社区二型糖尿病患者健康管理规范培训专家讲座

小区2型糖尿病患者健康管理规范

成城市玉林小区卫生服务中心蒋静

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第1页糖尿病流行病学和控制现实状况糖尿病患者健康管理规范糖尿病非药品治疗糖尿病药品治疗社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第2页中国糖尿病流行现实状况社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第3页糖尿病在全球快速流行05010015020025030035019852025年发病率(百万)30150333/home/社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第4页-年全国20岁以上糖尿病流调结果14provincesandmunicipalities46,380aged>=20岁糖尿病9.7%,IGT15.2%,MS13.7%,全国糖尿病人口最少7000万社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第5页糖尿病确诊时

已经有半数患者存在并发症1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲首要原因１糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5外周血管病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第6页CODIC研究中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症成本研究

（CostofTreatingType2Diabetes&complicationsinurbanChina）社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第7页２型糖尿病并发症直接医疗成本占主导地位05010018.9%81.1%直接医疗成本有并发症患者直接医疗成本无并发症患者直接医疗成本10亿元潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册;25(3):174-8.社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第8页5045403530252015100545无并发症46.7人均直接医疗成本均数(千元)伴小血管并发症伴大血管并发症伴大小血管并发症22.313.317.74035302520151050患者(％)直接医疗成本(RMB)患者百分比(%)3.72611.84215.37338.5802.18*3.13*9.35**与无并发症相比，成本上升倍数TangLetal.ChinaDiabeticJournal;11:238–41.并发症经济负担巨大

年5月～年1月期间，对我国11个城市2型糖尿病及其14种主要大、小血管并发症年治疗费用调查分析显示：社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第9页有并发症患者直接医疗成本无并发症患者直接医疗成本TangLetal.ChinaDiabeticJournal;11:238–41.潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册;25(3):174-8.并发症带来沉重经济负担2.8倍社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第10页结论中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大经济负担。糖尿病并发症治疗成本占总直接医疗支出81.1%

，比无并发症患者治疗费用高出2.8倍。有并发症2型糖尿病患者年直接医疗费用是无并发症患者3.71倍。若同时伴有大、小血管并发症2型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症10.35倍。并发症是影响2型糖尿病年治疗费用主要原因

TangLetal.ChinaDiabeticJournal;11:238–41.潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册;25(3):174-8.社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第11页中国糖尿病控制现实状况社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第12页ADA(US)1HbA1C＜7%

IDF(Global)3HbA1C≤6.5%CDA(Canada)4HbA1C≤7%NICE(UK)5HbA1C6.5–7.5%

AACE(US)2HbA1C≤6.5%ALAD(LatinAmerica)6HbA1C＜

6–7%Australia8HbA1C≤7%

全球糖尿病指南:HbA1cIDF-WPR7HbA1C≤6.5%1.ADA.DiabetesCare;27(Suppl.1):S15–S34.2.AACE.EndocrPract;inpress.3./webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.4.CDA.CanJDiabetes;27(Suppl.2):S1–S152.5.NationalInstituteforClinicalExcellence..Availableat:.uk.6.ALAD.RevAsocLatDiab;Suppl.1.7./webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf.8.NSWHealthDepartment.1996.社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第13页美国/中国：仅1/3患者控制达标1SaydahSHetal.JAMA;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments..NHANES1999–(US)1到达HbA1C<6.5%患者百分比＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080到达HbA1C<7.0%患者百分比＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第14页中国2型糖尿病患者血糖控制潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册;25(3):174-8.HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C

＞7.5%年中国地域糖尿病现实状况调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上糖尿病患者，其中97％为2型糖尿病患者。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第15页达标（HbA1c≤7.0％,BP≤135/85mmHgandTC<200mg/dl）1LuB,HuR,etal.DiabetesResClinPract.Aug5;[Epubaheadofprint]2LuB,HuR,etal.JournalofDiabetesandItsComplications.[UnderReview]3aydahSH,etal.JAMA.;291:335-342.()(1999—)上海美国危险因子A1c<7%达标率37.0%BP<130/80达标率35.8%26.1%36.7％TC<200mg/dl达标率32.9％48.2%全方面达标率3.4%7.3%社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第16页

