镇痛药的学习材料

镇痛药的学习材料第1页/共85页提问：

1、最令人不愉快的感觉是什么？

2、骨折等外伤导致的锐痛（剧痛）如何处理？第2页/共85页疼痛：是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应。与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。第3页/共85页疼痛生理功能紊乱休克痛苦

疼痛的性质与部位往往是诊断疾病的重要依据。缓解疼痛的药快痛（剧痛）慢痛（钝痛）第4页/共85页止痛方法：药物、心理、物理以及各种辅助疗法。以药物为主。药物有：阿片类镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部/全身麻醉药、胃肠平滑肌松驰药（如阿托品）和治疗某些特殊类型疼痛的药物，如舒马普坦、氟桂利嗪、麦角胺咖啡因治疗偏头痛，卡马西平、苯妥英钠治疗三叉神经痛等。第5页/共85页

骨折等外伤导致的锐痛需应用强效镇痛药，如吗啡、哌替定等，及时止痛，否则可导致神经源性休克。发热、关节炎等导致的钝痛，可应用弱效的解热镇痛抗炎药（第二十章）第6页/共85页导致肠穿孔（剧烈腹痛）的一个新病因：活黄鳝从肛门进入体1、2004-1：广州，男，咬穿结肠。主动说病因。2、2010-4：四川自贡，男，咬穿直肠险丢命。（术前未能确诊）3、2010-7：东莞，男。咬穿结肠，几近休克。（主动说病因）2010-7，东莞第7页/共85页另：蚂蟥可进入鼻腔、外耳道、阴道等。儿童（尤其幼儿）反复阴道感染、尿路感染，要考虑阴道异物、膀胱异物，有时可出现较剧烈腹痛。做B超、X线、内窥镜等检查。

女，5岁，回形针遗留膀胱第8页/共85页

一男子肛门塞入100毫升盐水瓶，导致剧烈腹痛。剖腹取出。

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深圳、东莞：用高压气管塞进肛门充气，结果出现“肠穿孔”，剧烈腹痛（两例）。福建：一个6岁小孩因此死亡。第10页/共85页

2010-8月10日上午，新疆医生通过手术从28岁的小艾(化名)的胃中取出了15个指甲刀、30枚刀片。导致剧烈腹痛。第11页/共85页酒后尿太急－扯断“小鸡鸡”：广西来宾一男子于2009-7-10日，在厕所里因内裤太紧，情急之下他用力将勃起的阴茎扯出来排尿，哪知只听见“嘭”的一声，接着下体剧烈疼痛，阴茎先是软了下来，接着开始肿胀，呈紫色，像个熟透的茄子。

医生诊断是阴茎海绵体白膜断裂伤（即俗称折断），需手术治疗。JJ折断,手术中第12页/共85页

何为毒品？为何要远离毒品？（世界禁毒日6月26日）第13页/共85页麻醉药品阿片类：鸦片、海洛因、吗啡等古柯类：可卡因、古柯叶等大麻类：大麻、大麻酚等精神药品镇静催眠药：巴比妥类等中枢兴奋剂：冰毒、摇头丸等致幻剂：麦角酰二乙胺等

其他烟草：酒精：挥发性有机溶剂：汽油等

毒品分类

第14页/共85页内容提要1、概述2、阿片受体和内源性阿片肽3、吗啡及其相关阿片受体激动药4、阿片受体部分激动药和激动-拮抗药5、其他镇痛药6、阿片受体拮抗药第15页/共85页

教学要求1.掌握吗啡的作用、镇痛作用机理、临床应用、不良反应、禁忌症及应用注意事项。哌替啶的作用特点与应用注意事项。2.熟悉可待因的作用特点及用途。曲马多、延胡索乙素和罗通定的作用特点。第16页/共85页3.了解疼痛产生的原因及类型。内源性镇痛系统、阿片肽一阿片受体镇痛药理作用基础。美沙酮、芬太尼、二氢埃托啡与吗啡比较的作用特点。喷他佐辛、布托啡诺、丁丙诺啡的作用特点。阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮的作用与用途。第17页/共85页分类：1、阿片受体激动药2、阿片受体部分激动药3、其他类：如延胡索乙素和罗通定（以前称：颅通定）等第18页/共85页第一节阿片类药物

阿片类药物具有强大的镇痛作用，用反复应用易于成瘾（为目前成瘾性最强的药物！！）,故又称成瘾性镇痛药(或麻醉性镇痛药.麻醉性药品)第19页/共85页第20页/共85页第21页/共85页缓解疼痛的药物分为两大类：

镇痛药（又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药）

解热镇痛抗炎药阿片受体激动药（吗啡、哌替啶）受体部分激动药（喷他佐辛）其他镇痛药小结第22页/共85页poppyopiumheroinmorphine第23页/共85页吗啡(Morphine)

[药理作用]

1.中枢神经系统:

(1)镇痛:吗啡具有很强的镇痛作用,对持续性钝痛较间歇性强.

