运动障碍性疾病专题知识专家讲座

运动障碍性疾病

（锥体外系统疾病）李国前运动障碍性疾病专题知识专家讲座第1页定义：指因为随意运动调整受损，而肌力、感觉或小脑功效并无障碍一类疾病。

基底核：尾状核、豆状核（苍白球、

解剖结构

壳核）等

脑脚核：红核、黑质、丘脑底核等

脑干网状结构、大脑皮质4、6区等

新纹状体：壳核和尾状核—组织结构纹状体

相同发生学上较新

旧纹状体：苍白球—发生学上较老（早）运动障碍性疾病专题知识专家讲座第2页基底节组成

壳核尾核苍白球丘脑底核黑质新纹状体:壳核和尾核旧纹状体:苍白球运动障碍性疾病专题知识专家讲座第3页

皮质联络环路皮质—皮质环路

大脑皮质

尾状核、壳核

苍白球

丘脑

级状体环路苍白球底丘脑环路

苍白球

底丘脑核级状体黑质环路

级状体

黑质—丘脑

苍白球苍白球

丘脑—级状体—运动障碍性疾病专题知识专家讲座第4页

神经递质多巴胺（DA）：L—DA脱羧DA

作用于新级状体突触后DA受体，为抑制性。乙酰胆碱（Ach）：Ach降解

对新纹状体作用与DA相反，Ach为兴奋性，二者保持功效平衡。

帕金森氏病因为DA、Ach作用功效相对

所致。R氨基丁酸（GABA）：含有抑制效应

旧纹状体中GABA运动，如舞蹈动作。其它递质：5-羟色胺（5-HT）和组胺等。

DA脱羧酶B6乙酰胆碱酯酶突触间隙运动障碍性疾病专题知识专家讲座第5页

临床表现

肌张力改变：增高、减低或游走性增主要表现

高和减低

不自主运动：震颤、舞蹈样运动、手

足徐动、扭转痉挛、投

掷动作和抽动等。

运动障碍性疾病专题知识专家讲座第6页

肌张力增高—运动降低综合征：旧纹状病状群

体系统病变，如PD。

肌张力降低—运动增多综合征：新纹状

体病变，如舞蹈病、手足

徐动症、扭转痉挛等。

常伴有：情感障碍、各种精神症状、伴随症状

痴呆。

少数有：植物神经系统症状，如汗腺

分泌异常、大小便困难、直

立性低血压等。

运动障碍性疾病专题知识专家讲座第7页帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）定义：又称震颤麻痹（Paralysisagitans），是一个好发于中老年中枢神经系统变性疾病。发病率：20/10万/年，>65岁患病率为1000/10万，随年纪增高。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第8页

病因及发病机制遗传：阳性家族史占10%—15%，多呈常染色体显性遗传。a—触发核蛋白（a-synuclein），

为PARK1基因突变；Parkin，为PARK2基因突变；基因突变

泛素蛋白C末端羟化酶—L1，为PARK5基因突变；

不停有新基因突变被发觉遗传易感性：可能与黑质中线粒体复合物基因缺点相关。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第9页

环境原因可能危险原因：长久接触杀虫剂、除草剂、一些化学品等；食用坚果者发病数增多，吸烟者发病率降低；海洛因副产品MPTP易致帕金森样症状成功建立了PD动物模型。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第10页

年纪老化正常人每20年约13%黑质DA能神经元死亡，80%神经元死亡就可能发生PD。

<40岁发病率占10%

40-50岁发病率占20%统计显示

50-60岁发病率占40%

>60岁发病率占30%

80-89岁发病率<10%说明年纪老化只是PD发病触发原因，绝非PD发生唯一原因。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第11页

其它原因氧自由基（O—）羟自由基（OH—）兴奋性氨基酸、细胞内钙超载致脂质过氧化黑质、纹状体中DA神经元变性死亡运动障碍性疾病专题知识专家讲座第12页

病理

色素脱失

DA神经元大量丧失>50%主要是黑质致密部

DA降低>80%

路易小体（LB）

苍白体（PB）蓝斑、迷走神经脊核、丘脑下部也可见类似改变。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第13页基底节组成壳核尾核苍白球丘脑底核

