呼吸机使用技巧

第五章第四节一、呼吸机使用的生理学指标1、自主呼吸频率大于正常成人3倍或小于正常1/3者（正常成人16-24次分；2、自主潮气量小于正常1/3者（正常成人8-12ml/k3PCO2>50mmH（除开COP）PaO2<正常1/3(正常成人为95-100=100-年龄*0.04)二、机械通气应用的适应征呼吸衰竭(如哮喘、ARDS、重症肺炎等)、心肺复苏、呼吸做功增加、呼吸肌疲劳、呼吸机模式无效导致的缺氧、术中麻醉、大手术后的支持三、机械通气的禁忌征1、大咯血合并呼吸衰竭时：但在解除气道阻塞的情况下可给予MV2、气胸合并呼吸衰竭：在切开引流通畅的条件下，若仍有呼吸衰竭，则可使用MV。、多发性肋骨骨折：给予适当固定后若仍有呼吸衰竭可予MV5复前。三、常用的呼吸机模式1、间歇正压通气intermittentpositivepressureventilationIPP也可以称为(Continuousmandatory2、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV):IMV时预设的机械通气频SIMV率、氧浓度等参数，既可用于呼吸衰竭的治疗，也可用于脱机过程。3(Bi-LevelBIPAP)除了促发灵敏度外，其重要的可调参数有P、T（高压及高压时间P、T（低压及低压时间，通过调整这四个参数，可演时，为压时，相当于CPAP模式。因此，此种通气模式也被称为“万能模式的脱机等整个MV过程。此外，此种通气模式中，吸气阀和呼气阀在整个呼吸过程中均保持4、PSV：压力支持模式，在患者自主呼吸时给予一定的支持的压力，帮助克服启动吸气活瓣阻力和胸肺弹性回缩力，减少自主吸气做功。常用于自主呼吸不足或脱机过程。5A/（辅助/控制通气吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。五、常用的呼吸机参数的设置1、呼吸频率呼吸频率成人一般控制在12-20次/Mi，小于10kg的婴幼儿控制在20-25次/12-15次/分，大潮气量。对于限制性肺部疾病，主要表现为肺的顺应性下降，适宜稍快而深的呼吸频率（18-24次/分。2、潮气量（V：一般情况下，可设为8-10ml/K，再结合动脉血气的结果适当的调整,在神经外科，多数患者为非肺部疾病而采取机械通气的病人，应采用大潮气量低频率ARDS6-8ml/Kg。3、每分通气量则取决于潮气量与呼吸频率。4、呼吸比I:吸呼比例控制在1到：41：21:2-2.5较1:1-1.5。5、吸入氧浓度：至少达到空气氧浓度以上，即21%至100%之间，在能满足病人需1h。6、呼气末正压peepeep的应用以能恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则，一般选3-5cmH2Opeep，有利于防止肺不张，但peep血量及心排出量。最佳PEEP就是能够在呼气末保持所有肺泡均处在开放状态的PEEP。7、吸气压：成人12-20cmH2O，小孩8-20cmH2O。8在40-60L/min床常用减速波或方波。9、触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。六、呼吸机的撤离（一、撤离的指针时解除，自主呼吸恢复，病情平稳后。、评价自主呼吸能力的指标：可通过Ｔ型管或低水平PSV（成人一般为儿童一般为10cmH2）或持续气道正压CPA，可以测定一些判断患者自主呼吸能力的1）.最大吸气负压（MIP）＞20～30cmH2O。2）.肺活量（VC）＞10～15ml/kg，第一秒时间肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想体重。这两项指标较前面几项指标预计撤机成功率更高能力，刻意追求这两项指标，可能使一部分病人丧失脱机的机会。3）.潮气量（VT）＞3～5ml/kg（理想体重能衰竭患者撤机首先考虑的指标。理想状态下，潮气量测定应在CPAP模式下进行（设定CPAP=0cmH2PSV=0cmH2VT达5-10ml/K可较基础状态偏大。4）.静息分钟通气量（MV）＜10L/min，最大分钟通气量（MVV）＞2×MV。5）.呼吸频率（RR）＜25～35次。如果不拌有脑干损伤或中枢性呼吸抑制，通气/换气功能不全通常表现为呼吸频率加快，通常大于30次/25次/80～105，105YangTobin通过对某些指标进行预测撤机后果f/VT具有最好的预测价值78%95%。0.1秒末闭合气道压cm。过度增高提示呼吸系统处于应状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。8）.呼吸功（WOB）<0.75J/L时脱机多能成功。除上述指标外，最大跨膈压PDIma，膈肌肌电图EM有助于对呼吸功能作出判断。）.撤机前PaO60mmH（FiO＜4％PaO2/FiO2200。10）.撤机前PaCO2达基本正常范围（30～50mmHg）或在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中达缓解期水平。撤机中CO2分压下降幅度＜8mmHg。11）.pH值在正常范围，撤机中无显著降低。（二撤离呼吸机的方法：1、呼吸机撤离的难易取决于原先肺功能状况与是否有肺部并发症。直接撤离主要对象是肺功能状况好的患者，方法是先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSVFiO2分次或间断撤离主要对象是原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、（腹式呼吸SIMVSIMV5～8次／min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。应用PSV时，逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼；以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全PSVMMVMVVCPAP可以单独应用，也可与SIMV+PSV()PSV基本相同，压力逐渐降低；自主呼吸频2、脱机困难的原因和处理六、呼吸机撤离失败的主要原因有：撤机方式选择不当呼吸机依赖心理因素机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理：紧张、恐惧引起呼衰原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖。如肺部严重病损、功呼吸机依赖最常见的原因为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。支气管肺泡灌洗术(BAC)可直接清呼吸肌疲劳使呼吸肌作功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭。呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担下内径过细的气管插管和过高的吸氧流速，使呼吸功增加；③营养和仪器使()。营养不良在呼吸机使用的病人中普遍存在，它使膈肌功八、呼吸机报警的常见原因低压报警:(1),充气或更换高压报警:(1)患者咳嗽、疼痛、缺氧、吸入气体温度过高等刺激引(3(4胸肺顺应性下降导致人机对抗5,气胸、肺不张、支气管痉挛等6）气管插管过深，进入一侧主支气管）导管中分泌物（8）高压报警值设置太低。处理:(1吸痰(2调整使管路通畅(3调报警上限（4）控制原发病，解除气道痉挛。每分通气量过低报警：每分通气量为潮气量与呼吸频率的乘积，因此潮气量低或(1(2(3（4）（）通畅，如呼吸道分泌物过多，气道痉挛等，宜加强吸痰，应用解痉药物等死腔过大，）报警设置不当。(1,(2报警限设置不当（）潮气量过高。未能与氧气充分接触；氧浓度低限设置不当。压缩空气的压力不足；氧浓度高限设置不当；无意将氧浓度改变，如吸痰前调氧浓度为100%后忘记调回。到，治疗方法为积极处理原发病，并进行控制通气。九、机械通气的并发症潮气量偏小，可造成通气不足；自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。低血压：机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。对血压明显下降的患者，/呼之比及选用最佳PEEP外，还可选用下述措施：①适当补充血容巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。肺部气压伤：机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部