高血压疾病的学习材料

高血压疾病的学习材料第1页/共71页熟悉高血压的流行病学及危害掌握高血压的诊断标准掌握心血管危险因素有哪些掌握高血压的治疗目的及原则掌握特殊人群血压控制的目标值掌握降压药物的分类及作用特点学习目标第2页/共71页高血压的流行病学高血压的危害高血压的诊断标准血压的定义、形成及监测靶器官损害及并发症鉴别诊断高血压的治疗目录第3页/共71页AbbreviationECG:心电图ABPM：动态血压监测CRP：C-反应蛋白RAS：肾素-血管紧张素系统ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂CCB：钙通道阻滞剂ARB：血管紧张素II受体阻滞剂TOD：靶器官损害CHD：冠心病CVD：心血管疾病DM：糖尿病第4页/共71页中国人群高血压患病率（％）

年 年龄 样本数 高血压患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002 >18 270,000 18.8↑311.6亿第5页/共71页高血压流行的一般规律患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性地理分布差异（北方高于南方）同一人群有季节差异（冬季高于夏季）盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者肥胖、精神压力遗传第6页/共71页2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数（1991－2000年全国疾病监测系统资料）第7页/共71页中国≥40岁17万人8年随访总死亡原因及构成

死亡率（/10万·年）占总死亡构成（%）心脏病 296.3 22.5恶性肿瘤 293.3

22.3脑血管病 276.9

21.3

（JHe,NEJM2005,353:1124）第8页/共71页中国≥40岁17万人8年随访总死亡的危险因素高血压 RR=1.48吸烟 RR＝1.23缺乏体力活动 RR＝1.20第9页/共71页中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件的相对危险SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数比例(%)21202111135423RR第10页/共71页血压的定义及形成因素定义血液在血管中流动对血管壁的压力习惯用毫米汞柱(mmHg)为单位第11页/共71页

血压产生的机制

平均动脉血压＝心排血量X外周阻力心排血量

体液容量心率心肌收缩力外周阻力血管壁顺应性血管的舒、缩状态第12页/共71页高血压

Hypertension在未用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级单纯性收缩期高血压：SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg心血管疾病为国人首位死因，高血压是第一危险因素第13页/共71页类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120--13980--89高血压140901级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）第14页/共71页血压监测

诊室血压动态血压家测血压

第15页/共71页正确的血压测量measureBP.avi第16页/共71页动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)第17页/共71页平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊室血压常规测量时间动态血压给药血压的“点”与“全景”：诊室血压与动态血压NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.第18页/共71页第19页/共71页第20页/共71页清晨血压波动凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday第21页/共71页

高血压“晨峰现象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983第22页/共71页血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”

MorningpeakcrisisofBP&heartevents

早晨血压升高，心脑血管急性事件↑ElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!第23页/共71页非杓型血压、临晨高血压的血压特点KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75NormalpatternTimeSleep(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingAssociatedconditionsNocturnalhypertensionType(riser/non-dipper)MedicatedhypertensionDiabetesPost-strokeCongestiveheartfailureSleepapneasyndromeSurgetypeIncreasedarterial stiffnessImpairedbaroreflexOrthostatichypertension第24页/共71页心肌缺血发生的时间与分钟缺血(分钟)01:0005:0009:0013:0017:0021:00

时间

3002502001501005000-23-56-89-1112-1415-1718-2021:-24n=11816180160140120100806040200脑梗死发作的时间及%第25页/共71页收缩期高血压2005年中国高血压指南:SBP140mmHgDBP<90mmHg特点:收缩压增高、舒张压下降、脉压增大>45mmHg>50%老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）第26页/共71页老龄化社会2003年6月中华心血管病杂志第27页/共71页血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)血压

(mmHg)

15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060第28页/共71页FranklinSSetal.

Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-79≧80Age 17% 16% 16% 20% 20% 11%高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系NHANESIII,1988to1991单纯性收缩压混合型高血压单纯性舒张压第29页/共71页我国单纯收缩期高血压人群我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为

21.5%

，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%第30页/共71页老年收缩期高血压形成机制第31页/共71页收缩压决定因素主动脉顺应性外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强心搏量第32页/共71页年龄相关的血管结构改变随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加16202428323620304050607080Age(yearsold)Compositionofhumanthoracicaorta(%wetweight)弹力纤维胶原FaverandMoller-Hou第33页/共71页随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大老年收缩期高血压形成机制一第34页/共71页反射波机制阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。老年收缩期高血压形成机制二收缩压增强指数

舒张压Arrivalofreflectionwave第35页/共71页收缩压，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性第36页/共71页高血压指南对收缩期高血压的认识65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上

JNC-7第37页/共71页不同年代中国高血压指南

收缩期高血压被逐渐重视

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1959年1979年1999年

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SBP≥170（2次）正常：140/90理想血压：120/80

