神经内科护理计划

科护姓名

科别

床号

住院号

诊断序号

护理诊断

护理目标

护理措施潜在并发症：脑疝[相关因素]

人或家属能叙述1、避免颅内压增高的各种诱因如：卧床休息避免剧引起颅内压增高的诱因烈活动绪波动；协助满足各种生活需要；意识障碍者人院期间不发生避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保持颅内压增高脑水肿颅内出血颅内占位性病变

脑疝

火便通畅等。2严密观察病情变化，给予心电监护，每3分钟观察神志瞳孔一次并进行评分。3持续低流量氧气吸入。4医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5积极术前准备。6保持引流管畅通：脑室引流管；血肿腔引流管硬膜外引流管；便膜引流管7作好抢救准备。清理呼吸道无效或低效、意识障碍、无力疲、部感染物过多

病人住院期间呼吸道通畅，无窒息发生

1保持室内空气新鲜每日开窗通风3次消病室次，每次30分。2保持室温—，温度50—60％。3定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给吸啖。、医嘱给予床前雾化吸入、气管液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。5口腔护理每日三次。、呼吸道分泌折多、深而粘稠不被清除，建议医生及早行气管切或经鼻管插管。、察患者有无缺氧症状，如口唇紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。潜在并发症：

人院期间不发生1、严密观察有无消化道出血症和体征；如咖啡色胃应激性溃消消道出血

内容物柏样大便大便隐血性及血压降低脉细化道出血）[相关因素]

士早期识别应激数等表现，发现异常及时告知医生处理性溃疡的症状和体征，、遵医嘱给予洛塞克西米替丁等药物治疗。应激状态消化道本身疾

并及时处理

3鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。4饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。5严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲食表执行。6必要时遵医嘱暂禁饮食。/9

脑疝形成[相关因素]

周病人散大的瞳、遵医嘱立即给予脱水剂/利尿静脉快速输入。孔圆缩，障减轻或严观察病情，进行评分10分观察意识瞳、颅内出血、肿水肿

病情稳定

孔一次并注意测量生命体征立行各项术前准备要时即可复查头颅生协助在病室内行颅脑室外引流或血引流术通手术室准备接病人全麻下行开颅血肿清除加去减术做抢救准备序号

护理诊断有误吸的危险

护理目标病人或家属能描1床头备吸引器。

护理措施[相关因素]

预防误吸的方法

2意识障碍者取头高位30度头偏向一侧。、意识障碍

病人住院期间不3呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。、与手术麻醉有关、咳嗽和呕吐反射降低、吞咽障碍、不能自己进食

生误吸

4协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。5提供容易吞咽的食物如糊状食物。6教会家属相关方面的知识；（1识别误吸的症状体征并能采取预防措施；（2喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；（3掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多；给充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。7不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。鼻饲时应做到：（1进食前检查鼻饲位置是否正确；（2进食前检查胃内残余物，残余量超过100时暂停进食；（）当呼吸道分泌物的颜色所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察时更换胃管。

血压过高[相关因素]、疾病因素：高血压病、肾病等、颅内压增高、药物因素、水钠潴留

、密观察血压变化，使用心电监仪并设定自动测压时间。、察有无意识障碍加深、一侧瞳散大等颅内压增高的症状和体征。3遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。4根据血压高低及时调整降压药滴速，维血压平稳。、他原因引起的血压过高，应积查找原因采取措施予以控制。/9

潜在并发症：皮肤完整性受损

病人住院期间不1专人看护患者。生皮肤粘膜的意外破2向家属进行安全陪护制度宣教。[相关因素]

损和压疮

3卧患者每个时更换卧位一次翻身时各种导管、、意识障碍、躁动

病人或家属能叙监护导线勿压于身体下。皮肤破损和压疮的原睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外骨骼隆突处软序号

