胸腔积液-医学知识培训专家讲座

胸腔积液

甘肃省庆阳市中医医院肺肾科王维胸腔积液-医学知识培训第1页

概述

胸腔积液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间潜在腔隙）内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。胸腔积液-医学知识培训第2页概述

壁层胸膜

脏层胸膜

静水压30胸腔负压5静水压11胶渗压34胶渗压8胶渗压3419cmH2O胸腔积液-医学知识培训第3页概述过去认为脏层胸膜是胸水吸收主要路径，但当前认为脏层胸膜淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水重吸收中作用有限。正常人天天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体经过（远低于过去认为天天0.5~1L）。任何原因造成胸液产生加速或吸收降低，则出现胸腔积液。胸腔积液-医学知识培训第4页

发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。胸腔积液-医学知识培训第5页病因渗出液漏出液结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织疾病病毒感染心功效不全肾功效不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征胸腔积液-医学知识培训第6页

诊断确定胸腔积液诊疗方法：1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L）2、胸腔积液体征3、胸部X线检验4、胸部CT：少许、包裹性积液和肿块；5、超声波检验（B超）：探查和定位；6、胸穿抽液和胸膜活检；7、胸腔镜检验。胸腔积液-医学知识培训第7页诊断胸部X线检验少于200ml难以作出诊疗；200~500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少许积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。胸腔积液-医学知识培训第8页诊断胸腔积液-医学知识培训第9页诊断侧卧位胸腔积液-医学知识培训第10页诊断大量胸腔积液胸腔积液-医学知识培训第11页诊断肺底积液胸腔积液-医学知识培训第12页诊断液气胸血气胸胸腔积液-医学知识培训第13页诊断胸部CT胸腔积液-医学知识培训第14页诊断胸水检验常规检验：外观(包含比重)、细胞记数和分类生化检验：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标识物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学检验：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检验：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌胸腔积液-医学知识培训第15页诊断漏出液和渗出液确实定：二者判别是胸腔积液诊疗首要条件。普通来说，漏出液应寻找全身原因，如心功效不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。胸腔积液-医学知识培训第16页诊断漏出液渗出液病因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等外观清楚或透明清楚或浑浊凝固性普通不凝固常自行凝固比重1.0161.018Rivalta试验—+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）细胞计数0.5109/L0.5109/L细菌无有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.5胸腔积液-医学知识培训第17页SeparatingtransudatesandexudatesAnexudatemeetsoneormoreofthefollowingcriteriawhileatransudatemeetsnone:Pleuralfluid/serumprotein>0.5Pleuralfluid/serumLDH>0.6PleuralfluidLDH>two-thirdsofuppernormallimitforserum胸腔积液-医学知识培训第18页诊断渗出性胸腔积液病因确实定：在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；在我国当前引发胸腔积液最常见原因依然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液2/3）和肺炎，其它包含结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%胸腔积液无法得出病因。胸腔积液-医学知识培训第19页诊断结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液50%~60%和20%~40%，判别诊疗也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，屡次胸膜活检阳性率仅约50%，癌性胸腔积液脱落细胞（总阳性率约40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）阳性率也不高。二者治疗和预后完全不一样，判别诊疗极为主要。胸腔积液-医学知识培训第20页诊断

良性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多连续性或进行性加重PPD试验多（+）多（—）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增加快纵隔移位多向健侧可不显著或向患侧胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸腔积液-医学知识培训第21页诊断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水外观多呈草黄色,偶见血性血性多见,也可草黄色胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脱氢酶)500IU/L500IU/L胸水LDH/血清LDH33LDH同工酶LDH2NSE（神经烯醇化酶）13ug/L13ug/L胸腔积液-医学知识培训第22页诊断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水CEA/血清CEA11胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L45U/L胸水ADA/血清ADA11胸水LZM（溶菌酶）20mg/L20mg/L胸水LZM/血清LZM11-干扰素3.7kU/L3.7kU/L胸水铁蛋白1mg/L1mg/L胸腔积液-医学知识培训第23页诊断良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水Oroso粘蛋白1.0g/L1.0g/L胸水透明质酸0.8g/L0.8g/L胸水染色体形态基本正常非二倍体及异常染色体胸水染色体分裂指数2‰5‰胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效胸腔积液-医学知识培训第24页诊断结核性胸膜炎诊疗多在排除其它疾病后作出。临床难以确定诊疗时可作抗结核治疗并观察。约20%患者难以确定病因。胸腔积液-医学知识培训第25页PleuralfluidmarkersfortuberculosisAdenosinedeaminase（ADA）Gammainterferon（IFN-）PCRforDNAofM.tuberculosis胸腔积液-医学知识培训第26页诊断肺炎旁积液（parapneumoniceffusions）急性细菌性肺炎临床表现和X线特征；早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成份是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度<2.22mmol/L即40mg/dl）胸腔积液-医学知识培训第27页诊断风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。胸腔积液-医学知识培训第28页诊断肾性胸腔积液漏出液：严重低蛋白血症（30g/L）或水、钠潴留引发全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿一部分。渗出液：见于慢性肾功效衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加相关，可呈血性。胸腔积液-医学知识培训第29页治疗病因治疗：是胸腔积液治疗根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗（标准上按肺结核治疗，胸腔注药无必定意义）；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应依据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。胸腔积液-医学知识培训第30页治疗糖皮质激素可改进症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚还有不一样意见。主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。普通病人无须应用皮质激素。通常应用强松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周。胸腔内注入激素无明确意义。胸腔积液-医学知识培训第31页治疗胸穿抽液：目标是快速缓解胸闷和毒性症状、降低胸膜增厚、预防复发。胸水长久积聚，可造成大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽可能防止抽液。胸腔积液-医学知识培训第32页治疗胸腔积液-医学知识培训第33页治疗胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎普通不需胸腔闭式引流。血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并亲密观察引流血液量，同时输血、补液等。脓胸患者最好尽早安置引流管，防止形成包裹，并采取2%碳酸氢钠重复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万)或链激酶(5~10万)，降低粘连。胸腔积液-医学知识培训第34页治疗恶性胸腔积液当前多采取外径3mm细硅胶管引流（多取腋下第4~6前肋间插管），引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超出1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流洁净，然后胸腔注入抗癌药品（如顺铂40~80mg，以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫调整剂（如白介素-1、干扰素），每七天1~2次，以降低复发，有效率约25%~90%。胸腔积液-医学知识培训第35页治疗胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已靠近脏层和壁层胸膜，诱发非特异性胸膜炎，促进两层胸膜牢靠粘连。惯用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化剂（如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg）与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并重复变换体位，钳夹4~6小时后，继续引流至二