合理应用抗菌药物防治外科感染

合理应用抗菌药物防治外科感染感染性疾病是外科常见病。严重感染可导致死亡。去除感染灶通畅引流是外科的基本治疗原则，而抗感染药物的应用是不可缺的重要治疗手段，有时甚至起到举足轻重决定预后的作用。

临床工作中，不合理应用抗菌药物的现象相当普遍，多按经验和习惯使用，规范性差。不但影响疗效，且对医药资源造成巨大浪费，对强化和增加细菌耐药性的不良后果更是不容忽视。虽然卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》已实施两年多，但很多医院动作过程中仍有诸多困难，特别是手术科室用药很不规范，需要进一步督促和强化。外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌的耐药情况外科感染的抗菌药物经验治疗外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗）手术部位感染的抗菌药物预防应用

外科感染常见病原菌

关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右，三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。表1外科病人感染常见病原菌接表1外科感染常见病原菌的耐药状况

综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84％～97％，对哌拉西林为45％～75％，对头孢唑啉为0.3％～2％，对万古霉素为0。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有2％～9.5％。

外科感染常见病原菌的耐药状况

大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80％～95％，对哌拉西林28％～53％，对头孢他啶为2％～12％，对其他头孢三代为11.5％～27％，对亚胺培南为0～2％，对庆大霉素为29％～42％，对阿米卡星为2.9％～17％，对环丙沙星分别为44％～65％和8.2％～22％。

铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20％～36％，对头孢哌酮为16％～19.5％，对头孢他啶为2％～15％，对头孢吡肟为5.3％～10％，对亚胺培南为4％～14％，对庆大霉素35％～56％，对阿米卡星为10％～26.7％，对环丙沙星为5％～31％。

细菌对抗菌药物的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。因此在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。因此，各医院定期公布院内感染主要致病菌及其耐药情况是十分必要的。外科感染的抗菌药物经验治疗

急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。

杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。

杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。

外科感染的抗菌药物经验治疗

重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦，氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用的氟康唑。外科感染的抗菌药物目标治疗

一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。

表2列出了针对不同细菌的抗菌药物选择表2针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择接表2注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。

急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。手术部位感染的抗菌药物预防

感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）。

SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。

SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。手术切口的分类

SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类（《抗菌药物临床应用指导原则》亦作如此分类）：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中有人认为这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，将切口分为4类（表3）。表3手术切口分类手术切口分类

按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁—污染切口为7％，污染切口为20％，污秽—感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的诊断

SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎，尿路感染等。

表4列出了手术部位感染的诊断标准［参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见］表4手术部位感染诊断标准注：人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等手术部购位感染涌的细菌退学最常见摸病原菌历是葡萄鞭球菌（病金黄色逗葡萄球玩菌和凝搏固酶阴解性葡萄宜球菌）班和肠道裁杆菌科痕细菌（鲁大肠杆愁菌、肠殊杆菌、赴克雷伯呢菌属等里）。其庆次，在盐发达国奏家，肠敞球菌占店据了第系3位，使在国内肤则肠球锦菌就相训对少见保，绿脓头杆菌相白对多见霜。国内扔暂无有湿关SS洲I致病想菌的大虽组检测末报告，训但据近灾年来大鲜城市医炸院外科林感染致需病菌的良调查结摇果，头四三位是蛾金黄色辜葡萄球丹菌、大佛肠杆菌煤及绿脓库杆菌。英SS挂I的病棉原菌可那以是内枯源性或握外源性记的，大吩多数是淘内源性晃的，及贱来自病午人本身垮的皮肤筐、粘膜洞及空腔友脏器内胆的细菌骆。皮肤恭携带的设致病菌誓多数是屑革兰阳乒性球菌砖，但在踢会阴及看腹股沟亦区，皮魄肤常被议粪便污魔染而带员有革兰易阴性杆矩菌及厌信氧菌。牙手术切夜开胃肠得道时，苗典型的带SSI盈致病菌祖是革兰银阴性肠族道杆菌笑、革兰宴阳性球斑菌（如普肠球菌满），在柴结直肠雪还有厌魂氧菌（赛主要是役脆弱类烛杆菌）需。

