stress-index：病理生理基础

stress-index：病理生理基础第一页，共35页。VentilationinALIBackgroundALI是ICU常见的危重病病理生理特点

肺容积明显降低

肺顺应性明显下降

通气/血流比例失调肺组织分布“不均一”第二页，共35页。TIDALrecruitmentend-expirationend-inspiration第三页，共35页。TIDALhyperinflationend-expirationend-inspiration第四页，共35页。backgroundIntensiveCareMed,2005,31:776–784第五页，共35页。非重力依赖区过度膨胀

重力依赖区潮汐性塌陷复张BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology2010;24:171-182.VILI立项依据第六页，共35页。Alwaysopeningandclosing－－VILI●●●●●●●●●●●●●●●●●●●TidalcollapseVT01020304001020304050%Paw(cmH2O)●Closingpressure●OpeningpressureCrotti,etalAmJRespirCritCareMed2001;164:131-140●●●●●●●●●第七页，共35页。HEARTSPPEEP--KeepthelungopenLowVtRMOpenlung

BackgroundARDS病理生理变化－－肺保护性通气第八页，共35页。机械通气患者病死率仍高达37%IntensiveCareMed2009;35:816–825.13,322patsadmittedto299ICUsfrom35countriesBackground第九页，共35页。6ml／Kg－－小潮气量

非重力依赖区肺泡依然过度膨胀Background中大医院重症医学科－－预试验第十页，共35页。重力依赖区通气不良和塌陷肺泡明显增加Background中大医院重症医学科－－预试验第十一页，共35页。HEARTSPAtpresent：LungProtectiveVentilationStrategies非重力依赖区肺泡过度膨胀

重力依赖区肺泡潮汐性塌陷复张

BackgroundVILI几乎无处不在潮气量和PEEP的设定依然矛盾重重第十二页，共35页。潮气量设置困难－－个体化难！

重症ARDS－－大量肺泡塌陷即使“小”潮气量仍然导致VILI潮气量应更小VILI－－塌陷肺泡少“小”潮气量太小，肺泡通气无法保证，导致肺泡塌陷显然，6ml／Kg的“小”潮气量不适合所有ARDS第十三页，共35页。ThemostcontroversialissueinALI/ARDSpts第十四页，共35页。维持肺开放(KeepLungOpen)

----最佳PEEPPEEP水平不足肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力

VILIPEEP水平过高肺泡过度膨胀，导致气压伤

VILI立项依据第十五页，共35页。MethodstotitratePEEPinALI/ARDSBestPEEP(Suter,NEJM,1975)SuperPEEP(Kirby,Chest,1975)Pflex(Amato,AmJRespirCritCareMed,1995)Oxygenationscale(ARDSnet,NEJM,2000)Stressindex(Ranieri,Anesthesiology,2000)Pmc(Goddon,Anesthesiology,2001)FRC+Cst(Lambermont,CriticalCare,2008)Pes(Talmor,NEJM,2008)Increasedrecruitmentstrategy(Mercat,JAMA,2008)EIT(Meier,ICM,2008)…Whichoneisbest?第十六页，共35页。滴定PEEP的最佳方法简便、床边快速安全可重复，为PEEP滴定提供可靠信息第十七页，共35页。Stressindex---肺牵张指数容量控制通气、恒定流速第十八页，共35页。Stressindex---肺牵张指数P-t曲线吸气支：曲线回归方程P=a*tb+cb值：肺牵张指数描述曲线的形状，反映肺泡开放与塌陷程度的力学指标SlutskyAS,Aneathiology,2000,93:1320-8GrassoS,CritCareMed,2004,32:1018–27第十九页，共35页。RanieriVMetalAnesthesiology2000Stressindex---肺牵张指数第二十页，共35页。stressindex=1beforeRMstressindex=1afterRM0.6<stressindex0.8<stressindex<11.1<stressindex1.3<stressindexEndInspirationEndExpiration第二十一页，共35页。b值与塌陷和过度膨胀第二十二页，共35页。b值与塌陷和过度膨胀第二十三页，共35页。肺牵张指数指导ARDS患者PEEP的选择14例ARDS患者实施肺复张后容量控制通气用回归法求得方程:P=a*tb+c.b为肺牵张指数。复张后调整PEEP使b<1(0.6<b<0.8)b=1(0.9<b<1.1)b>1(1.1<b<1.3)与复张前比较，*P<0.05;与复张后b<1比较，#P<0.05;与b=1比较，黄英姿，邱海波。中华医学杂志。2009,89:2739肺复张后b=1时，氧合、顺应性和肺复张容积明显改善第二十四页，共35页。与基础状态比较*P；与氧合法比较＃P；与肺牵张指数法比较△P；与顺应性法比较▲P

****△△＃不同方法选择最佳PEEP的比较

PEEP(cmH2O)第二十五页，共35页。PaO2/FiO2(mmHg)b值滴定PEEP对氧合的影响与基础状态比较，*P****第二十六页，共35页。*与基础状态比较，*P复张容积(ml)Cst(ml/cmH2O)b值滴定PEEP对复张容积和Cst的影响第二十七页，共35页。THESTRESSINDEXCONCEPT:experimentaldata0.00.51.01.52.0.RanieriVMetalAnesthesiology20000.00.51.01.52.0.第二十八页，共35页。THESTRESSINDEXCONCEPT:experimentaldataRanieriVM,SlutskyASAnesthesiology2000第二十九页，共35页。BALb=1duringSIventilationb=1duringSIventilationP<0.001b≠1duringNIHventilationb=1duringNIHventilationP<0.0541010IL-1

b=1，炎症反应降低第三十页，共35页。B值滴定PEEP第三十一页，共35页。B值反应肺顺应性的动态变化btotaltot=1.00butthealgorithmisstillabletodistinguish

b1=0.91b2KleisTEK-AdvancedElectronicSystems,Bari-Italy第三十二页，共35页。Fi