消化内科讨论病例

消化内科讨论病例消化内科讨论病例第1页患者吴XX，女性，54岁，工人，已婚主诉：重复腹胀，疲惫4年，呕血半天（晚9PM由急诊入院）

现病史：患者于4年前开始出现疲惫，乏力，伴食欲下降，进而出现腹胀，进行性加重，无显著眼黄、尿黄，当初在门诊诊治，B超发觉腹腔大量腹水，于是予利尿支持治疗，症状仍有重复，4年来曾4次因“呕血，排黑便”重复住院治疗，并于3年前行脾切除及断流术。今天患者中饭后觉头晕、恶心，随即呕出暗红血块3次，量共约800ml左右。排柏油样大便2次，量约500ml，伴面色苍白、冷汗。家人于是急呼出车送至我院，现收入消化内科行深入诊治。发病以来，患者精神欠佳，间排黑便，无鼻血或牙龈出血，尿量较前降低，双下肢间歇性浮肿，睡眠欠佳，体重下降近3千克。消化内科讨论病例第2页既往史：有乙肝病毒携带者史10余年否定高血压，糖尿病等慢性病史。个人史、生育史无特殊。家族中无类似病患者未发觉药品及食物过敏。消化内科讨论病例第3页体格检验：HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2为98%神清，精神差，中度贫血貌全身皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大胸前可见数个蜘蛛痣移动性浊音（+）双下肢轻度浮肿消化内科讨论病例第4页试验室检验血常规：HGB（血红蛋白）61g/L↓（110~150g/L）ALB(白蛋白)：15g/L↓(35~50g/L)PTA：19%TB(总胆红素)：39umol/L。血型B型。消化内科讨论病例第5页思索题：1、病史中还要注意问询哪些与疾病相关相关信息？体格检验方面还要注意哪些阳性体征检验？这些补充有何临床意义？2、该患者最可能诊疗是什么？依据？要明确诊疗还需要进行哪些检验，包含试验室检验与辅助检验。3、针对该患者病情，首要治疗办法是什么？4、请尝试开出治疗该患者长短期医嘱，并说明理由。消化内科讨论病例第6页病史问询补充（与疾病相关相关信息）1、老年女性，病程长，患者为乙肝病毒携带者a.肝区疼痛b.有没有规律抗病毒治疗，以及护肝药品规律使用--肝癌2、有没有消化性溃疡病史3、有没有输血史消化内科讨论病例第7页体格检验补充肝性脑：意识障碍、精神异常（烦躁不安，谵妄，冷淡）、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌张力升高、腱反射亢进、锥体束征等。有没有活动性出血：休克症状有没有加重：皮温、心率有进行性增快，血压有进行性下降听诊肠鸣音是否亢进尿量肝癌征象：腹部触诊肝脏有没有增大，叩诊有没有肝区叩击痛，等消化内科讨论病例第8页诊疗1.失血性休克（失代偿期）2.消化道出血查因：食管胃底静脉曲张破裂出血？3.乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）消化内科讨论病例第9页诊疗依据1、老年女性，因“重复腹胀，疲惫4年，呕血半天”入院2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及断流术3、肝硬化临床表现、体征及辅助检验：肝功效减退：疲惫，乏力，食欲下降，腹胀，双下肢间歇性浮肿（低蛋白血症）胸前可见数个蜘蛛痣

ALB为15g，PTA为19%；TB39umol/L门静脉高压：腹水—移动性浊音（+）、呕血和黑便等食管胃底静脉曲张症状4、失血性休克：面色苍白、冷汗、中度贫血、BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；消化内科讨论病例第10页食管胃底静脉曲张破裂出血：急查血常规，血气分析，血乳酸，急诊胃镜检验肝硬化：肝功效：凝血功效，代谢六项、酶八项、门静脉高压：腹部增强CT

明确诊疗检验：消化内科讨论病例第11页首要治疗办法：抗休克治疗和止血患者有呕血史，血压下降，伴有冷汗，脸色苍白，考虑出血性休克。首要是止血及抗休克治疗：1、亲密观察生命体征，予心电监测，2、马上建立多条静脉通道，条件允许可测中心静脉压，快速扩容，3、补充血容量：同时交叉配血，予红细胞+血浆输注4、止血：予奥曲肽或生长抑素止血，必要时下三腔二囊管或急诊胃镜下套扎。消化内科讨论病例第12页

短期医嘱：加急：血常规+血型分析，cx3生化八项，生化八项，凝血五项，代谢六项、酶八项，血传输八项，血氨，血乳酸，血气分析，心梗六项HBV-DNA测定，消化道肿瘤四项，BNP，降钙素原，血沉粪便常规尿常规胃十二指肠镜+结肠镜，心脏彩超，心电图，胸部正侧位，全腹部CT平扫+增强，

消化内科讨论病例第13页短期医嘱：书面告病重番泻叶10g

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