CODIC：近50%2型糖尿病患者

HbA1C控制不佳控制普通6.5~7.5%控制佳<6.5%控制差>7.5%HbA1C控制百分比（%）n=11111020304050199719981999600陈兴宝等.中国糖尿病杂志.,12(3):205--208社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第17页

CODIC：70%2型糖尿病患者

FPG控制不佳控制普通≤7.0mmol/L控制佳4.4~6.1mmol/L控制差>7.0mmol/L30102040506070199719981999FPG控制百分比（%）n=1111陈兴宝等.中国糖尿病杂志.,12(3):205--208社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第18页UKPDS：糖尿病病程中

-细胞功效进行性衰竭HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):

S21–S25.100806040p<0.0001诊疗时间

(年)-细胞功效

(%)200开始治疗–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第19页2型糖尿病治疗困境2型糖尿病诊疗时:50%患者已经有并发症150%细胞失去功效2现今治疗:2/3患者HbA1C不达标

3,4

1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.

2HolmanRR.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.):S21–S25.

3SaydahSH,etal.JAMA;291:335–342.

4LieblA,etal.Diabetologia;45:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:–.

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第20页2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1C(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27

<26≥27≥26TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0《中国糖尿病防治指南》<4.5≥4.5≥6.0社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第21页糖尿病患者健康管理规范社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第22页小区糖尿病病例管理出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生任务各有侧重，职责不一样。2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目标。3、对小区居民，强调预防为主，预防疾病危险原因发生。对已经有危险原因居民，经过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良生活行为。4、对小区现患病人，强调防治结合,提升疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第23页家庭医生在日常看病时，其接诊程序最少包含四个步骤：

一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是依据时机提供适宜预防性照料；四、是改进病人就医遵医行为。

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第24页某男,52岁,因”发烧、咳嗽一天”就诊，既往史无特殊查体：体温：39℃，血压：130/70mmHg，

咽部充血,心肺（—）辅助检验：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第25页基本流程

——患者发觉和登记

——患者随访管理--管理计划制订

——计划实施与指导

——干预效果评定社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第26页小区2型糖尿病病例管理初诊流程小区2型糖尿病病例管理随访流程社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第27页小区糖尿病病例管理初诊流程图

■查找血糖过高原因，问询当前所服药品及服药情况，必要时做出适当调整■制订个体化治疗目标■依据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■假如有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治疗评估●检验有没有危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发烧？●检验有没有其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理●检验■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●问询普通健康情况、当前症状及相关糖尿病病史，填写年检表。对小区卫生服务中心没有条件检验项目提议患者到上级医院检验。如有以下情况之一，须马上转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或首次发觉靶器官损害■妊娠期或哺乳期妇女首次出现血糖升高■有不能处理其它疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有药品副作用、并存临床症状或并发症出现异常■查找异常原因■依据原因调整现方案■制订个体化治疗目标■依据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■假如有条件，要求患者在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊■若无其它不适出现，2周后随访无异常、无需调整改疗方案■制订个体化治疗目标■依据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■假如有条件，要求患者在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊■若无其它不适出现，1个月后随访社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第28页小区糖尿病病例管理随访流程图●如上次血糖正常，此次异常■查找血糖异常原因■依据原因调整当前治疗方案■对照治疗目标进行改进生活方式指导■指导患者如有异常马上复诊■2周后随访●如上次血糖也异常■转诊到上级医院治疗评估●检验有没有危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发烧？●检验有没有其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理●检验■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●统计患者最近在上级医院作试验室检验结果，填写随访表。如有以下情况之一，须马上转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或首次发觉靶器官损害■有不能处理其它疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有药品副作用、并存临床症状或并发症出现异常●如异常在上次随访后首次出现■查找原因■依据原因调整当前治疗方案■对照治疗目标进行改进生活方式指导■指导患者如有异常马上复诊■2周后随访●如异常为上次随访后连续第二次出现■转诊到上级医院无异常、无需调整改疗方案■对照治疗目标进行改进生活方式指导■指导患者如有异常马上复诊■继续按现方案治疗■1个月后随访社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第29页小区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目早发觉规范治疗降低并发症

