肾脏病临床诊断思路专家讲座

肾脏病临床诊疗思绪

111肾脏病临床诊断思路第1页宁波大学医学院从属阳明医院肾内科121肾脏病临床诊断思路第2页诊疗思绪第一步：是不是肾脏病？

第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件要确定病理类型；

第三步：是哪种综合征？

第四步：是何种原发性疾病，肾功效是否正常？

131肾脏病临床诊断思路第3页第一步：是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。

2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。

3、上症+肾功效异常。

以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。141肾脏病临床诊断思路第4页血尿151肾脏病临床诊断思路第5页血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。

肉眼血尿:

镜下血尿：以上任何一项均为真性血尿。161肾脏病临床诊断思路第6页真性血尿与假性血尿：

真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道病变，但要排除假性血尿。171肾脏病临床诊断思路第7页假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿.②一过性血尿.

③伪造性血尿.

④污染性血尿.181肾脏病临床诊断思路第8页水肿191肾脏病临床诊断思路第9页水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于

1心性水肿

2肝性水肿

3内分泌性水肿

4营养不良性水肿

判别关键点：尿常规有没有蛋白尿!!!!

1101肾脏病临床诊断思路第10页

肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病造成肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢显著，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。

若水肿病人尿常规是正常，基本上可排除肾脏疾病。1111肾脏病临床诊断思路第11页腰痛

1121肾脏病临床诊断思路第12页肾脏外疾病:腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。1131肾脏病临床诊断思路第13页肾脏疾病肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤及肾周围炎症.：1141肾脏病临床诊断思路第14页不过肾脏疾病引发腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有显著异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发觉，深入可行CT检验。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，深入查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。1151肾脏病临床诊断思路第15页多尿

多尿

1161肾脏病临床诊断思路第16页指24小时尿量超出2500ml，由各种原因引发.

非肾性

1:非肾性尿崩症

2:高血糖性利尿

3:原发性醛固醇增多症

4:原发性甲旁亢5:精神原因6:心力衰竭恢复期等1171肾脏病临床诊断思路第17页肾性慢性间质性肾病急性肾小管坏死恢复期低钾性肾病肾动脉硬化症高钙性肾病等肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资判别1181肾脏病临床诊断思路第18页第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功效正常

?

1191肾脏病临床诊断思路第19页（一）肾小球疾病1201肾脏病临床诊断思路第20页

是不是肾小球疾病主要看有没有水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿若是肾脏疾病，①是肾脏疾病而且有水肿，均是肾小球疾病.慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。1211肾脏病临床诊断思路第21页②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药品及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。

1221肾脏病临床诊断思路第22页③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可必定是肾小球疾病1231肾脏病临床诊断思路第23页④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可必定为肾小球疾病。

1241肾脏病临床诊断思路第24页

（二）非肾小球疾病

1251肾脏病临床诊断思路第25页①肾小管功效受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。

1261肾脏病临床诊断思路第26页②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量普通<1.5g/24h，定性±～+。1271肾脏病临床诊断思路第27页③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引发单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，必定为非肾小球疾病。④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。1281肾脏病临床诊断思路第28页第三步是什么综合征?

1291肾脏病临床诊断思路第29页

（一）肾小球疾病1301肾脏病临床诊断思路第30页

1、急性肾小球肾炎综合征：2、急进性肾小球肾炎综合征：3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合

4、肾病综合征

5、慢性肾小球肾炎综合征：1311肾脏病临床诊断思路第31页（二）非肾小球疾病1321肾脏病临床诊断思路第32页肾小管间质疾病综合征：

尿频-排尿不适综合征：

肾结石综合征：

尿路梗阻综合征：

1331肾脏病临床诊断思路第33页

（三）肾衰竭1341肾脏病临床诊断思路第34页

1:急性肾衰竭综合征２:慢性肾衰竭综合征

1351肾脏病临床诊断思路第35页（四）肾功效判断（肾功效是否正常？）

由各种病因引发尿量突然显著降低，肾功效急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。1361肾脏病临床诊断思路第36页若在各种慢性肾实质疾病基础上，肾功效迟缓地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐去除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。

1371肾脏病临床诊断思路第37页

第四步是何种原发性疾病?肾功效是否正常？

1381肾脏病临床诊断思路第38页

上述综合征均是一个临床综合征，不是独立疾病，只有排除全部继发性疾病，才能确定原发性病诊疗。

1391肾脏病临床诊断思路第39页比如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