黑质运动障碍性疾病专题知识专家讲座第14页基底节组成壳核尾核苍白球丘脑底核

黑质运动障碍性疾病专题知识专家讲座第15页基底节组成壳核尾核苍白球

丘脑底核黑质运动障碍性疾病专题知识专家讲座第16页

生化病理黑质DA神经元自血涉入左旋酪氨酸

L—DopaDDCB6DATH作用—新纹状体突触后神经元降解MAO-BCOMT二羟苯乙酸3-O-甲基多巴注：TH—酪氨酸氢化酶MAO-B—B型单胺氧化酶DDC—多巴胺脱羧酶COMT—儿茶酚-O-甲基转移酶运动障碍性疾病专题知识专家讲座第17页（2）PD病人TH和DDCDA生成（3）DA（抑制性）纹状体两种递质系统，互Ach（兴奋性）相拮抗，保持平衡。DA神经元丢失PDDA通路变性DA显著下降（4）治疗路径用L-Dopa用DA激动剂增强DA递质传递。抗胆碱药—阻断AchDA系统功效Ach系统功效肌张力增高动作降低运动障碍性疾病专题知识专家讲座第18页

临床表现（1）起病隐袭，迟缓进展（2）震颤搓丸样动作，静止时出现、运动时减轻、睡眠时消失、激动时加重。多从一侧上肢开始，逐步涉及同侧上下肢，可累及下颌、唇、舌及头部。（3）肌强直屈肌与伸机肌张力同时增高特殊姿势—屈曲体态铅管样强直齿轮样强直（合并震颤）运动障碍性疾病专题知识专家讲座第19页静止性震颤运动障碍性疾病专题知识专家讲座第20页动作性震颤运动障碍性疾病专题知识专家讲座第21页（4）运动迟缓精细动作困难—写字过小症、扣钮穿鞋困难等面运动降低、凝视、瞬眼少—面具脸小步前冲、追逐重心—慌张步态起步困难、不易起立—粘住脚口、舌、咽肌肉运动障碍—讲话迟缓、流涎、舌咽困难（5）植物神经症状：皮脂溢出、多汗、怕热、便秘、排尿不畅等（6）精神症状：失眠、情绪不稳、抑郁、智力衰退、痴呆等。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第22页面具脸运动障碍性疾病专题知识专家讲座第23页碎步、转身慢、启步困难运动障碍性疾病专题知识专家讲座第24页患肢联合动作↓,下肢拖步/剂末现像运动障碍性疾病专题知识专家讲座第25页运动障碍性疾病专题知识专家讲座第26页辅助检验生化检测HPLC脑脊液及尿中HVA含量基因检测分子生物学方法基因突变功效显像检测PET或SPECT脑内DAT功效显著DAD2R疾病早期超敏上调、后期下调运动障碍性疾病专题知识专家讲座第27页正常人脑DATSPECT显像:双侧对称浓集运动障碍性疾病专题知识专家讲座第28页帕金森病患者(单侧)运动障碍性疾病专题知识专家讲座第29页帕金森病患者(双侧)运动障碍性疾病专题知识专家讲座第30页诊疗发病年纪：中老年人发病临床表现：震颤、强直、运动迟缓病程：迟缓进行确诊靠死后尸解病理诊疗运动障碍性疾病专题知识专家讲座第31页判别诊疗1.继发性帕金森综合征（1）有明确病因中毒：如CO、锰中毒等药品过量：如利血平、胃复安、抗精神病药等脑炎后遗症外伤脑血管病（2）原发脑损害临床表现和影像证据2.特发性震颤：多在早年起病、姿势性震颤，无肌张力增高和运动降低，心得安有效。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第32页3.神经系统变性疾病弥散性路易体病肝豆状核变性亨廷顿(Huntington)舞蹈病多系统萎缩:纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)橄榄桥脑小脑萎缩(OPCA)4.进行性核上麻痹(PSP)5.皮质基底节变性(CBGD)

