低钙血症的诊治原则专家讲座

低钙血症诊治标准中国医科大学内分泌科低钙血症的诊治原则专家讲座第1页参考：WieliczkoM,DylewskaM.Hypocalcemia.WiadLek.

;66(4):303-6.年《低钙血症诊治指南》(讨论稿)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会陈家伦主编《临床内分泌》，上海科学技术出版社，年廖二元主编《湘雅代谢性骨病学》，科学出版社，年HypoparathyroidismintheAdult:Epidemiology,Diagnosis,Pathophysiology,TargetOrganInvolvement,Treatment,andChallengesforFutureResearch.JBoneMinerRes.:26(10):2317–2337.其它低钙血症的诊治原则专家讲座第2页骨钙（不溶）体液钙（可溶）胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2

无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O不扩散钙：与蛋白质结合可扩散钙游离钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙体内钙存在状态低钙血症的诊治原则专家讲座第3页1<0.1<0.2细胞外液45151软组织558599骨和齿

镁磷钙

占总重量%

组织25(1.0)600(19.4)1000(25)总量[克（mol)]钙磷分布羟磷酸灰石——Ca10(PO4)6(OH)2低钙血症的诊治原则专家讲座第4页细胞内一个主要第二信使参加胞内各种信号转导，调整细胞增殖、分化、激素分泌及神经元兴奋等作用于质膜，影响膜通透性钙是细胞膜和细胞器膜结构和功效“稳定剂”，膜磷脂双层结构形成和维持必须有钙离子存在Ca2+对心肌有特殊影响增强心肌收缩，维持心跳节律。与促进心肌舒张K+相拮抗Ca2+是许多酶激活剂或抑制剂增强脂肪酶、ATP酶、腺苷酸环化酶活性；抑制维生素D3-1α-羟化酶活性；Ca2+是钙调蛋白别构激活剂钙生理功效细胞内钙主要生理功效低钙血症的诊治原则专家讲座第5页

功能

举例稳定神经细胞膜，降低神经肌肉应激性血浆游离钙浓度降低会增加神经肌肉应激性，发生手足抽搐参加血液凝固过程血浆Ca2+是凝血因子Ⅳ降低毛细血管通透性血浆Ca2+能够预防液体渗出，控制炎症与水肿作为结组成份，参加成骨作用99％钙存在于骨骼和牙齿中；羟磷灰石结晶是主要骨矿物质钙生理功效细胞外钙主要生理功效低钙血症的诊治原则专家讲座第6页钙主要在酸度较大十二指肠内主动吸收，磷吸收形式主要为磷酸盐，在空肠吸收。成人天天可吸收0.6-1.0g，受许多原因影响

1)活性维生素D3、甲状旁腺激素及降钙素2)溶解状态：酸性环境

3)机体需要量，年纪：儿童↑老年人↓

妊娠、哺乳↑4)食物中Ca:P百分比：最正确百分比是2:15)生成不溶性钙盐原因钙吸收低钙血症的诊治原则专家讲座第7页每日需要量:

成人800mg

儿童1000mg

妊娠和哺乳妇女1500mg钙吸收低钙血症的诊治原则专家讲座第8页低钙血症的诊治原则专家讲座第9页

粪便80%

尿液20%

总计750mg钙排泄Ca×P=35-40mg/dl

慢性肾功效不全后期，临床上可出现高血磷，低血钙

低钙血症的诊治原则专家讲座第10页>40<35钙磷以骨盐形式沉积在骨组织(-)骨盐钙化(+)骨盐再溶解引发佝偻病/软骨病血清中[Ca]×[P]=35-40相对恒定低钙血症的诊治原则专家讲座第11页体内外钙稳态调整钙、磷吸收与排泄、血钙与血磷水平、机体各组织对钙磷摄取利用和储存等都是在活性维生素D3、甲状旁腺激素及降钙素这三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调整细胞内钙稳态调整细胞内钙离子浓度为50~200nmol/L，细胞外钙离子浓度为1.3mmol/L。这种电化学梯度维持，取决于细胞膜对钙不自由通透性和转运系统调整钙代谢调整低钙血症的诊治原则专家讲座第12页PTH将骨和骨细胞间骨液中钙转运至血刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血

快速效应延缓效应促进远曲小管重吸收钙抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙↑血磷↓钙代谢调整--PTH低钙血症的诊治原则专家讲座第13页促进小肠对钙吸收：

1.25（OH）2V-D可能象其它类固醇激素,在膜内受体作用下，促进DNA转录mRNA，诱导钙结合蛋白合成对骨作用：当前认为，1.25（OH）2D3可促进骨新陈代谢。易于移动，既可促进新骨钙化，又可动员钙由老骨中游离出来，从而使骨质不停更新，维持了血钙平衡促进肾小管对钙磷重吸收：就整体而言，1.25（OH）2D3最主要作用是促进肠中Ca、P吸收，增加血Ca、P浓度，含有促进成骨作用。

钙代谢调整—维生素D低钙血症的诊治原则专家讲座第14页钙代谢调整—降钙素降钙素对肾脏的作用：可抑制近曲小管对钙磷的重吸收，使钙磷从尿中排泄增加降钙素对骨组织的作用：