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第30页评定危险情况和体征检验看：有意识改变吗？当患者出现意识含糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后马上转诊。问：当初是否有以下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发烧？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后马上转诊。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第31页

评定（1）检验人群第一次来机构35岁以上居民需要检测血糖居民或病人检验血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后马上转诊假如2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第32页

评定（2）问询基本信息病历号，姓名，就诊日期等问询是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力含糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染问询是否有并存临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第33页评定（3）检验普通情况体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动视力、眼底相关检验血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检验等社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第34页建立健康档案，填写统计表个人普通情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全方面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第35页CHAC,PUMCHOSPITAL社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第36页CHAC,PUMCHOSPITAL社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第37页分类依据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L既往未诊疗2型糖尿病居民既往诊疗2型糖尿病居民血糖正常，无药品副作用和并发症出现血糖正常，有药品副作用血糖正常，有新并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L血糖异常，无药品副作用和并发症出现血糖异常，有药品副作用血糖异常，有新并发症出现或并发症出现异常社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第38页处理（1）

分别对待，个性处理未患糖尿病居民，要通知居民定时测量血糖糖尿病高危人群，要通知定时进行复查已确诊糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第39页处理（2）

未被确诊为糖尿病居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病危险性较高加强对不良生活方式改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引发血糖升高原因三天后复查转诊与随访社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第40页处理（3）既往确诊为糖尿病居民血糖控制满意确认是否有药品副作用是否有并存临床症状是否有新并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药品副作用是否出现新并发症或原有并发症出现异常社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第41页处理（4）患者规律服药考虑药品无效换用其它药品2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药品有部分效果调整现用药品剂量或加用不一样类第二种药品2周时随访；社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第42页处理（5）患者未规律服药药品副作用大对症治疗并换用不一样类另一个药品已调整过用药，依然未到达控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药品副作用解释说明督促服药更换依从性好药品2周时随访。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第43页处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第44页注意：对空腹血糖连续三次控制满意患者，可每三个月检验一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意患者分类类别进行管理。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第45页处理（7）——其它合并症处理依据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育通知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式调整可有效降低血糖并降低其它并发症危险原因降低降糖药品数量和计量下次随访时间。（管你医生是“我”）有针对性健康教育，提出改进意见制订个体化治疗目标，依据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症危险性社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第46页处理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖意义糖尿病症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警觉低血糖反应或低血糖昏迷出现并发症危险性，尤其是足部护理主要性。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第47页糖尿病教育：

个体化治疗目标；适当生活方式、饮食方案和规律锻炼主要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药品、胰岛素（包含使用方法和怎样调整用量）或其它药品之间相互作用。怎样应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病妇女在妊娠期要给予尤其注意社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第48页处理（9）尤其注意其它疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。确保进食、运动和药品使用间平衡防止过分饮酒在病情不稳定时天天最少测4次血糖或天天最少测2次尿酮如连续呕吐、腹泻或困乏，应马上到医院就诊社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第49页处理（10）自我监测血糖全部糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素患者监测频率

稳定病人应每七天监测一天或两天血糖控制差/不稳定病人或患其它急性病者应天天监测直到血糖得到控制。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第50页处理告诉患者如有以下异常须马上复诊意识改变，出现意识含糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发烧？视物含糊社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第51页小区糖尿病病例管理