、疾病致感觉运动功能受损、长期卧床、大小便失禁、营养不良或消瘦、血液循环不良护理诊断有外伤的危险[相关因素]、味障碍、躁动、神心理因素、癫痫发作史4肌无力

因及预防措施护理目标病人住院期间不发生自伤、坠床、跌倒、走失等意外事件

枕或使用减压贴保护。5保会阴部清洁干燥大小便后及时清擦干会阴区。6床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。、觉、运动功能障碍者禁用冷热；躁动者剪短指甲防止抓伤皮肤。、察石膏或夹板固定的松紧程度否适宜，询问病人有无疼痛不适。9口杯、热水瓶、锐器远离患者。10加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得家属谅解。、加强营养，提高抵抗力。护理措施、人看护患者。、家属进行安全陪护制度宣教。、床栏保护防止坠床。、要时使用约束带，并取得家属同意。、精神症状者及时请精神心理科医师诊治。、杯、热水瓶、锐器远离患者。、如厕、下床活动、外出检查有专陪护并穿软底防滑鞋。、持病室、走廊地面干燥，避免湿滑。

体温过高

、有癫痫发作史者，教会家属预防痫发作相关知识和应急护理措施。、加强闰室巡视，提供生活护理。病人体温控制在1、卧床休息，减少活动量。[相关因素]

C下

、持室温在—22C病室每日通风三次，每次301中枢性高热2感染

人热期间不发生分；紫外线消毒病室每日一次，减少陪护，限制控视。虚脱、口腔感染；小儿、日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。P10

有感染的危险（颅内、口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染）[相关因素]

不出现惊劂人院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）人家属能描述可

温高于38时予降温小时后复体温并记录。降温方法可采用：减衣被b温擦浴c头冰全身大动脉处置冰袋；d冰降温；e.4冰水藻肠；要地药物降温。、床休息，保证身体及精神的良好休息、保持病室空气新鲜，每日通风三次，每次分钟；、格限制探视人数和探视时间。、手术或外伤病人，如有伤口及皮破损者，保持伤口局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后及时更换。/9

、织完整性

能会增加感染的危险因、治疗护理病人时严格执行无菌技操作，注意手术卫受损

素

生，预防外源性感染。2侵袭性操作3机体抵抗力

人示愿意改变生、迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染；定时翻活方式以减少感染的发身背痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。下降

生

、好留置导尿的护理：人持良好的卫生（1观察尿液的颜色、性状、量。习惯

（观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置尿者，应每月更换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消毒两次。（嘱病人多饮淡漠，鼻饲病人多喂水，以达尿路自洁作用。（5走时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。序号

护理诊断

护理目标

护理措施P11

潜在并发症：

（6病人能自行排尿时尽早拔除尿管。（7必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次。、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高生素易消化饮食，提高机体抵抗力。、察体温变化每日4—6次、遵医嘱使用抗生素。11康知识宣教病和家属解释预防染的重要性，教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。人院期间水电解、密观察病情，注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、水电解质紊乱

质保持平衡状态

意识淡漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、[相关因素]

士早期识别水电脉细速等胶水、低钾、低钠低氯，低蛋白等表现，发现、期大量使解质紊乱的症状和体异及告知医生处理。用脱水剂尿征及时予以处理，维、医嘱补液，严格记录出入液量。剂、心、呕吐频繁3禁饮食

持病情稳定

、医嘱定期抽血，监测血清电解质、肾功能。、要时记录每小时尿量并观察尿色变化。、恶心呕吐频繁的病人，根据医嘱当给予止吐和保护胃黏膜等对症治疗。、饮食的病人，遵医嘱及早给予肠外营养。P12潜在并发症1人家属能描述营1卧床休息，保证身体和精神的好休息营养失低

养丰富的饮食结构

、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物注意食物色香味的机体需要量）

人重不低于原有搭。[相关因素]、能获得充足的食物2吞咽困难、迷不能自

体重的％

、训练吞咽功能，给病人充足的进时间，喂饭速度要慢，先喂少许汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病人充分咀嚼和吞咽后再喂。、免咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（导致饱胀感、迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食；/9

序号

行进食4恶心呕吐、食知识缺乏护理诊断

护理目标

（1按照鼻饲表进行；（进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；昏病人抬高床并没有30-50，防止误吸。、呕吐频繁的病人，在排除颅内压高的因素后，及时遵医嘱给予止吐药物。、医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要。、鼓励病人适当活动，增加营养物的代谢，或遵医嘱口服助消化药，增加食欲。、了解病人经济状况，解除思想顾并和家属商量为病人提供经济合理的饮食。估人营养状况称体重或测量皮下脂肪厚度，根据体重增减和脂肪厚度及时修改护理措施和目标变饮食结构。11做好饮食知识宣教：比如合理膳食的重要性、疾病与饮食的关系、各种食物的营养成分含量等。护理措施P13潜在并发症：

