妇产科学正常分娩专家讲座

主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用《妇产科学》(第7版)

配套课件妇产科学正常分娩第1页第七章正常分娩

NormalLabor编者：林俊

（浙江大学妇产科医院）妇产科学正常分娩第2页正常分娩定义与分类定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其从属物从临产开始到全部从母体娩出过程称为分娩分类早产：28～36周末足月产：37周～41周末过期产：满42周及以上3妇产科学正常分娩第3页分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多原因综合作用结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜内分泌活动神经介质理论分娩动因神经介质机械性内分泌控制4妇产科学正常分娩第4页决定分娩原因产力：将胎儿及其从属物从宫腔内逼出力量产道：胎儿娩出通道胎儿：胎儿大小、胎位及有没有畸形精神心理原因：分娩是连续而强烈应激决定分娩原因产力精神产道胎儿5妇产科学正常分娩第5页产力产力：将胎儿及其从属物从宫腔内逼出力量包含：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力6妇产科学正常分娩第6页产力子宫收缩力：临产后主要产力，贯通于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失7妇产科学正常分娩第7页产力腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程主要辅助力量，第三产程可迫使已剥离胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程帮助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程帮助胎盘娩出8妇产科学正常分娩第8页子宫收缩力子宫收缩力节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随即由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期9妇产科学正常分娩第9页子宫收缩力子宫收缩力极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫10妇产科学正常分娩第10页产道产道是胎儿娩出通道，分为骨产道（真骨盆）软产道两部分11妇产科学正常分娩第11页骨产道骨产道大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无改变，主要标志包含：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度12妇产科学正常分娩第12页软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织组成弯曲通道子宫下段形成宫颈改变骨盆底、阴道和会阴改变13妇产科学正常分娩第13页骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间距离，左右各一，正常值平均12.75cm14妇产科学正常分娩第14页中骨盆平面中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点经过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间距离，正常值平均10cm图7-415妇产科学正常分娩第15页骨盆出口平面出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间距离，正常值平均11.5cm出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘距离，正常值平均9cm图7-516妇产科学正常分娩第16页骨盆出口平面出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间距离，正常值平均6cm出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小胎头可经过后三角区经阴道娩出

17妇产科学正常分娩第17页骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（pelvicaxis）：连接骨盆各平面中点假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclinationofpelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成角度，普通为60°18妇产科学正常分娩第18页子宫下段形成非孕时长约1cm临产后长达7～10cm19妇产科学正常分娩第19页宫颈改变宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm20妇产科学正常分娩第20页胎儿原因胎儿大小：决定分娩难易主要原因之一胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间缝隙为颅缝，包含矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）21妇产科学正常分娩第21页胎头径线双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm22妇产科学正常分娩第22页胎头径线枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm23妇产科学正常分娩第23页胎儿原因纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，轻易经过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能经过产道肩先露24妇产科学正常分娩第24页精神心理原因分娩是生理现象，又是持久而强烈应激源产妇情绪改变→心率加紧、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生改变→胎儿窘迫耐心抚慰，勉励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要呼吸技术和躯体放松技术开展陪同分娩（Doula制度）25妇产科学正常分娩第25页分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面不一样形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线经过产道全过程26妇产科学正常分娩第26页衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎身娩出27妇产科学正常分娩第27页枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作一直贯通于分娩全过程。28妇产科学正常分娩第28页先兆临产出现预示很快将临产症状假临产(falselabor)胎儿下降感（lightening）见红（show）29妇产科学正常分娩第29页临产诊疗规律且逐步增强子宫收缩，连续30秒或以上，间歇5~6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降30妇产科学正常分娩第30页总产程及产程分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。初产妇不超出2小时，经产妇不超出1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期。不超出30分钟。31妇产科学正常分娩第31页第一产程临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩结果32妇产科学正常分娩第32页第一产程临床表现胎头下降程度：决定能否经阴道分娩主要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时

33妇产科学正常分娩第33页产程观察及处理可采取产程图（partogram）观察产程34妇产科学正常分娩第34页1.子宫收缩产程中必须连续定时观察并统计宫缩规律性、连续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反应宫缩客观指标外监护（externalelectronicmonitoring）内监护（internalelectronicmonitoring）35妇产科学正常分娩第35页2.胎心胎心监测是产程中极主要观察指标听诊器胎儿监护仪36妇产科学正常分娩第36页3.宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度37妇产科学正常分娩第37页4.其它胎膜破裂：马上听胎心，观察羊水性状和流出量同时统计破膜时间精神抚慰血压：产程中每隔4～6小时测量一次饮食与活动：勉励孕妇少许屡次进食摄入足够水分38妇产科学正常分娩第38页4.其它排尿与排便：勉励每2～4小时排尿一次肛门检验阴道检验：适合用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展迟缓者39妇产科学正常分娩第39页第二产程临床表现未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出40妇产科学正常分娩第40页产程观察及处理亲密监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发觉胎心减慢，马上行阴道检验，尽快结束分娩指导产妇屏气：产妇正确重复屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备41妇产科学正常分娩第41页接产会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并帮助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时迟缓经过阴道口接产步骤42妇产科学正常分娩第42页会阴切开会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包含：会阴后-侧切开术会阴正中切开术43妇产科学正常分娩第43页脐带绕颈若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带44妇产科学正常分娩第44页第三产程临床表现胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露脐带自行延长阴道少许流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露脐带不再回缩45妇产科学正常分娩第45页第三产程临床表现依据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultzemechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随即见少许阴道流血。母体面娩出式（Duncanmechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。46妇产科学正常分娩第46页产程观察及处理（新生儿处理）清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义：一分钟评分反应在宫内情况；5分钟及以后评分是反应复苏效果，与预后关系亲密新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失指标临床恶化次序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效次序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好47妇产科学正常分娩第47页新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白＜100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活动好咳嗽，恶心全身粉红以出生后一分钟内心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。48妇