呼吸领域学术推广思路讲义

Page1••呼吸领域学术推广思绪——三个阶段呼吸领域学术推广思路讲义第1页Phase3为何用Phase2Phase1怎么用早用，多用行为目标：对于常见小区取得性呼吸道感染患者，初始治疗首选拜复乐观念目标：认可拜复乐在小区感染初始经验治疗一线用药地位呼吸领域学术推广最终要达成目标不了解，不认可产品优势，无治疗需求了解认可产品优势，希望尝试使用呼吸领域学术推广思路讲义第2页我们要讲什么话题，才能最终引导医生观点？呼吸领域学术推广思路讲义第3页为何用13早用，多用2怎么用针对不一样处方阶段，需要处理不一样问题行为现实状况背后观念医生认知阶段习惯处方药品已满足当前治疗需求,不需要使用拜复乐面对众多感染，怎样选择适当病人类型处方不出方或极少处方开始尝试使用稳定处方认可拜复乐在小区感染初始经验治疗作用，担心多用会产生耐药呼吸领域学术推广思路讲义第4页为何用13早用，多用2怎么用针对不一样处方阶段，需要处理不一样问题改变医生观念方法需改变医生认知医生认知阶段CRTI致病菌以肺链为主，是否覆盖非典不主要非典发病率不高非典可自愈，不需要覆盖大环内酯就能够有效覆盖非典当前应用药品能够满意疗效头孢＋大环内酯联合能够全方面覆盖拜复乐与左氧相同病原学流调结果各国指南强调覆盖是否覆盖对于治疗周期和预后影响头孢对大环内酯耐药率高，存在交叉耐药支原体耐大环内酯类－成人及临床数据跟左氧相比－疗效更加好，不易耐药（MPC),老年CAP效果好－CAPRIE可选择药品多折点改变深入拓宽了药品选择范围达成目标小区感染应考虑肺链和非典混合感染肺链是最主要病原体支原体地位日益主要不一样药品选择:

头孢＋大环内酯已不能取得满意疗效拜复乐与左氧差异化－最好喹诺酮呼吸领域学术推广思路讲义第5页需要处理问题－认可肺链，不认可非经典病原体呼吸领域学术推广思路讲义第6页1.在成人CRTI中，支原体感染发病率有这么多吗？处理方法：支原体微生物学特征－医生直观印象国际国内流调结果成人支原体数据支持资料：

CROTC教授幻灯片呼吸科室会幻灯片呼吸领域学术推广思路讲义第7页肺炎支原体生物学特点支原体是细胞外生存最小微生物，0.3～0.5µm外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代绝对需氧对于支原体大小，形状描述－真实详细图片给医生直观视觉冲击让医生确信支原体确实存在，真实可见呼吸领域学术推广思路讲义第8页国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/,n=1773228.018.05.0挪威/,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/,n=34624.012.013.08.0加拿大/,n=5075.94.915.012.0中国台湾/,n=16823.84.814.37.1中国大陆/,n=6106.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.CAP主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非经典病原体呼吸领域学术推广思路讲义第9页CAP中非经典病原体所占百分比高全球美国加拿大欧洲拉丁美洲亚洲非洲CAP总人数43373302501331203非经典病原体人数9757241407140非经典病原体发生率22％22％28％21％20％

肺炎支原体12%11%15%13%12%

肺炎衣原体7％8％7％6%5％

嗜肺军团菌5％4％9％3%6%1.AmJRespirCritCareMed,,175:1086-1093检测方法：通常为血清学查支原体滴度，假阴性少呼吸领域学术推广思路讲义第10页亚太地域CAP中非经典病原体调查亚洲12个中心1756CAP患者取得1374例患者双份血清非经典病原体:23.5%CAP病例肺炎支原体:12.2%肺炎衣原体:4.7%嗜肺军团菌:6.6%结论：亚洲CAP患者中非经典病原体高NgeowYF,etal.IntJInfectDis.,9:144-53呼吸领域学术推广思路讲义第11页国内CAP常见致病原组成（610例*）（*共入组665例病人，其中完成非经典致病原检测为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志;29(1):3-8呼吸领域学术推广思路讲义第12页215例CAP患者中共检出63株肺炎支原体，占29.3%表明肺炎支原体是CAP主要致病原之一，验证了非经典病原体在CAP中主要地位呼吸领域学术推广思路讲义第13页2.支原体感染能够自愈，不需要覆盖也没问题处理方法：数据支持：大部分与细菌同时存在降低死亡率缩短疗程