运动障碍性疾病专题知识专家讲座第33页治疗药品治疗:一旦开始,必须终生服药外科治疗细胞移植及基因治疗康复治疗疾病早期:主动运动,无需治疗药品治疗标准从小剂量开始,迟缓递增,只求有效,不求全效治疗方案个体化(年纪,症状类型,职业,药价)原理:恢复纹状体DA和ACh两大递质系统平衡运动障碍性疾病专题知识专家讲座第34页生化病理黑质—纹状体系统DA↓,ACh相对↑

左旋酪氨酸(血)↓酪氨酸羟化酶（细胞内）

左旋多巴(L-Dopa,能够经过血脑屏障）↓多巴脱羧酶DA（不能经过血脑屏障）↓B型单胺氧化酶(MAOB)↓儿茶酚胺邻甲基转移酶(COMT)高香草酸(HVA)↓排出细胞运动障碍性疾病专题知识专家讲座第35页治疗药品治疗:一旦开始,必须终生服药1.抗胆碱能药品对震颤和强直有一定效果适合用于震颤突出且年纪较轻患者

安坦

副作用:口干、视物含糊、二便困难

禁忌症:狭角青光眼、前列腺肥大

慎用:70岁以上老年患者运动障碍性疾病专题知识专家讲座第36页2.金刚烷胺促进DA在神经末梢释放

对震颤、强直和少动都有轻度改进作用金刚烷胺副作用:少见(不宁,神志含糊,下肢网状青斑,踝部水肿)禁用:哺乳期妇女慎用:肾功不全,癫痫,严重胃溃疡,肝病运动障碍性疾病专题知识专家讲座第37页3.左旋多巴(L-Dopa)及复方左旋多巴—替换治疗治疗PD最基本最有效药品对震颤、强直和运动迟缓都有很好疗效复方左旋多巴(L-Dopa:外周脱羧酶抑制剂=4:1)美多巴(Madopar),心宁美(Sinemet)标准片,控释片,水溶片副作用周围性—恶心、呕吐、低血压、心律失常中枢性―症状波动(剂末,开关)、异动症、精神症状禁用:狭角型青光眼,精神病慎用:活动性消化道溃疡运动障碍性疾病专题知识专家讲座第38页4.多巴胺受体激动剂疗效不如复方多巴主张适用,可单用(年轻早期患者)

溴隐亭(D1),培高利特(协良行)(D1、D2)

泰舒达(D2、D3),克瑞帕(D1、D2)

副作用:与复方L-Dopa相同运动障碍性疾病专题知识专家讲座第39页5.单胺氧化酶B抑制剂阻止DA降解成HVA,增加脑内DA含量与复方L-Dopa适用有协同作用延缓“开关现象”出现,改进运动症状波动神经保护丙炔苯丙胺,思吉宁/司来吉兰副作用:口干,纳差,位置性低血压慎用:胃溃疡运动障碍性疾病专题知识专家讲座第40页6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂抑制L-Dopa在外周代谢,使血浆L-Dopa浓度稳定增加L-Dopa进脑量