皮下注射5～10mg,可持续4～6小时.镇痛范围广,各种疼痛均有效.第24页/共85页镇痛时（常用量），意识及其它感觉不受影响（即常用量无催眠等中枢抑制作用）

具有明显的镇痛作用和欣快感，消除焦虑，紧张和恐惧等，提高疼痛的耐受性。剂量较大时，如外界环境安静，可诱导入睡。视频：吗啡镇痛特点第25页/共85页（2）镇静、致欣快作用：吗啡能改变患者情绪。可引起欣快症，是造成强迫用药的重要原因(3)抑制呼吸:

降低呼吸中枢对CO2的敏感性

治疗量:呼吸频率减慢

中毒量:呼吸衰竭死亡第26页/共85页由于抑制呼吸,新生儿、婴儿易中毒死亡,肺气肿、肺心病禁用(呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因）(4)镇咳:为抑制咳嗽中枢所致

第27页/共85页(5)其它：缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征催吐:初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻改变体温调定点，使体温略降低第28页/共85页药物中毒时瞳孔的变化：

阿托品、曼陀罗、颠茄、麻黄碱、驱蛔灵等中毒可使瞳孔散大；而有机磷、阿片类、巴比妥类、等中毒时，瞳孔缩小，有时如针尖样大。第29页/共85页2.兴奋平滑肌

(1)强大、持久地兴奋胃肠道平滑肌,

使蠕动减少,此外还能抑制消化

分泌,可导致便秘.

(2)胆道括约肌痉挛性收缩,使胆道内

压升高和诱发胆绞痛.

第30页/共85页(3)输尿管收缩.(4)膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留(5)大剂量：支气管收缩,可诱发哮喘发作。第31页/共85页3.心血管系统

(1)扩张外周容量血管及阻力血管,

机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关

(2)由于抑制呼吸引起CO2潴留继发引起脑血管扩张、脑脊液压力高第32页/共85页4.其他：吗啡对免疫系统有抑制作用。第33页/共85页作用机制:体内天然存在内源性阿片肽(β-内啡肽、强啡肽等)，它们能激动阿片受体，产生镇痛作用。内源性阿片肽也称内源性阿片受体激动药。

吗啡等阿片类药物也能激动阿片受体，产生镇痛作用（即摸拟内源性阿片肽的作用）。吗啡等阿片类药物也称外源性阿片受体激动药视频：吗啡镇痛机制第34页/共85页第35页/共85页[临床应用]1.镇痛

但禁用于:分娩止痛

(1)用于其它镇痛药无效的急性锐痛

(2)胆绞痛、肾绞痛:要合用阿托品（吗啡、哌替啶用于疾病镇痛时，要注意观察是否诱发胆绞痛）第36页/共85页(3)对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，吗啡扩张外周血管可减轻心脏负担，使病情好转。但一般血压正常者才可以用。（心肌梗死：易误诊为胃痛等）第37页/共85页2.心源性哮喘

(1)措施:

吸氧、应用速效强心苷、氨茶碱配以吗啡,以改善症状。(2)吗啡用于心源性哮喘的机制:

扩张外周血管,减轻回心血量,减轻心脏负荷,有利于肺水肿消除。

镇静作用,消除恐惧感,降低心肌耗氧量。降低呼吸中枢对CO2的敏感性,使呼吸频率减慢,消除窒息感。第39页/共85页

3.止泻:用阿片酊，复方樟脑酊。（常用：次碳酸铋，P330)注意：1、止泻药一般用于急慢性消耗性腹泻（消耗性腹泻也称功能性腹泻，如消化不良或肠蠕动过快导致的腹泻）

2、止泻药一般不用于细菌感染性腹泻，尤其是中毒性菌痢。第40页/共85页[不良反应]

1.副作用：眩晕恶心便秘排尿困难

第41页/共85页2.反复应用产生耐受性和依赖性:

依赖性原因：反复应用阿片类药物（外源性物质），负反馈抑制使内源性阿片肽减少。内源性阿片肽除了镇痛作用外，尚有许多生理功能，对维持内环境的稳定起到重要的作用，一旦突然停用阿片类药物，导致内源性阿片肽明显不足，产生戒断综合征。第42页/共85页药物依赖性（drugdependence),分为:身体依赖性（physicaldependence）（戒断综合征：令人难以忍受）精神依赖性（psychologicaldependence）视频：吗啡成瘾性第43页/共85页滥用成瘾性药物第44页/共85页滥用成瘾性药物第45页/共85页滥用成瘾性药物第46页/共85页滥用成瘾性药物自残第47页/共85页

吸毒导致瘦弱不堪第48页/共85页

Yestolife,Nottodrugs.