糖尿病双向转诊社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第52页转诊标准确保患者安全和有效治疗。尽可能减轻患者经济负担。最大程度发挥小区医生和专科医生各自优势和协同作用。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第53页转出（由小区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：马上查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl马上查尿酮体：阳性能够做出诊疗开通通畅静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道抢救车转诊社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第54页转出（由小区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：马上查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl马上查尿酮体：酮体阴性支持诊疗开通通畅静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道抢救车转诊社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第55页转出（由小区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)能够帮助诊疗轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml重复出现症状病人应该在严密监护下由抢救车转诊社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第56页转出（由小区卫生服务机构转向上级医院）

（二）普通情况转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出当代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等显著或加重。首次出现靶器官损害，如心、血管病变引发冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引发蛋白尿、水肿、高血压。视力含糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及严寒季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其它难以处理情况。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第57页转出（由小区卫生服务机构转向上级医院）

（二）普通情况转诊对于随访糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊规律药品治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理不良反应。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第58页转入（由上级医院转向小区医院）诊疗明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第59页糖尿病治疗社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第60页

糖尿病治疗标准和代谢控制目标

纠正不良生活方式和代谢紊乱防止急性并发症发生和减小慢性并发症风险提高患者生活质量考虑到患者个体化要求并不可忽略患者家庭和心理原因患者家庭组员教育和心理辅导综合性治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药品治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第61页

2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第62页糖尿病治疗五驾马车

Diabetestreatment–fiveharnesscarriage糖尿病患者及其家眷教育Education饮食控制Diet运动锻炼Exercise药品治疗Drug定时随访Trail

记忆EDEDT社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第63页

生活方式

“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”

Dr.ElliotJoslin

上半个世纪人们更多担心是忙于生存，而不是今天我们关心健康，更别提建立健康习惯以阻止疾病。

1990年，HealthyPeople汇报告诉了人们“身体健康是好生活方式最大受益者。从那时起，越来越多详细证据显示健康生活习惯能显著地降低患慢性病发生几率。所以，在我们讨论了全部健康原因中，生活方式是最可被控制而且最有影响力原因。

DrDianeWilson,USA

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第64页饮食治疗DietTreatment社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第65页

饮食治疗目标和标准

控制体重在正常范围内,确保青少年生长发育单独或配合药品治疗来取得理想代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白质限制饮酒，尤其是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症病人

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第66页食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人妊娠糖尿病患者应注意叶酸补充以预防新生儿缺点钙摄入量应确保1000~1500mg/天以降低发生骨质疏松危险性饮食治疗目标和标准

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第67页

肥胖诊疗

体重指数（BMI）BMI=体重(kg)/身高2(m2)正常男性：18.5-23.9kg/m2正常女性：18.5-22.9kg/m2社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第68页腰围(WC)腰臀比(WHR)

正常男性：WHR0.85-0.9正常女性:WHR0.75-0.8正常男性：WC﹤85正常女性:WC﹤80社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第69页制订合理总热量

以个人饮食习惯为基础，结合病情、年纪、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制订总热量成人：到达并维持理想体重儿童：营养平衡确保生长发育需要社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第70页饮食中合理热量劳动强度消瘦千卡/千克/天正常千卡/千克/天肥胖千卡/千克/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第71页个体平衡膳食指导－中国居民平衡膳食宝塔社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第72页平衡膳食

任何一个食物无法含有全部营养素，只有经过各种食物混合才能到达营养齐全食物品种多样化是取得全方面营养必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、蛋类和油脂类社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第73页食物种类谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第74页放宽对主食限制，降低单糖主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物 糖分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高显著；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，能够产生能量但不含其它营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，而且饱腹感强，应做为热量主要起源主食类食品提供热能占每日总热能50～60%社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第75页限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，所以常轻易超量食用

看得见脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生相关

可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供热量应低于总热量30%胆固醇摄入量<300mg/d社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第76页

