新入院病人和采取侵入性伎俩获取标本，要确保细菌活力。用无菌拭子挑取标本分别涂布于血琼脂平板、巧克力琼脂平板及麦康凯平板第一区，然后用接种环划第二、第三区；BA、Choc、Meck置CO2、35℃潮湿环境培养。1.2培养48小时，最好至72小时。1.3对于侵入性方法采集肺标本，培养延长至4天。痰培养质量控制专家讲座第16页痰培养分析中试验室内质量控制2.培养检验-读平板2.1观察培养24h后平板；结合痰涂片镜检结果，仔细观察平板可疑菌落生长情况：依靠溶血特征，菌落形态、菌落颜色、菌体形态等特点区分：G+co、G+b、G-co、或G-b；2.2继续培养平板24-48h，为检出霉菌、慢生长菌、苟养革兰阴性杆菌如博德特菌属等。2.3继续观察培养48h平板，可能会发觉培养24h未发觉细菌形态。2.4用革兰染色结果解释培养结果。痰培养质量控制专家讲座第17页痰培养分析中试验室内质量控制3.细菌判定：在痰标本革兰染色镜检结果指导下进行分离判定，用出现炎症细胞和有意义数量细菌来决定对培养物深入处理；即选择与白细胞有相关性和有以下临床意义数量可疑致病菌（目标菌）做分离判定。3.1结合痰涂片镜检结果（被白细胞吞噬或伴行细菌），挑选菌体特征与菌落特征一致细菌作为目标菌；3.2观察目标菌菌落数量，确定有临床意义菌落类型；3.3确定目标菌后判定步骤；3.4假如培养和涂片镜检结果不符合时，应重新读片。痰培养质量控制专家讲座第18页常见呼吸道主要病原菌革兰阳性球菌：1.葡萄球菌：与白细胞有相关性、判定有意义数量金黄色葡萄球菌，需要做药敏试验；当有意义数量（90％纯培养）凝固酶阴性葡萄球菌，无需判定到种，无需药敏，普通不含有临床意义。2.链球菌：2.1β溶血为溶血型链球菌：A群链球菌：化脓性链球菌，致病力最强，任何数量都要汇报。B群链球菌：婴幼儿标本检验判定出B群链球菌时，任何数量都要汇报。C群、G群链球菌：主要是咽峡炎链球菌群，是人体上呼吸道正常菌群，当培养到达有意义数量时，需汇报。可引发肺部感染。对于其它小菌落β溶血链球菌或F群链球菌不需汇报，因为这些菌是上呼吸道正常菌群。2.2肺炎链球菌：是最常见肺部感染病原菌，在小区取得性感染中有主要地位；可经过10％胆汁溶菌试验和奥普托新纸片抑制试验判定出。2.3草绿色链球菌：痰标本中草绿色链球菌普通不含有临床意义。2.4肠球菌：普通不含有临床意义，不汇报，除非到达90％纯培养。痰培养质量控制专家讲座第19页

在麦康凯平板上生长良好革兰阴性杆菌：假如只有一个菌并数量到达有意义，而无其它致病菌，为肠道革兰阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌，做判定及药敏。对于住院患者，不论是否有其它病原菌，检验有意义数量铜绿假单胞菌、不动杆菌、伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌都应判定，这些菌多为多重耐药，并可造成医院内流行。假如有一个其它等量革兰阴性菌生长，需要判定，可用初步生化试验来描述细菌（如：依据在麦康凯平板上气味和形态、菌落色素、氧化酶、吲哚、双糖铁结果等）。痰培养质量控制专家讲座第20页