每年6月26日为世界禁毒日。（医护人员：要规范使用镇痛药，避免医源性药物滥用）第49页/共85页医务工作者在临床工作中，要尽量防止医源性药物滥用发生，尤其是镇痛药滥用的发生。遵循以下原则：

1、尽量选用成瘾性小的药物

2、尽量减少应用次数和剂量(吗啡连续应用7天即可产生成瘾)第50页/共85页

仅有精神依赖性而没有身体依赖性的物质停用后，一般不产生戒断综合症。如：酸黄瓜、瓜子、糖果、饼干、香蕉、芒果等

同时具有精神依赖性和身体依赖性的物质停用后，会产生戒断综合症。如：阿片类毒品、大麻、酒、烟等第51页/共85页许多医院规定：主治医生及以上级别的医生才能使用镇痛药，住院医生单独值班时，可应用于剧痛病人(如心梗病人)，但过后需汇报，医嘱和处方需主治医生及以上级别的医生签名才有效.第52页/共85页新进展：近几年来证实中枢神经兴奋剂成瘾是一种慢性、易复发性脑疾病，脑神经系统的结构和功能均发生了变化。WHO已将其列入中枢神经系统疾病范围，制定了诊断标准等。故医务人员应该将吸毒成瘾者按病人来对待，不得歧视。第53页/共85页近年来，卫生部紧急叫停几种手术：1、开颅戒毒手术（原因后遗症严重）2、断骨增高手术（原因双下肢残废）3、液体注射丰乳术（原因炎症严重）4、迷走神经分离牵拉术：谎称能根治风湿、类风湿关节炎等病（原因无效及喉返神经损伤）第54页/共85页3.过量可致急性中毒：出现昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔针尖样缩小，尿潴留，严重缺氧和血压下降，呼吸麻痹。除对症治疗(呼吸兴奋剂等）外，尚需注射吗啡对抗药纳洛酮。第55页/共85页[禁忌证]1.分娩和哺乳期止痛、新生儿和婴儿2.原发性支气管哮喘、肺心病。3.颅脑损伤所致的颅内压升高者.4.肝功能严重减退者（诊断未明的急性腹痛：出现疼痛性休克时，可以应用，但需尽快确诊）第56页/共85页吗啡歌诀（小结）：吗啡激动阿片受体中枢“三镇”与“二抑”张力多增平滑肌扩张血管低血压用于剧痛与止泻心源哮喘有良效注意成瘾戒断症中毒急救纳洛酮第57页/共85页可待因

[特点及应用]

1、镇痛强度约为吗啡的1/12

2、镇咳作用为其1/4

3、对呼吸中枢抑制很轻

4、成瘾性较弱,但久用也可成瘾

5、为中枢性镇咳药,用于镇咳（为阿片类中唯一用于镇咳的药物）

6、也可用于中等度疼痛第58页/共85页

可待因是阿片类中唯一用于镇咳的药物。其他阿片类药物也有镇咳作用，但因为成瘾性较强，抑制呼吸中枢作用也较强，故吗啡、哌替啶等不作为镇咳药物使用。第59页/共85页哌替啶

(度冷丁Dolantin,Pethidine)

为人工合成品。[作用特点]为：1.镇痛作用为吗啡1/10,持续2-4小时.2.抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻.3.与吗啡一样引起体位性低血压、颅内压升高.4.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱,不引起便秘.第60页/共85页[应用]1.镇痛:代替吗啡剧痛,如术后、创伤、烧伤等.胆绞痛、肾绞痛:也合用阿托品应慎用于分娩镇痛(镇痛方面与吗啡不同之处),临产前2-4小时内不宜应用第61页/共85页2.代替吗啡用于心源性哮喘(镇痛药中应用于心源性哮喘：仅吗啡及哌替啶二药)

注意：1、两者治疗心源性哮喘的机制相同。

2、两者均禁用于支气管哮喘、肺心病第62页/共85页注意：

1、吗啡、哌替啶用于心源性哮喘，禁用于支气管哮喘。

2、肾上腺素、异丙肾上腺素用于支气管哮喘，禁用于心源性哮喘。（正好相反）

3、氨茶碱（教材31章）均可用于心源性哮喘、支气管哮喘。（两者均可使用）第63页/共85页3.麻醉前给药及人工冬眠（注意：吗啡不用于麻醉前给药及人工冬眠）冬眠合剂Ⅰ号方