适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，因为其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物表皮（粗粮）、水果皮核、蔬菜茎叶、玉米面等膳食纤维功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便通畅并降低饥饿感应增加每日膳食纤维摄入：每日25-30g社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第77页增加维生素、矿物质摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应<5g/天铬：参加葡萄糖耐量因子组成，菌菇类、 牛肉、粗粮中较多锌：与胰岛素活性相关，常见于粗粮、豆制 品、海产品、红肉中较多社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第78页多饮水，限制饮酒不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物排出和血糖稀释限制饮酒酒中含酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药品时假如无法防止，也应尽可能不饮白酒，而少许饮用酒精浓度低啤酒、果酒防止空腹饮酒社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第79页中国食品交换份食品交换份：将食物按照起源、性质分成几大类同类食物在一定重量内所含蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相同，不一样类食物间所提供热量也是相同。食物交换份好处易于到达膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第80页食物交换份表组别类别每份重量(克)热量

(千卡)蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.0社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第81页进行饮食指导惯用工具及

食物模型

控油壶限盐罐各种食物模型社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第82页控油壶社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第83页限盐用具社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第84页食物模具生米50克大米饭100克馒头80克烙饼100克玉米100克油条100克社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第85页食物模具50克50克100克社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第86页食物模具西红柿200克黄瓜100克平菇100克芹菜100克大白菜100克菠菜100克社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第87页食物模具100克200克100克100克160克100克社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第88页大米饭100克，熟重，113千卡社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第89页蛋糕100克，熟重，347千卡社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第90页牛肉50克，生重，63千卡社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第91页花生米50克，282千卡

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第92页汉堡包150克，熟重，384千卡社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第93页

运动治疗社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第94页运动益处

运动是糖尿病基本疗法之一，含有三个方面益处：1.提升胰岛素敏感性，改进血糖控制。2.加速脂肪分解，减轻体重，改进脂代谢，有利于预防糖尿病心血管并发症。3.增强体力及免疫力功效，并有利于改进精神状态，消除不良情绪。改进健康情况,提升生活质量。维持正常成人体力和工作能力，确保儿童和青少年患者正常生长发育社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第95页

运动治疗运动治疗标准

适量、经常性和个体化保持健康为目标体力活动

每天最少30分钟中等强度活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第96页运动疗法适应人群运动是糖尿病患者基本治疗方法之一，适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖2型糖尿病患者－最为适合稳定1型糖尿病患者糖耐量减低者社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第97页运动疗法禁忌症各种急性感染期心功效不全、严重心律失常，而且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重眼底病变新近发生血栓血糖未得到很好控制（血糖>16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第98页运动类型-有氧运动定义：需消耗氧运动，多为大肌肉群运动效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改进心肺功能运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第99页运动类型-无氧运动定义：主要靠肌肉暴发力完成，不消耗氧或耗氧极少运动效果：增加特定肌肉群力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远此种运动对糖尿病代谢异常无显著益处

社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第100页

运动治疗运动频率每次运动强度运动时间（分钟）运动种类

每周五次以上极轻度60－30散步、乘交通工具（站立乘车）、做饭、做家务（洗衣、扫除）、买东西等轻度40行走（约70m/min）、沐浴下楼梯、做操、骑车（平路）中度20慢跑（轻度）、上楼梯、骑车（上坡）、滑雪、滑冰、登山、排球重度10长跑、跳绳、游泳（跬泳）、击剑、篮球等社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第101页运动效果运动量小运动量大运动量适宜汗无淋漓微汗脉搏改变无运动后15分钟不能恢复加紧运动后15分钟恢复自我感觉无不适(头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠)轻度疲劳次日感觉疲劳乏力轻松愉快社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第102页运动安全性运动与血糖改变全部接收胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗糖尿病患者均应了解运动对血糖急性影响中等强度运动可在运动中和运动后降低血糖水平，增加发生低血糖危险性注意依据运动前后血糖改变调整胰岛素和促胰岛素分泌剂剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物摄入量社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第103页高强度运动可在运动中和运动后一段时间内增高血糖水平并有能可造成连续性高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已显著增高患者，高强度运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素患者运动时间应在餐后一小时开始运动安全性社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第104页