阻止DA降解成HVA,增加脑内DA含量

与复方L-Dopa适用可增强L-Dopa疗效,单用无效珂丹(恩他卡朋)答是美(托卡朋)副作用:腹痛,腹泻,头痛,多汗,口干,转氨酶↑注意:用药期间监测肝功效运动障碍性疾病专题知识专家讲座第41页外科治疗利用立体定向手术细胞刀(苍白球、丘脑毁损术)→深部脑刺激术(DBS)适应证:药品治疗失败、不能耐受或异动症者术后仍需药品治疗细胞移植及基因治疗细胞移植:供体起源有限,远期疗效不必定,免疫排斥骨髓干细胞移植基因治疗:正在探索,动物试验阶段康复治疗辅助伎俩语言康复及姿势、步态、躯干、四肢各关节锻炼运动障碍性疾病专题知识专家讲座第42页预后慢性进展性疾病当前尚无根治方法PD不致命死亡直接原因:肺炎、骨折等并发症运动障碍性疾病专题知识专家讲座第43页小舞蹈病病因及发病机制1684年Sydenham首先报道1780年Slott提出与风湿病相关；又称风湿性舞蹈病1/3有风湿性心脏病史；多数病前有发烧、关节痛、扁桃体肿大部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌阳性自体免疫性疾病：溶血性链球菌感染诱导与尾状核、底丘脑核神经元胞浆抗原有交叉反应抗体（IgG）运动障碍性疾病专题知识专家讲座第44页病理黑质、纹状体、丘脑底部和大脑皮质炎性改变，神经元丧失和胶质细胞增生、斑状出血和动脉炎改变等。临床表现和诊疗1.多见于5-15岁儿童，女多于男；2.约1/3病前有A型溶血性链球菌感染史；3.多为亚急性或隐匿起病；4.早期表现：情绪不稳、焦虑不安、注意力不集中、学习成绩下降、动作拙笨、步态不稳等；运动障碍性疾病专题知识专家讲座第45页5.不自主舞蹈样运动：变换不定、快速跳跃式无意义动作，如挤眉弄眼、努嘴伸舌，构音、咀嚼和舌咽困难、手足舞动、躯干扭转，担心时加重，睡眠时消失；6.肌张力及腱反射减低；7.伴急性风湿热者血沉、抗O增高；8.CT示尾状核低密度灶，MRI示尾状核、壳核及苍白球增大，PET示纹状体高代谢改变。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第46页判别诊疗习惯性痉挛：刻板重复习惯性动作，局限于肌群或肌肉收缩，无肌张力减低；先天性舞蹈病：多见于脑瘫婴幼儿，常伴智力障碍和痉挛性瘫痪等；抽动性秽语综合症：抽动式较刻板，常伴喉头作响、暴发秽语等。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第47页治疗病因治疗（1）抗生素：如青霉素，头孢菌素类（2）激素：如强松、地塞米松（3）水杨酸钠：阿司匹林2.对症治疗：如哌啶醇、氯丙嗪等，注意锥体外副反应。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第48页肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration,HLD）一个常染色体隐性遗传铜代谢障碍性疾病。病因及发病机制在肝细胞中，铜与a-2球蛋白铜蛋白（CP），含有氧化酶活性，循环中90%铜为CP。大部分摄入铜溶酶体排入胆汁，再经肠道排出体外，小部分经肾排出，保持铜代谢平衡。结合运动障碍性疾病专题知识专家讲座第49页HLD时，体内铜经胆汁转运能力降低和铜蓝蛋白形成障碍过多游离铜大量沉积在肝、脑、肾、角膜、红细胞中等。HLD属常染色体隐性遗传病，突变基因位于13号染色体长臂，在肝、肾表示铜转运P—型ATP酶。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第50页病理肝细胞脂肪变性、灶性坏死、纤维增生结节坏死性肝硬化；脑部壳核、苍白球、尾状核、大脑皮质等部位神经元脱失、轴突变性和星形胶质细胞增生；角膜后弹力层内皮细胞浆中有棕黄色细小铜颗粒沉积，称Kayser-Fleischer环。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第51页临床表现和诊疗多发生于青少年起病迟缓震颤、肌张力增高、少动-强直和小脑共济失调、肢体舞蹈神经症状和手足徐动等精神症状：记忆力减退、注意力不集中、痴呆、情感、行为及人格异常角膜K-F环肝、肾功效损害运动障碍性疾病专题知识专家讲座第52页血清铜蓝蛋白降低：占96%，<200mg/L血清铜氧化酶<0.2光密度尿铜>1.6µmol/24hCT示双侧豆状核区低密度，MRI可见T1低信号，T2高信号判别诊疗临床表现复杂多样，注意与肝、肾疾病、精神病、小舞蹈病、扭转痉挛、帕金森病等判别。运动障碍性疾病专题知识专家讲座第53页