护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写标准及管理规定护理文书书写标准及管理规定基本原则与要求一、基本原则符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；符合临床基本的诊疗护理常规和标准；有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；融科学性、标准性、创新性、实用性和可操作性为一体，表达护理的专业特点和学术水平；二、书写要求客观性、真实性，不能推测。护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写〔不分白天、晚上体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。6小时内据实补记，并加以注明。8ammcmmmumLmlkggmgug护理文书书写标准日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易识别。一、体温单〔附图〕〔一〕眉栏用蓝笔填写以下各项：〔1〕日期〔每张体温单的第一日应写明年月〕。床号假设〔二〕在42～40°横线之间，用红笔记录以下各项：〔1〕入院时间；2〕手术〔不写名称3〕转科〔注明科别〔4〕分娩时间；〔5〕出院；〔6〕死亡时间〔时间一律用中文书写×时×分〕；与临时医嘱时间应一致。〔7〕体温拒试应写“拒试”。〔三〕自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。〔三〕自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。243/E3次；3/2E3表示自解一次，灌肠后解2表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写。、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。kg”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。10、页码以蓝笔写。〔四〕体温：按实际测量读数记录，不得折算。1、口内温度以蓝点表示“?”。2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。，则于”〔五〕脉搏：、脉率以红点表示。、心率以红圈表示。3、假设需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。〔六〕脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，假设系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。二、医嘱本〔一〕凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。〔三〕医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔“”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。医嘱内容：医嘱时间〔×时×分〕、患者床号、、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。2415写上执行时间，签全名。〔五〕长期医嘱〔有效期超过24小时的医嘱〕由护士转录于治疗单、服药单。〔六〕各种注射的简写式：皮下注射写作IHICIVVDIM〔七〕每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。〔八〕医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。〔九〕书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h1/4qn1/晚。三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。“O”〔二〕按床号顺序报告以下情况的患者：1、减员：出院、转院及转科〔应交待转出原因及去向〕、死亡〔应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间、增员：入院、转入〔注明由何科转来3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在项下以红笔注明。〔三〕报告内容：1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。入院患者护理评估应由护士在患者入院4不能及时评估时，须在24小时内完成。有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。三、出生年月日应按公历填写。四、中医门〔急〕诊诊断指患者在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的中医门〔急〕诊诊断。五、西医门〔急〕诊诊断指患者在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的西医门〔急〕诊诊断。六、主诉：应以专业术语，不超过20院放、化疗外。七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。十、告知内容包括病区环境、有关规章制度〔如探视、进餐、作息时间等〕，经治医师和责任护士等。十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。一般患者护理记录书写要求〔护理记录单一〕一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。楣栏内容包括、科室、床号、住院病历号、页码。日期记录为“年—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年”。记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，表达病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。1”危重患者护理记录书写要求〔护理记录单二〕内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。1．楣栏内容包括、科室、床号、住院病历号、页码。3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为记录于瞳孔标识的正下方；实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。“”的患者至少每班记录1“病重的患者至少每一天记录124等。“”或“24”6:00-18:006:006:0024内。〔如“-100”〕，并在病情观察栏内说明。每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。10特殊监测结果表示：〔1〕SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”〔2〕CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。〔3〕血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。〔4〕皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况〔5〕气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“”病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。护理文件书写补充规定“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。9AM930/AM4治疗需要一段时间。为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。BP，护理记录单、三测单上均要填写。心律，律齐等，小结时要记录波动范围。而记录呼吸的频率、节律等。护理记录单〔二〕每次记录要求空两格。药名要写全名、标准。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。8. 8. 41小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。9.“前后不连线。假设病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测