运动安全性运动与糖尿病并发症有冠心病患者发生心绞痛、心梗或心律失常危险性增高增殖性视网膜病变患有发生晶状体出血可能性增高神经病变患者发生下肢（尤其是足部）外伤危险性增高社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第105页糖尿病药品治疗社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第106页第1步一经诊疗生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证关键治疗

次选：还未充分验证治疗

生活方式干预+二甲双胍+

吡格列酮

-无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+匹格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 +GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素注释：2型糖尿病患者代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后最少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外磺脲类药品。b.关于安全性方面缺乏足够临床资料。EASD/ADA共识及ADA指南社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第107页口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采取胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第108页促胰岛素分泌剂

磺脲类药品:格列吡嗪非磺脲类药品:瑞格列奈增加胰岛素敏感性

双胍类药品:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮α-糖苷酶抑制剂:阿卡波糖口服降糖药分类社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第109页口服降糖药作用部位↑瑞格列奈（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损↓α－糖苷

酶抑制剂

肠道↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂高血糖社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第110页第一代：甲磺丁脲(tolbutamide)

氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代：格列苯脲(glibenclamide)

格列奇特(gliclazide)

格列吡嗪(glipizide)

格列喹酮(gliquidone)第三代：格列美脲(glimepiride)（一）磺脲类社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第111页磺脲类药品作用机理

刺激胰岛B细胞分泌胰岛素

可与B细胞膜上SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++

升高，促使胰岛素分泌

外周作用

减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第112页化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮

控释片

达峰时间（h）3～43～41～26～122～3

半衰期（h）6～126～122～42～43维持时间（h）16～2410～208～128～12去除路径50％尿60-70％尿90％尿90％尿5％尿

50％粪便20％粪便10％粪便10％粪便95％粪便代谢物代谢物有代谢物抑代谢物抑降糖作用制血小板制血小板聚集；聚集；降血脂降血脂商品名优降糖达美康美吡达瑞易宁糖适平磺脲类药品药代动力学社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第113页

磺脲类药品适应症2型糖尿病患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意者。

非肥胖2型糖尿病患者一线用药；以胰岛素抵抗为主要机制肥胖或超重2型糖尿病患者，应在使用改进胰岛素作用或/和延缓葡萄糖吸收药品后，血糖仍未达标时才加用SU.社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第114页

磺脲类主要副作用为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引发那样轻易早期觉察，且连续时间长，造成永久性神经损害可能心血管不良反应--有争论

UGDP认为磺脲类药品能关闭心肌细胞膜上ATP敏感钾通道，妨碍心脏对缺血时正常扩张反应；UKPDS认为磺脲类药品没有增加心脏事件危险性依据。磺脲类药品副作用社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第115页第三代磺酰脲类药品（格列美脲）

作用强,与优降糖相当,并具独特节约胰岛素作用，在更低胰岛素水平即能发挥一样降糖作用,低血糖事件发生低长久口服降血脂，不增加体重；对轻度肝、肾功效不全患者，依然适用，老龄患者使用更安全；每日服药一次，依从性好,有效控制24小时血糖，不受进餐时间影响。社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第116页

消化道反应：格列喹酮造血系统神经系统过敏反应：磺胺磺脲类药品其它副作用社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第117页

格列奈类药品（Meglitinide）

----甲基甲胺苯甲酸衍生物作用机制以瑞格列奈(诺和龙)为例，与磺脲类药品比较：相同点：

经过与SUR1结合造成ATP依赖钾通道关闭，增加钙离子内流,最终促进胰岛素分泌。（二）非磺脲类促胰岛素分泌剂社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第118页作用机制