支持资料：CROTC教授讲课幻灯片呼吸领域学术推广思路讲义第14页

混合感染情况——国内流调数据细菌合并非经典病原体混合感染占10.2%3.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非经典致病原检测为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算呼吸领域学术推广思路讲义第15页混合感染对CAP预后影响肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者百分比（%）50403020100住院天数（天）9.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9呼吸领域学术推广思路讲义第16页治疗时若不覆盖非经典病原体，后果严重时间(天)住院时间取得临床稳定时间P<0.001P<0.01不覆盖非经典病原体将显著增加患者住院时间及取得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P=0.05不覆盖非经典病原体将显著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM;175:1086-93覆盖未覆盖呼吸领域学术推广思路讲义第17页各国指南对非经典病原体重视情况IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见全部治疗方案均应覆盖单独区分非经典病原体所致感染小于40岁患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非经典病原体单独区分非经典病原体所致感染最新指南推荐意见全部治疗方案均应覆盖单独区分非经典病原体所致感染并采取更为有效方法区分非经典病原体所致感染小于40岁患者应考虑覆盖呼吸领域学术推广思路讲义第18页3.大环内酯类耐药率问题试验室数据和临床是否一致？传统大环内酯类耐药存在，能说明阿齐霉素也耐药吗？处理方法：1.成人数据

2.阿齐霉素耐药临床证据和分子生物学证据

3.成人肺炎支原体诊治教授共识CROTC教授幻灯片成人肺炎支原体肺炎诊治教授共识

呼吸领域学术推广思路讲义第19页我国肺炎支原体耐药严重46/5044/5346/63成人儿童儿童BinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases;51(2)呼吸领域学术推广思路讲义第20页我国肺炎支原体耐药研究92%肺炎支原体对大环内酯类耐药北京情谊医院自.6至.6月期间，370例呼吸道感染儿童患者分离50株肺炎支原体菌株检测结果83%肺炎支原体对大环内酯类耐药上海华山医院抗生素研究所自年10月至年2月经支气管吸引术分离53株儿童肺炎支原体标本检测结果69%肺炎支原体对大环内酯类耐药北京朝阳医院研究共纳入年8月1日到年9月30日期间门诊呼吸道感染患者356例，共分离出67株肺炎支原体，其中63株来自CAP患者（29.3%,63/215)31、YangLiu,MingguiWang,

etal.AAC.,53(5):2160-216232、XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherBinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases;51(2)呼吸领域学术推广思路讲义第21页Morozumietal.,--

年儿童下呼吸道感染患者-6.6%（12/183）对红霉素耐药，MICs

32->64mg/L-9株2063位点A突变为G-2株2064位点A突变为G-12株都有II区C转换为T785-1株未发生基因突变Suzukietal.,;Morozumietal.,--年-支原体耐大环内酯10–33%-都有V区23SrRNA基因突变自年开始因为大环内酯使用量增加造成抗生素选择压力加大，肺炎支原体对大环内酯耐药率增加耐大环内酯肺炎支原体临床株分离情况

——日本FEMSMicrobiolRev32()956–973呼吸领域学术推广思路讲义第22页日本肺炎支原体耐药率逐年增加12.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,,52(1):348-350.-年间，日本3678名儿科CAP患者中分离380株肺炎支原体耐药情况呼吸领域学术推广思路讲义第23页大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者发烧时间长于敏感肺炎支原体感染患者初始使用抗菌药品后发烧时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发烧时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases;51(2):000–000