、病人卧床期间不发、强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少深静脉血栓

生深静脉血栓

锻炼一次，每次分。[相关因素]1长期卧床活减

、病人或家属掌握预、静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选防深静脉血栓的基本外和锁下静脉。必须选择股静脉时，需加强有留置针少2深静脉留置针留置时间过长3长期使用止血药，凝血药4疾病致血液呈高凝状态：高血脂、高血压、休克、血管内膜性疾病等5恶性肿瘤的瘤栓脱落

方法

一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理。、卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青等症状，清醒患者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感。、件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。、要时使用肌电治疗仪活动四肢。、医嘱正确使用各种治疗性药物。向病人和家属解预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。、情允许时鼓励病人尽早下床活动。P14废用综合征：肢体废用萎缩

、病人住院期间不发、患者或家属讲解早期下床活动的重要性，鼓励病生肌肉萎缩及关节僵人在病允许的情况下尽早下床活动。[相关因素]

硬

卧床病人向患者家属讲解床上肢体活动的重要性，1长期卧床

、病人或家属掌握预共制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。2意识障碍，不防体废用萎缩的基、意识清醒的偏瘫病人，教会其用侧肢体活动患侧能自行更换体位本法3偏瘫4骨折固定

肢体，增加自主锻炼机会。、翻身和进行其他各种治疗护理操时尽量保持肢体功能位。、条件时穿丁字鞋预防足下垂。/9

P15

语言沟通障碍

、电治疗每日一至两次。、折病人早期进行肌肉等长训练。、期观察病情和肢体情况，、病人出院前能够有、病人及家属解释不能语言沟通的原因，使病人及[相关因素]

效地与他人交流

家属对沟通障碍表示理解。1语言中枢受损、病人出院前能够有2注意保护病人的自尊心，交谈时态度和蔼，气氛轻、昏迷时间过效表达自己的需要松序号

久，发音器官运动僵硬3文化差异4气管切开（发音器官受损）护理诊断

护理目标

、病人提供安静的交交流环境。、病人发出的任何一个语音表示鼓励。、病人交淡吐字清晰，语调速度和缓，不使用方言。、鼓励病人使用体态语言及文字、片，向工作人员及家属表达自己的需要。、鼓励病人尽量以最简单的语言代体态语言表达自己的需要。、励家属与病人多交流，多交谈。、与病人沟通需要耐心，给予充足时间让病人做出反应。、每天定时进行语言锻炼，以使语言器官运动协调。护理措施P16

自理缺陷[相关因素]1医源性限制2意识障碍

病人住院期间，、保持床单清洁干燥在护士及家属2协病人采取舒适的进食体位仰卧位时头稍抬高，头的帮助下能够偏一侧。完成日常生活3保持口腔清洁，做好口腔护理。3年龄过大或过照（进食、穿4协助病人每时翻身一次，保持舒适卧位。小4偏瘫5卧床时间过久6身体虚弱

衣厕走）5协助病人进食或喂食指导病人正使用吸水管饮水；为病人清洗餐具，整理床单位。6血急性期避免搬动病人头部可穿在病人身上。7穿衣时避免生拉硬拽，以防擦伤病人皮肤。8保持病人的衣裤清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换。9卧床病人每日擦澡，每周洗头发、剪指（趾）甲。、更衣时注意保暖，以免着凉。、病人需要大小便时，及时给予便。、嘱病人大小便时，不要太用力，以免再出血，必要时给通便药物。、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门窗，抬高床头。、选择没有掉瓷的便盆，取放便盆时托起病人的臂部避免擦伤皮肤。、长期留置导尿管的病人，做好尿道口护理，并定时开放引流管以利于膀胱功能恢复。、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。、做好晨晚间护理，增加病人舒适感。/9

P17

活动无耐力[相关因素]