1.格列奈类药品与SUR1结合位点与SU不一样，与SUR1结合和解离速度更加快、作用时间更短、亲和力更强。

2.可模拟正常人生理性胰岛素分泌,恢复餐后早期胰岛素分泌时相——餐时胰岛素调整剂

3.口服给药后能快速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢去除，两餐之间不刺激胰岛素释放。

4.低血糖发生率低格列奈类药品（Meglitinide）社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第119页

1.以餐后血糖升高为主2型糖尿病患者

2.不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂肥胖或超重患者。

3.适合用于2型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。欧洲药品评审委员会认定瑞格列奈是当前唯一能够在“肾功效不全”2型糖尿病患者中安全使用口服药品。

格列奈类药品（Meglitinide）适应症社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第120页（三）双胍类药品种类苯乙双胍(降糖灵）二甲双胍（立克糖、格华止）作用机理还未完全说明，包含降低肝脏葡萄糖输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖氧化延缓肠道对葡萄糖吸收社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第121页双胍类药品药代动力学

摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时从肾脏中去除社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第122页双胍类药品优点（二甲双胍）

降糖作用显著，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最正确剂量2.0g，最大剂量2.5g

治疗剂量内二甲双胍极少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素显著高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第123页

肥胖/超重2型糖尿病（轻～中度）患者经饮食、运动,血糖控制不良者为首选药品；在非肥胖/超重T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联适用药；

1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗或血糖波动较大，加用双胍类药品；

IGT患者双胍类药品适应症社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第124页糖尿病急性并发症重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜1型糖尿病不宜单独使用本品;在肝肾功效不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者妊娠、哺乳期妇女嗜酒和酒精中毒者双胍类药品禁忌症社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第125页双胍类药品副作用常见有消化道反应: 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功效不全患者尤要注意服用苯乙双胍患者相对多见社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第126页α-葡萄糖苷酶抑制剂

药代动力学达峰时间：1－1.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg

主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收碳水化合物经细菌发酵造成腹胀、腹痛、腹泻社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第127页（五）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮作用机制

高选择性激活PPARγ(过氧化物酶增殖体激活受体γ)PPAR为一组核转录因子，包含PPAR-α、PPAR-γ、PPARδ。其中PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发觉。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用主要调控子。

罗格列酮增强脂肪细胞胰岛素激活GLUT-4转位社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第128页改进脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织去除TG。抗氧化作用：抑制脂质过氧化，预防LDL氧化修饰，降低过氧化脂质形成。降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对胰岛素抵抗综合征高血压发生有治疗作用。防治大血管病变：除以上调脂、抗氧化、降血压作用外，尚发觉可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于预防动脉粥样硬化和大血管病变。胰岛素增敏剂非降糖机制社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第129页胰岛素抵抗为突出表现T2D患者，即肥胖/超重T2D患者。

糖耐量减低(IGT)、曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗当前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。胰岛素增敏剂临床应用社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第130页

药品 惯用剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)

吡格列酮15－45mg(1-2次/天）胰岛素增敏剂惯用剂量社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第131页噻唑烷二酮类药品副作用肝功效损害头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素适用，可出现低血糖。部分患者体重增加。可加重水肿可引发贫血和红细胞降低过敏社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第132页口服药品联合应用

联合治疗理论基础单一药品治疗疗效逐年减退，长久效果差联合治疗目标改进糖代谢，长久良好血糖控制保护细胞功效，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、降低并发症发生和死亡社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第133页α-糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌药品磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类胰岛素双胍类口服药品联合应用社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第134页

单一药品不能满意控制血糖不一样作用机理药品能够联合，扬长避短普通联合应用2种药品，必要时可用3种药品考虑费用—效果原因2型糖尿病联合疗法标准社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第135页胰岛素治疗使用胰岛素会“上瘾”吗？社区二型糖尿病患者健康管理规范培训第136页胰岛素作用介导葡萄糖在周围组织摄取和利用抑制糖异生促进蛋白质和脂肪合成抑制脂肪