呼吸领域学术推广思路讲义第24页大环内酯类耐药肺炎支原体感染抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染治疗时间抗菌药品使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药品使用时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases;51(2):000–000

呼吸领域学术推广思路讲义第25页大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1患者治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases;51(2):000–000

呼吸领域学术推广思路讲义第26页莫西沙星治疗非经典病原体所致CAP更加快、更加好治疗第3天时，莫西沙星组有83%患者恢复正常体温；而对照药品组仅有44%37、HoeffkenG,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,,23:772-775临床有效率(%)呼吸领域学术推广思路讲义第27页对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无显著改进肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染可能——

提议换用呼吸喹诺酮类药品或四环素类抗生素成人肺炎支原体肺炎诊治教授共识呼吸领域学术推广思路讲义第28页需要处理问题－认可肺链和非经典病原体对于CAI都主要，不过认为肺链轻易治疗，大部分药品都能够有效覆盖呼吸领域学术推广思路讲义第29页4.肺链轻易治疗，可选择药品多处理方法：头孢类耐药率增加，存在交叉耐药大环内酯耐肺链严重耐药肺链感染对临床治疗带来不利影响支持资料：CROTC教授幻灯片呼吸领域学术推广思路讲义第30页A2耐药率(%)年份1999---

肺炎链球菌对青霉素耐药趋势肺炎链球菌对大环内酯类耐药趋势1、王辉等.中华抗感染化疗杂志.;1(3)2、王辉等.中华结核和呼吸杂志.;27(3):155-1603、王辉等.中华检验医学杂志.;29(10):873-8774、王辉等.中华检验医学杂志.;30(11):1242-12475、汪复.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-96、汪复等.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-3337、汪复等.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3298、朱德妹等.中国感染与化疗杂志.;11(5):321-329肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率

呈逐年增加趋势呼吸领域学术推广思路讲义第31页β-内酰胺类和青霉素类易交叉耐药机制青霉素和其它β-内酰胺类抗生素选择压力造成PBP2x和PBP2b发生改变头孢菌素类选择作用使PBP2x和PBP1a发生改变二者有相同结合靶位,从而造成肺链对不一样β-内酰胺类抗生素出现交叉耐药现象A2PBPlaPBP2bPBP2xPBP2aPBP1b肺炎链球菌中五个PBPs高分子质量蛋白和一个低分子质量蛋白PBP2x:单一位点变异介导低水平青霉素和头孢菌素耐药多位点变异则介导高水平青霉素和头孢菌素耐药PBP2b变异与细菌低水平青霉素耐药相关1、汪复等。实用抗感染治疗学。2005版。2、徐敏等。中国感染与化疗杂志。;8(2):152-156.呼吸领域学术推广思路讲义第32页β-内酰胺类之间以及