表寒5歉显示不谋同类型景手术时凑最有可拾能引起悄SSI萄的病原妈菌，可毁据此推淡荐预防肃用抗菌惹药物。表5混各类聪手术最欠易引起聋SSI显的病原榆菌及预艇防用药馆选择接表5注：各戏种手术红切口感炕染都可般能由葡病萄球菌舰引起SSI脾的抗菌骨药物预车防预防性应播用抗菌药兄物的适应陶症抗菌药物黄对SSI觉的预防作让用无可置蜡疑，但并送非所有手胜术都需要廊。一般的唉Ⅰ类即清蹲洁切口，爆应注意严止格的无菌亿技术及细宿致的手术着操作，大作多无需使妖用抗菌药抓物。预防崭应用抗菌旬药物主要暑适用于Ⅱ姻类即清洁钞—污染切炼口及部分演污染较轻险的Ⅲ类切蒜口。已有彻严重污染柱的多数Ⅲ荡类切口及方Ⅳ类切口醋手术（如衔开放创伤橡、消化道匀穿孔等）诸，应在手由术前即开践始治疗性薪应用抗菌畜药物，术罚中及术后净继续应用笋，不列为挥预防性应象用。委预防性应贺用抗菌药汽物的具体危适应证是圾：①Ⅱ桃类清洁—技污染切口厨及部分Ⅲ帖类切口手腥术，主要州是进入胃商肠道（从拜口咽部开挡始）、呼寒吸道、女领性生殖道洲的手术；仪②使用人扛工材料或柴人工装置径的手术，核如心脏人这工瓣膜置乳换术、人关工血管移餐植术、人存工关节置丛换术、腹亚壁切口疝稼大块人工巾材料修补设术；③清轿洁大手术厕，手术时观间长，创刊伤较大，定或一旦感弦染后果严馅重者，如蔑开颅手术箱、心脏和渣大血管手亚术、门体捆静脉分流耍术或断流贫术、脾切爽除术；④笔病人有感籍染高危因狱素如高龄忽、糖尿病免、免疫功涂能低下、城营养不良洋等。揉此外，经批检测认定央在病区内讯某种致病啦菌所致S价SI发病思率异常增龄高时，除育追究原因引外应针对巴性预防用似药。预防性折应用抗胳菌药物垮的选择选择抗滩菌药物沃时要根森据手术猎种类的舰常见病辨原菌（沟表5）即、病人啊有无易巾感因素查综合考淡虑。原抹则上应松选择广葡谱、有脆效（杀艳菌剂而蔑非抑菌疼剂）、斩能覆盖翁SSI逢大多数足病原菌添的抗菌询药物，绩并兼顾爆安全、缩慧价廉。便头孢菌康素是最鼻符合上多述条件拍的。泻心血管衫、头颈里、腹膜肃壁、四夫肢软组欣织手术称和矫形丝式手术，北主要感量染病原像菌是葡桐萄球菌念，一般梢首选第俭一代头枪孢菌素为如头孢节唑啉、户头孢拉稼定。进壮入腹、螺盆腔空档腔脏器跪的手术钓，主要钢感染病纤原菌是踩革兰阴缠性杆菌授，则多骨使用二鲜、三代宵头孢菌蒜素如头凑孢呋辛橡、头孢央曲松、臣头孢噻芳肟。下献消化道振手术、牢某些妇袖产科及查经口咽何部粘膜伤的头颈宫手术易夜有厌氧胞菌感染粒，需要恢同时覆猾盖肠道园杆菌及据厌氧菌昏。一般婆是在第结二、三独代头孢点菌素基熄础上加串用针对肿厌氧菌秃的甲硝食唑；或很用同时志具有抗亚厌氧菌耳活性的染哌拉西踏林。肝赛、胆系神统手术择，可用迹能在肝达、胆组疑织和胆层汁中形寻成较高过浓度的链头孢曲赞松或头廊孢哌酮马。宴表5所即列药物杠可供选孟药时参乒考，但衰不同地圆区和医馋院SS退I病原危菌的分沙布及其抹耐药状时况存在搁差异，剃选择预叛防药物墨时应充摩分考虑怖各自的逗特点。预防性够应用抗扰菌药物渔的选择病人对青巾霉素过敏桨不宜使用裂头孢菌素垫时，针对咳葡萄球菌慎、链球菌址可用克林抢霉素，针握对革兰阴系性杆菌可罩用氨曲南猴，或二者北联合应用旧。国外不为主张把具票有耳、肾跑毒性的氨班基糖苷类添作为预防巾药物。但疫因其价廉苹易得，在辜我国耐药鸣情况不严射重的基层辅医院，在玻密切监控法防止不良管反应的情申况下，氨惭基糖苷类赢抗生素（苹庆大霉素桨、阿米卡事星）仍有替实用价值忙。姨万惜古霉素一吗般不作预蝴防用药，届除非有特限殊适应证乓，例如已放证明有M练RSA所肢致的SS码I流行时察。铲喹诺酮类岸在国内滥订用造成恶印果，革兰仔阴性杆菌守耐药率高能，一般不三宜用作预巷防，除非继药物敏感社试验证明肯有效。面下古消化道手筋术除术中摸预防用药药外，术前冤一日要分桑次口服不益吸收或少课吸收的肠昌道抗菌药摊物（如新魂霉素、庆爸大霉素、樱红霉素）孟，并用口连服泻剂或逐灌肠清洁堆肠道。不臭主张术前岗连用数日敢。预防应俭用抗菌滚药物的糖方法给药的民时机极亡为关键拖，应在云手术开聪始的前妄20～艰30分虫钟（麻苦醉诱导捕时）开杨始给药足，以保僵证在发绪生污染均前血清株及组织受中的药决物已达朵到有效片浓度（危>MI穴C预90）像。不应裁在病房凡给药而丽应在手含术室给盗药。应静脉给罚药，20异～30分稼钟内滴完骑，不宜放振在大瓶液济体内慢慢芝滴入，否麦则达不到麦有效浓度常用的头史孢菌素血眠清半衰期竟为1～2俘h，为了乡丰保证药物歼有效浓度系能覆盖手钉术全过程细，如手术衡延长到3排～4h，找应补充一星个剂量，惜必要时还抄可以用第迹三次。需榨长时间的块手术可选贸用半衰期肥长达7～专8小时的奋头孢曲松抵，则无需真追加剂量笼。预防S挽SI的四其他措螺施尚有较多冲因素能影毯响SSI姓发生率，棵须采取综家合预防措贝施：做好手乡丰术前准游备工作悼，使病颂人处于键最佳状有态，如捐控制糖界尿病、备改善营洲养不良撞状况、针积极治迁疗原有克感染等节。严格遵守灾手术中的京无菌原则纵，细致操略作，爱护肥组织，彻知底止血。岸切口的感驼染与失活粒组织多、葬残留有异橡物、血块处、死腔等槽关系密切躲。传统的术状前一日剃薪毛已证明将是外科领测域中的一求个误区。民剃毛后细险菌会在皮扛肤表面的城小破损处塔定植，成便倍地增加侮SSI的环机会。