肺结核的诊断(课件)

主要内容一肺结核概述二诊断方法三诊断程序四临床分型及诊断要点五肺结核诊断记录方法六鉴别诊断1目前一页\总数四十四页\编于十六点

诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法2目前二页\总数四十四页\编于十六点（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史

影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。痰菌检查:

诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。3目前三页\总数四十四页\编于十六点（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应

其他实验室检查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检经皮肺穿刺活检

4目前四页\总数四十四页\编于十六点诊断方法-X线特点

病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。5目前五页\总数四十四页\编于十六点诊断方法-X线特点浸润病灶

云雾状、淡薄、边缘模糊阴影

6目前六页\总数四十四页\编于十六点干酪病灶

密度较高、浓密不一

诊断方法-X线特点7目前七页\总数四十四页\编于十六点空洞

病灶出现透光区

诊断方法-X线特点8目前八页\总数四十四页\编于十六点纤维钙化、硬结病灶

斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚

诊断方法-X线特点9目前九页\总数四十四页\编于十六点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。

诊断方法-X线特点10目前十页\总数四十四页\编于十六点反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周药物敏感性测定：

PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查11目前十一页\总数四十四页\编于十六点OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射诊断方法-结核菌素试验12目前十二页\总数四十四页\编于十六点判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）

<5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）

10-19mm阳性（++）

20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验13目前十三页\总数四十四页\编于十六点结核菌素试验临床意义：5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－),可除外结核感染。14目前十四页\总数四十四页\编于十六点结核菌素试验临床意义：

下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结节病等）⑤少数老年人⑥无反应性结核病15目前十五页\总数四十四页\编于十六点诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓

血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）16目前十六页\总数四十四页\编于十六点

诊断（一）诊断方法

（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

17目前十七页\总数四十四页\编于十六点（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰18目前十八页\总数四十四页\编于十六点

诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

19目前十九页\总数四十四页\编于十六点2004年新的结核病分类标准：

1：原发型肺结核

2：血行播散型肺结核

3：继发型肺结核

4：结核性胸膜炎

5：肺外结核6：菌阴肺结核（三）临床分型及诊断要点20目前二十页\总数四十四页\编于十六点1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、胸内淋巴结结核；

哑铃征21目前二十一页\总数四十四页\编于十六点2.血行播散型肺结核

急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核22目前二十二页\总数四十四页\编于十六点23目前二十三页\总数四十四页\编于十六点急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）24目前二十四页\总数四十四页\编于十六点亚急性血源播散性肺结核25目前二十五页\总数四十四页\编于十六点3.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）多见于成年人，病程长、易反复，是临床最常见的类型X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核

26目前二十六页\总数四十四页\编于十六点浸润型肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下X线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。27目前二十七页\总数四十四页\编于十六点右上肺浸润性肺结核28目前二十八页\总数四十四页\编于十六点空洞型肺结核--引流支气管--形成溶解性空洞.洞壁多规整.--引流支气管半堵塞--形成活瓣--张力性空洞

--引流支气管--支气管播散.干酪病变溶解29目前二十九页\总数四十四页\编于十六点右上肺空洞性肺结核30目前三十页\总数四十四页\编于十六点肺结核球1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.临床多无症状3.80%的结核球周围有卫星灶

31目前三十一页\总数四十四页\编于十六点干酪性肺炎1.多数起病急,症状重.长期高热伴胸疼

2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患者3.X线:呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞.4.痰结核菌多阳性32目前三十二页\总数四十四页\编于十六点慢性纤维空洞性肺结核病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能差.双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变

X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.33目前三十三页\总数四十四页\编于十六点4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、渗出性、结核性脓胸；34目前三十四页\总数四十四页\编于十六点5.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）35目前三十五页\总数四十四页\编于十六点

菌阴肺结核1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核性肺疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）6.肺外组织病理证实Tb7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检证实结核病变

具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准36目前三十六页\总数四十四页\编于十六点

诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点

（四）肺结核诊断记录方法

37目前三十七页\总数四十四页\编于十六点（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。

38目前三十八页\总数四十四页\编于十六点痰菌结果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰

治疗状态纪录

初治：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束或用药时间＜1月患者。

复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例

（四）肺结核诊断记录方法39目前三十九页\总数四十四页\编于十六点记录举例：

继发型肺结核（空洞型）双上涂（＋）复治血行播散型肺结核（急性）双上中下涂（—）

初治（四）肺结核诊断记录方法按病变分类类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写40目前四十页\总数四十四页\编于十六点

鉴别诊断

慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿结节病淋巴瘤肺癌发热性疾病（伤寒、白血病）

41目前四十一页\总数四十四页\编于十六点主要内容一、肺功能的生理功能二、肺功能的测量方法42目前四十二页\总数四十四页\编于十六点肺功能的生理功能

a.通气功能1.呼吸功能

b.换气功能肺功能

a.防御功能2.非呼吸功能

b.代谢功能43目前四十三页\总数四十四页\编于十六点肺功能的生理功能（一）肺容积和容量及