和大环内酯类之间交叉耐药现象A2抗菌药品全部S.p(N=152)S%MIC90PSSP(N=110)S%MIC90PISP(N=38)S%MIC90PRSP(N=4)*MIC范围青霉素72.441002048阿莫西林/克拉维酸72.4893.6218.484-8头孢克洛42.8>25659.11280>25632-128头孢丙烯46.76464.51606432-64头孢曲松80.9498.2139.542-4红霉素13.2>25617.32562.6>256>256四环素11.46415.0642.63216-32左氧氟沙星98.7198.2110010.5-1莫西沙星1000.251000.1251000.250.064-0.125*采取年版CLSI新折点标准判断孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，;9(2):106-112.呼吸领域学术推广思路讲义第33页耐药肺炎链球菌感染患者住院时间更长研究表明：不一样抗菌药品治疗6个月，PNSP显著延长患者住院时间，增加患者负担A3住院天数(天)P=0.001P=0.290一项自1996年1月-年10月开展回顾性对照研究，目标在于评价不一样抗菌药品治疗肺炎链球菌所致感染临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药品组治疗PNSP或PSSP所致感染患者住院天数。RuheJetal.CID;36:1132–8.呼吸领域学术推广思路讲义第34页耐药肺炎链球菌感染显著增加患者肺炎病死率PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%A3病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275一项意在评定青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至年前公开发表于各种语言杂志文件，指南等。总计10项大型研究包括3430例患者(大多数均为住院患者)。Tleyjehetal.CID:42(15March)788-797.呼吸领域学术推广思路讲义第35页大环内酯类在各国指南中地位1998IDSA1线药品单用1线药品单用1线药品限制a1线药品限制b中国联适用药c法国1线药品单用日本1线药品单用1线药品单用近期未使用过抗菌药品门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药品者则需联合其它抗菌药品使用大环内酯类既往3个月未使用过抗菌药品限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地域(耐药率超出25%,，MIC≥16ug/mL)则不推荐单用大环内酯类不推荐单独使用大环内酯类治疗；当怀疑存在非经典病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类大环内酯类在指南中地位变迁引人深思最近数据显示任何水平大环内酯类耐药都会增加其治疗失败、发病率高和死亡率高风险呼吸领域学术推广思路讲义第36页5.折点改变，使原来不敏感药品变成敏感，拓展了能够选择范围处理方法教授观点：折点改变只适合用于青霉素，不适合用于头孢类应综合评价细菌学疗效和临床疗效初始经验治疗应选择强效同时覆盖经典和非经典病原体药品

呼吸领域学术推广思路讲义第37页发表文章呼吸领域学术推广思路讲义第38页需要处理问题－药品选择呼吸领域学术推广思路讲义第39页6.头孢＋大环内酯能够取得满意疗效肺炎链球菌对ß-内酰胺类和大环内酯耐药严重，且存在交叉耐药肺炎支原体耐大环内酯已得到证实近十年来莫西沙星一直对小区取得性肺炎常见致病菌保持着优异抗菌活性，是CAP初始经验治疗很好选择教授ppt推广资料呼吸领域学术推广思路讲义第40页症状缓解速度MOXIRAPID在欧洲进行前瞻性、多中心、随机、对照研究莫西沙星IV/POvs.IV头孢曲松±IV红霉素PP人群:

161例使用莫西沙星

156例使用头孢曲松(59例同时使用红霉素)临床治愈率:

莫西沙星组85.7%

对照组86.5%莫西沙星组退热期(平均3天)较对照组(平均4天)快;

P<0.003Welteetal.ClinInfectDis;41:1697–705±Fever:bodytemperature>38.5°C呼吸领域学术推广思路讲义第41页我国多年耐药监测结果显示：

新喹诺酮类如莫西沙星耐药发展迟缓A2--肺炎链球菌敏感率(%)(年)1、王辉等.中华检验医学杂志.;29(10):873-8772、王辉等.中华检验医学杂志.;30(11):1242-12473、汪复.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-94、汪复等.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-3335、汪复等.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx()1-8呼吸领域学术推广思路讲义第42页处理方法：相比左氧，莫西优势：疗效更加好不易耐药（MPC理论）CAPRIE研究证实，老年CAP疗效更加好左氧指南推荐剂量为750mg，安全性有待考证7.与左氧差异化－在临床疗效上，如CAP，认为莫西和左氧疗效差不多支持资料：CROTC教授讲课幻灯片呼吸领域学术推广思路讲义第43页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.Jan1;42(1):73-81.EpubNov22.n=195n=199呼吸领域学术推广思路讲义第44页CAPRIE结果:

亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAP

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.Jan1;42(1):73-81.EpubNov22.n=195n=199重度CAP>75岁CAP呼吸领域学术推广思路讲义第45页莫西沙星MPC值低于折点MPC值低于折点药品不轻易引发细菌耐药，有利于优化抗菌治疗