促进骨组织不断的摄取血钙进行骨组织钙化—成骨作用。抑制骨盐的溶解，使血钙下降低钙血症的诊治原则专家讲座第15页钙代谢调整低钙血症的诊治原则专家讲座第16页其它影响钙代谢激素生长激素促进钙利用雄激素促进骨质钙磷沉积雌激素促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停顿。甲状腺素促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多糖皮质激素抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷吸收，可用于治疗高血钙

钙代谢调整低钙血症的诊治原则专家讲座第17页低钙血症概念病因和机制对机体影响及临床表现诊疗与判别诊疗防治标准低钙血症的诊治原则专家讲座第18页血清蛋白浓度正常时,血钙﹤2.2mmol/L,血清Ca2+﹤1.18mmol/L称为低钙血症

注：矫正公式为：校正血钙值=钙测定值mmol/L-0.02（血白蛋白测定值g/L-40）概念低钙血症的诊治原则专家讲座第19页病因和机制低钙血症的诊治原则专家讲座第20页维生素D缺乏,肠道吸收障碍,维生素D羟化障碍镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH分泌，造成PTH显著降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织作用→→可逆甲旁减肾排磷降低活性维生素D产生不足血磷增高肾毒物损伤肠道骨骼对PTH反应性降低胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂低钙血症的诊治原则专家讲座第21页破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾小管磷重吸收↑尿磷排出↓肾小管钙重吸收↓尿钙排出↑高血磷低血钙PTH缺乏低钙血症的诊治原则专家讲座第22页神经肌肉兴奋性↑白内障手足搐搦惊厥神经肌肉兴奋性↑影响儿童智力体格发育皮肤毛发指甲等外胚层改变基底神经节钙化高血磷低血钙PTH缺乏病理生理低钙血症的诊治原则专家讲座第23页

神经肌肉---应激性增加对机体影响及临床表现指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痉挛→手足搐搦→手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）低钙血症的诊治原则专家讲座第24页低钙所致手足抽搐对机体影响及临床表现低钙血症的诊治原则专家讲座第25页对机体影响及临床表现惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙→椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状——神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病

神经肌肉---神经、精神症状低钙血症的诊治原则专家讲座第26页对机体影响及临床表现对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟晚、方头、O形或X形腿、鸡胸及念珠胸等，成年人可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨炎对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性升高心肌兴奋性和传导性升高，动作电位平台期延长，Q-T间期和ST段延长，T波低平或倒置其他：婴幼儿免疫功能低下，易发生感染。慢性缺钙有皮肤干燥、脱屑指甲易脆和毛发稀疏等低钙血症的诊治原则专家讲座第27页低钙血症家族史既往史手术史用药史甲状旁腺相关先天性疾病甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等服用影响钙磷代谢药品诊疗与判别诊疗低钙血症的诊治原则专家讲座第28页高磷血症血肌酐升高血清镁降低血PTH降低血25(OH)D3降低镁缺乏肾脏疾病甲状旁腺功效减退维生素D缺乏低钙血症的诊治原则专家讲座第29页PTH滴注试验（无反应）血1,25(OH)2D3降低维生素D依赖性佝偻病II型维生素D依赖性佝偻病I型假性甲状旁腺功效减退I型：肾脏转化不能。II型：维D受体缺点，血1,25(OH)2D3抵抗低钙血症的诊治原则专家讲座第30页防治标准低钙血症的诊治原则专家讲座第31页对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况

10％葡萄糖酸钙10-20ml迟缓静脉推注(注射时间为10分钟左右)假如症状复发，可于数小时后重复给药搐搦严重顽固难以缓解者，可采取连续静脉滴注钙剂，10％葡萄糖酸钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液500-1000ml内，速度以每小时不超出元素钙4mg／kg体重为宜，定时监测血清钙水平，使之维持在2.0-2.2mmol／L即可，防止发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱于2周内曾应用洋地黄类药品者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，普通不用静脉推注而采取滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口服补充1000-mg元素钙，并服用快速起效1.25-(OH)2D3以促进钙吸收防治标准

急性低钙血症处理：低钙血症的诊治原则专家讲座第32页口服钙剂每日补充元素钙1～1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3％、13％、27％和40％。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收很好，宜少许屡次，胃酸缺乏者，提议在进食后马上服用。轻度无症状慢性低钙血症患者．单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24小时尿钙超出350mg．以免发生尿路结石防治标准

慢性低钙血症处理：应长久口服钙剂及维生素D制剂低钙血症的诊治原则专家讲座第33页

维生素D制剂防治标准

慢性低钙血症处理：主要补充钙剂及维生素D制剂低钙血症的诊治原则专家讲座第34页低钙血症的诊治原则专家讲座第35页低钙血症的诊治原则专家讲座第36页

维生素D制剂维生素D2或D3：起效较慢，但作用时间长。成人5万-15万U/d。

1，25一(OH)2D3（罗盖全）、1α(OH)D3（阿法骨化醇）：起效较快，作用维持时间短，停药后作用快速减弱，无长久蓄积作用注意：肾功效不全者最好选取1α(OH)D3或1，25-(OH)2D3

肝功效不全者使用1，25-(OH)2D3较为适当应用维生素D治疗甲旁减时注意防治标准

慢性低钙血症处理：主要补充钙剂及维