苛氧革兰阴性杆菌（生长迟缓或麦康凯平板上不生长）：流感嗜血杆菌：巧克力平板上生长，菌体多形态，球杆菌、丝状；卫星试验阳性，需做β-内酰胺酶试验。普通副流感嗜血杆菌不造成肺部感染，大量出现提醒培养结果将是不可信。博德特菌在血平板上生长，培养48h肉眼可见菌落；触酶和尿素酶阳性；有临床意义。巴斯德菌：为动物口腔中正常菌群，吲哚和氧化酶菌阳性；在有基础疾病患者中，该菌可定植在呼吸道，引发鼻窦炎、支气管炎、肺炎和脓胸。艾肯菌：为上呼吸道正常菌群，极少引发呼吸系统疾病，除非呈大量优势生长。痰培养质量控制专家讲座第21页

革兰阴性双球菌：卡他莫拉菌：检测菌落达有意义数量时经确认该菌，需要药敏试验；其特点：菌落推进时可移动、氧化酶+、DNA酶+、不利用糖类产酸等。淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌：血平板上不生长或生长不好，经确认判定为该菌时，不需做药敏试验。

革兰阳性杆菌：奴卡菌：生长慢，该细菌可造成肺脓肿，标本脓性，有硫磺颗粒者应高度怀疑该菌。判定确认需汇报。马红球菌：普通来自免疫抑制患者，任何数量，判定确认需汇报。棒状杆菌属：

除白喉棒状杆菌外，假白喉棒状杆菌（尿素酶阳性）、假结核棒状杆菌、纹带棒状杆菌等均为条件致病菌，如：对来自ICU插管患者，大量优势菌，需判定汇报。其它棒状杆菌、革兰阳性杆菌普通不会造成肺部感染。痰培养质量控制专家讲座第22页真菌：念珠菌属：是口腔正常菌群。排除隐球菌，普通不能引发肺炎，不用做深入判定；除非是肿瘤患者（如：白血病）、肺移植患者或者新生儿需要考虑。隐球菌：宽厚荚膜、脲酶试验阳性。可引发肺部感染。判定霉菌，注意排除菌株与试验室或环境有没有污染（青霉菌等）情况，关注：

荚膜组织胞浆菌、球孢子菌：培养时间超出48h，为双向真菌，可引发肺部感染。

烟曲霉菌：丝状真菌菌落，35℃培养24-48h时菌落为白色泛绿，72h后菌落快速转为褐色，中心粉末状后面为黄褐色如烟熏状，该菌为条件致病菌，感染时患者症状重，预后差。痰培养质量控制专家讲座第23页痰培养分析中试验室内质量控制4.药敏试验：当痰涂片革兰染色镜检结果有临床诊疗意义，分离培养又检出优势菌时，即培养结果与镜检结果相符时，需对该菌按规范操作判定到种，需做药敏试验；依据CLSI药品敏感性试验相关要求（采取上一年标准）选择抗生素种类，按照药品敏感性试验标准操作规程进行药敏试验。痰培养质量控制专家讲座第24页痰培养分析后试验室内质量控制完成汇报后需做审核。只有当质控结果符合要求时，才可发出临床汇报，不然应重新测定。细菌判定应汇报到种，不能判定细菌应尽可能判定到属。药敏试验应严格遵照CLSI标准（最少为上一年标准），汇报敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。汇报内容应包含病人姓名、性别、年纪、送检项目、标本类型、样本号、结果、标本接收日期和汇报日期、操作者和审核者署名等。检验结果汇报应准确、客观和及时，禁止虚假汇报。痰培养质量控制专家讲座第25页痰培养分析后试验室内质量控制初步汇报：1.1白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特点。1.2细菌学镜检描述性汇报：如镜检见到排列成葡萄状革兰阳性球菌，可汇报“找到革兰阳性球菌，形似葡萄球菌”。痰培养质量控制专家讲座第26页痰培养分析后试验室内质量控制最终汇报：送检标本肉眼观察结果；涂片革兰染色白细胞和鳞状上皮细胞计数；细菌学镜检描述性汇报；分离致病菌判定结果；药敏试验结果。痰培养质量控制专家讲座第27页痰培养分析后试验室内质量控制结果评价：对头孢西丁耐药后者苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌，评价注明“