、院期间病、在病情许可的前提下，鼓励病人多活动。人愿意接受活、在病人能够耐受的活动范围内，鼓励病人适动持之以恒，1卧床时间过久动划

逐渐增加活动量。运动机能减、院期间病必时，在床上进行主动或被动肢体活动，以预防肌肉萎弱，协调性差3体质虚弱

人能够保持最缩保持关节的活动范围。佳活动水平4鼓励病人日常生活尽量自我完成。现为活动时心5据病人的需要常的生活用品放在人容易拿到的率、血压正常，地。气保虚弱和疲、指导病人逐渐增加动量，依次为：乏消失

a.呼吸练习；、院期间病b.床上主动、被动动肢体；人活动的欲望床上坐起；P18序号

便秘[相关因素]1长期卧床2饮食结构不合理3脊髓神经病变4环境精神因素5不良排便习惯护理诊断

逐渐增强、天内病人或家属能描述预防便秘的措施、天内病人排出成形软便护理目标

d.地坐在椅子上；e.周围行走；f.室外行走；7每当病人取得进步时，及时给予鼓励1给病人及家属耐心的饮食指导：（1早餐前半小时饮一杯温开水；（2在无禁忌的情况下，鼓励病人每日摄入2000液；（3选用粗纤维多的蔬（菜豆韭白红署）和新鲜水果（苹果、香蕉）等；（4一日三餐餐时间不宜过晚饱食易消化食物；（5喝峰蜜水和润肠茶促进排便。2给病人提供一个良好的排便环境：护理措施（1用惯的排便方式情许可协助病人入厕；（2卧床病人制造隐蔽的排便环境，减少外界干扰给充足的排便时间；（3督促病人定时排便。3每日顺结肠方向按摩腹部两次，以促进排便。4病允许的情况下适增加活动量，采用床上活动和起卧翻身—床边活动—站立—行走—室内外散步等方式活动，以促进肠蠕动。5遵医嘱给大便软化剂、缓泻剂，必要时灌肠。可采用以下通便方法：开露便法；肥皂条通便法：冲泡服藩泻叶；口服甘露醇；灌肠法；人工取便法。6记录排便次数、形状、颜色和量。/9

P19

腹泻[相关因素]1管喂饮食2肠功能素乱、炎症、吸收不良3摄入不洁食物4神经精神因素

、天内病人或家属能描述缓解腹泻的方法、天内病人大便次数减少

1卧床休息，减少体力消耗。2提供合理饮食，必要时禁食。3加病人及家属的饮食卫生指导；不食不洁食物；养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。4严密观察腹泻次数、性质及量，及时留取类标本送检。5严密观察病情和生命体征，定时测量血压、脉搏、体温，警惕脱水、低血容量性休克、菌瘌及低血钾、低血钠发生。6遵医嘱给止泻药，补充液体及热量。7每次便后进行肛周护理：（1用温水洗净臂部并用软毛巾拭干；（2用润肤霜或香油涂抹肛周及臂部；（3小儿臂部可涂凡士林预防臂红。（4保持肛周干燥，使用棉质尿布或尿不湿。8加强消毒隔离，防止交叉感染。P20

知识缺乏[相关因素]

、人或家属一周内能描述

1提供一个安静没有干扰的学习环境，保持病人体位舒适。2制造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛。1新出现的健康所患疾病的症问题、操作程序状

3在学习开始时，就要病/家属明确学习的目的和目标。4讲述的内容要由浅入深，一次教授一个概念或一个观点，和治疗

、人或家属

避免内容太多以减少闰人或家属疲劳。2/体能力一周内能够说

5帮助病人家属把学到的知识运用到日常生活中。受限

出医生所开药

6记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。3缺乏学习动力物的名称、用

7提供适合病人所需的学习材料。序号P21

4缺乏指导护理诊断焦虑[相关因素]1环境和日常生活发生改变2健康状况和角色功能发生改变3手术损伤性检查和治疗措施4社会经济状况威胁或改变5人际关系冲突

途作用和副作用、人或家属表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措施护理目标、人能描述焦虚的来源、人两天内能说出应对焦虎的正确方法

8病人理解的基础上教授必要时重复有关重要信息直至理解和掌握。9学时，尽可能包括较多家属便人以后能够得到连续性支持。护理措施1认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2主动向病人介绍环境，消除病人陌生感和紧张感。3和人建立良好的护患关系，了解病人的需要病人解决问题。4耐向病人解释病情消心理紧张和虎使积极配合治疗并得到充分休息。5病人对诊断和手术检查有疑问时通俗的语言简明扼要地进行解释。6与人交谈时说话速度要慢，语调要平静量条病人提出的问题。7协助病人认知他们的焦虑，以便主动采取调整行为。8帮助病人提高解决问题的能力。9指导病人使用放松技术。/9

P22舒适的改变—头病人在