DBP≥

90(2次）>100(1次）临界：

140-159/90-94正常血压：130/85

高血压：≥

160/95正常高限：130-139/85-89

高血压：

≥

140/90

单纯收缩期高血压：

SBP≥140，DBP<90-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

第38页/共71页小结收缩压是比舒张压更重要的危险因素降低收缩压使老年患者显著获益长效CCB对于降压效果明确，安全性好，无明确禁忌症，是老年收缩期高血压的首选治疗药物第39页/共71页高血压收缩

失调后负荷动脉损伤左室

肥厚

心肌

氧需求舒张失调心衰加速动脉粥样硬化血管壁弹性减弱冠脉脑动脉/颈动脉主动脉脑动脉出血肾眼心肌

氧供血栓和

动脉栓塞主动脉瘤和夹层心肌缺血和梗塞卒中肾动脉硬化和肾衰视网膜病变第40页/共71页临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血等第41页/共71页如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有血管、心脏、肾脏等损害，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。降低血压是唯一的吗？第42页/共71页第43页/共71页心血管疾病的危险因素血压水平男性>55岁，女性>65岁吸烟脂质异常糖尿病早发心血管疾病家族史腹部肥胖CRP≥1mg/dl第44页/共71页第45页/共71页靶器官的损害（TOD）左心室肥厚颈动脉内膜中层增厚（CIMT）血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿第46页/共71页并存的临床情况脑血管病缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭糖尿病外周血管疾病视网膜病变第47页/共71页高血压的治疗目的最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险第48页/共71页血压控制目标值高血压患者

<140/90mmHg老年患者 <150/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg肾功受损：蛋白尿<1g/24h

<130/80mmHg蛋白尿>1g/24h

<125/75mmHg中国高血压治疗指南（2005年修订版）第49页/共71页高血压治疗方法健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物中医中药保护心脑肾的药物外科手术和介入第50页/共71页非药物治疗措施减轻体重，BMI≤２４kg/m2采用合理膳食*限制钠盐每人每日＜６克*减少脂肪占总热量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡第51页/共71页药物治疗

目标降压达标，通过降压治疗使病人的心血管发病和死亡总危险降低

原则小剂量联合用药一天一次，24小时血压稳定于目标范围内

降压药的主要种类六类：利尿药、β阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、α阻滞剂第52页/共71页高血压治疗药物的分类利尿剂阻滞剂钙拮抗剂--CCB血管紧张素转换酶抑制剂--ACEI血管紧张素II受体拮抗剂--ARB阻滞剂第53页/共71页血压的升高高血压治疗的血液动力学特点心脏HR

×

SV血浆容量大动脉硬化小动脉

狭窄β阻滞剂利尿剂×α阻滞剂ACE-ICCB

ARB心输出量血管阻力K.Arakawa1999CCB第54页/共71页Classical"circulating"system(RAAS):RASSAngiotensinIIAngiotensinIAngiotensinogenAldosteroneNa+-retentionK+-loss

glomerularzoneACEReninBloodpressureNa+SympatheticsystemReninmaculadensaadrenalglandsadapt.fromDominiak&Unger(eds.)inAngII-AT1-ReceptorAntagonists,Steinkopff(1997)第55页/共71页抗高血压药物的作用部位和机制紧张脑神经节肾脏心输出量增加血流量增加血管收缩肾素血管紧张素I血管紧张素II醛固酮增大血容量高血压外周阻力增加利尿剂阻滞剂CCBACEIARB阻滞剂第56页/共71页降压药选择的主要原则降压治疗的收益主要来自降压本身心血管危险因素有无靶器官损害、心血管疾病、肾病或糖尿病第57页/共71页

禁忌症类别适应症强制症可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

β阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病—糖耐量减低经常运动者CCB（二氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠

快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

ARBⅡ型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰主要降压药物的适应症第58页/共71页利尿剂机制：减少细胞外容量，降低外周血管阻力适用于：老年人收缩期高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：痛风、血糖血脂代谢紊乱第59页/共71页β阻滞剂机制：降低交感神经活性适用于：心率快的（中青年）、伴有冠心病的高血压不良反应：停药反跳影响糖脂代谢第60页/共71页CCB机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩，血管舒张，心肌收缩力下降适用于：老年人收缩期高血压，伴有肾功能不全的高血压不良反应：水肿第61页/共71页CCB分代的重要依据作用的持续时间和给药次数副作用的发作频度和严重程度对心脏的负性作用独立于CCB降压作用的抗动脉粥样硬化作用参考文献：Toyo-okaT,NaylerWG,1996第62页/共71页各代CCB的特点第一代：起效快、作用短、需多次给药、副作用较明显第二代（波依定，拜新同）：A缓释及延迟释放剂型；B24小时血压有波动，有潜在神经体液激活第三代（乐息平、络活喜）：平稳起效，作用时间长，谷峰比值高，神经体液激活不明显，安全第63页/共71页CCB的分代类别 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新剂型二氢吡啶类 硝苯地平

硝苯地平

贝尼地平

氨氯地平(动脉>心脏) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群