此次试验中，左氧氟沙星和吉米沙星MPC50值均高于其药敏折点而莫西沙星MPC50值却低于药敏折点药品MIC50MPC50左氧氟沙星24莫西沙星0.51吉米沙星0.1250.5菌株数MPC值低于药敏折点菌株数呼吸领域学术推广思路讲义第46页莫西沙星MPC值低于左氧氟沙星，表示其抑制细菌耐药能力强莫西沙星MSW较左氧氟沙星窄，可有效预防耐药菌株产生莫西沙星对耐左氧氟沙星parC突变菌株依然有效呼吸领域学术推广思路讲义第47页A在呼吸道感染治疗中，防细菌耐药突变浓度(MPC)新理念研究意义何在？莫西沙星MPC值较低，且其MSW范围小、血药浓度>MSW时间远远长于左氧氟沙星；所以，可有效预防耐药菌株产生，年日本(CAP)指南推荐：氟喹诺酮类作为治疗CAP一线药品因为左氧氟沙星耐药肺炎链球菌检出率显著上升，尤其是对超出60岁老年CAP患者，所以日本()CAP指南不再推荐左氧氟沙星作为一线治疗药品呼吸领域学术推广思路讲义第48页对于第一阶段－为何用目标：要让医生形成以下观点：肺链和肺炎支原体是两大主要致病菌治疗应同时覆盖经典和非经典病原体混合感染耐药菌出现使传统头孢＋大环内酯类已不能取得满意疗效认可拜复乐优势：广谱，强效，安全呼吸领域学术推广思路讲义第49页我们要讲什么话题，才能最终引导医生观点？针对第二阶段－怎么用呼吸领域学术推广思路讲义第50页为何用13早用，多用2怎么用针对不一样处方阶段，需要处理不一样问题改变医生观念方法需改变医生认知医生认知阶段强调5种疾病分型AECOPD:快速解除症状，降低细菌负荷，延长发作间期老年CAP:-切入点早发HAP－病原谱与CAP相同怎样选择适当病人处方拜复乐达成目标了解拜复乐优势基础上建立处方习惯呼吸领域学术推广思路讲义第51页需要处理问题－病人选择呼吸领域学术推广思路讲义第52页8，怎样选择适当病人处方拜复乐？处理方法：疾病分型强调五种疾病分型：

AECOPD:快速解除症状，能够有效降低细菌负荷，延长发作间期老年CAP:-切入点吸入性肺炎非经典致病菌肺炎早发HAP－病原谱与CAP相同DAppt呼吸领域学术推广思路讲义第53页寻找切入点－老年CAP病原学角度常伴吸入原因临床特点：症状不经典，伴基础疾病，不及时处理后果严重对安全性要求高指南推荐莫西呼吸领域学术推广思路讲义第54页寻找切入点－老年CAP老年CAP病原菌以肺链多见，常合并厌氧菌及混合感染老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现不经典、常合并吸入原因吸入性肺炎存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗莫西沙星能够安全有效治疗老年CAP，尤其是合并吸入原因患者(MAP,CAPRIE)呼吸领域学术推广思路讲义第55页伴随我国老龄化社会降临，COPD治疗面临新挑战COPD发病率与年纪相关依据COPD治疗目标，优化抗菌治疗，以提升患者生活质量和减低死亡率流感嗜血杆菌是AECOPD最常见病原体，且轻症患者更为常见莫西沙星可有效破坏流感嗜血杆菌形成生物被莫西沙星可有效杀灭生物被膜内流感嗜血杆菌快速缓解症状，阻止并治疗急性加重抗菌药品免疫调整作用反抗感染作用含有协同效应延缓疾病进展，阻止并治疗并发症，改进健康情况体外研究显示莫西沙星可修复肺上皮细胞莫西沙星在COPD稳定时间歇脉冲疗法可降低急性再发危险率AECOPD呼吸领域学术推广思路讲义第56页57中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组莫西沙星能够有效治疗不一样严重程度COPD急性发作患者IMPAC和MOSAIC研究证实莫西沙星能够快速缓解症状MAESTRAL研究证实莫西沙星对AECOPD主要致病菌细菌去除率高,临床有效率高流感嗜血杆菌