：氯丙嗪＋异丙嗪＋哌替啶第64页/共85页冬眠合剂：Ⅱ号方：异丙嗪＋哌替啶＋氢化麦角碱Ⅲ号方：异丙嗪＋哌替啶＋乙酰丙嗪（尚有Ⅳ号方、Ⅴ号方。Ⅱ～Ⅴ方各地组方略有不同。但Ⅰ号方是相同的，最常用）第65页/共85页[不良反应]

与吗啡类似，但较轻。故应用较吗啡广泛。第66页/共85页[禁忌证]基本同吗啡.

单胺氧化酶（MAO)抑制药：呋喃唑酮（痢特灵）、异烟肼、灰黄霉素、优降宁(抗高血压）、苯乙肼（抗抑郁）、司来吉兰等。度冷丁禁与单胺氧化酶（MAO)抑制药合用，因可导致NE、DA升高。第67页/共85页药物作用机制、药理作用临床应用不良反应吗啡激动阿片受体。产生镇痛作用等1.镇痛(禁用分娩)2.心源性哮喘3.止泻呼吸抑制、成瘾性等.另:便秘哌替啶同上。镇痛弱于吗啡，时间较短。其余与吗啡相当1.镇痛(慎用分娩)2.心源性哮喘3.麻醉前给药及人工冬眠同上，但较轻.另:无便秘第68页/共85页美沙酮(methadone,美散痛)

1、作用：镇痛作用和持续时间与吗啡相似，耐受性和成瘾性及其他作用弱于吗啡。2、应用：戒毒（仅为替代疗法）、创伤、手术后、晚期癌症等原因引起剧痛.第69页/共85页美沙酮作为吗啡、海洛因等替代品主要原因：（1）半衰期长：15～40h，一天给药1次即可。（2）口服吸收良好：有良效（美沙酮替代疗法只是权宜之策，不是完全意义的戒毒治疗）第70页/共85页芬太尼（fentanyl）

1.强效镇痛药，镇痛效力比吗啡强100倍,作用发生快,持续时间较短。

2.成瘾性较轻。

3.用于各种剧痛和作为麻醉辅助用药与神经安定药氟哌啶醇合用。舒芬太尼：镇痛效力比吗啡强1000倍第71页/共85页喷他佐辛(pentazocine)，又称镇痛新

1、作用：为部分激动剂。镇痛强度为吗啡的1/3,抑制呼吸作用为吗啡的1/2

2、应用：用于各种剧痛,如烧伤、创伤及胃、肝、胆术后疼痛.

注意:A.注射时要经常更换注射部位

B.不用于心绞痛、心肌梗死（因可以增加心脏负担）第72页/共85页

喷他佐辛成瘾性极小（也就是说它是阿片类中成瘾性最小者，何药成瘾性最大，未见报道，但可以肯定的是吗啡、哌替啶的成瘾性很大），是阿片受体激动剂唯一非麻醉成瘾品，不列入药政管理范围（即在药店可以出售，而其他阿片类药物则按照相关规定严格控制使用，药店不能出售）第73页/共85页第四节其他镇痛药

曲马朵、布桂嗪可口服给药，一般用于轻、中度疼痛，成瘾性较轻。

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延胡索乙素、罗通定(rotundine)

1、作用:

镇痛作用较阿片类弱，但比解热镇痛药强。作用机制未明，但与阿片受体无关。第75页/共85页2、应用：用于钝痛。因同时具有催眠作用，故尤其适用于疼痛伴有失眠者。3、不良反应：少，无成瘾性。但常用量即可产生对中枢抑制作用，可影响日常工作，这点与吗啡等不同。第76页/共85页建议：门诊病人应用有中枢抑制作用的药物时，如含有H1受体阻断药扑尔敏等感冒药，除了口头和病人讲清楚注意事项外，在处方上书写：已嘱服药后禁止驾车及高空作业。第77页/共85页

服感冒药后发生车祸的案例很多。如：2009年01月12日，都江堰市57岁的司机张廷玉在吃过感冒药后驾车，犯困越过马路中线撞倒5人1死4伤。（感冒药：白＋黑）第78页/共85页第五节阿片受体拮抗剂

纳洛酮（naloxone,Na-L),纳曲酮(naltrexone)为竞争性阻断阿片受体,用于吗啡类镇痛药急性中毒。