膝关节外伤PrJGarcia演示文稿

膝关节外伤PrJGarcia演示文稿目前一页\总数一百零七页\编于二十二点膝关节外伤常见于交通事故与运动损伤

可发生于正常关节,或有基础病变的患者如：骨关节炎、风湿性关节炎、

肾功能不全等目前二页\总数一百零七页\编于二十二点膝外伤的损伤模式孤立的损伤（少见）多个骨+软组织的联合损伤（常见）病变情况取决于膝关节所处的位置和外力的作用方向与强度目前三页\总数一百零七页\编于二十二点膝外伤的病灶

骨损伤

半月板撕裂

交叉韧带损伤侧副韧带损伤

肌腱损伤

膝关节脱位目前四页\总数一百零七页\编于二十二点同一病人的多处损伤

胫骨平台骨挫伤半月板纵行撕裂前叉韧带的完全撕裂目前五页\总数一百零七页\编于二十二点骨折

可累及一个或多个骨

诊断策略：1.平片（仰卧位）2.CT：更好的判断病变范围

3.MRI：进一步观察怀疑但平片未能显示的病灶

使用“骨关节协会(AO)”分类法目前六页\总数一百零七页\编于二十二点骨折股骨远端

30%股骨骨折发生于股骨远段并合并有嵌插和软组织损伤

AO分型:横行骨折（累及骨全层及骨外组织）

T或Y形骨折（骨内）

并发症：其他骨的骨折、血管神经损伤、脂肪栓塞目前七页\总数一百零七页\编于二十二点骨折

胫骨平台

可单侧或双侧受损胫骨棘或髁间隆起可受损

另一种是GERDY结节的撕脱性骨折并发症可迟发或继发

髌骨

可为关节外的，伴有伸肌结构的损伤；

也可是关节内的，伴或不伴伸肌结构损伤。目前八页\总数一百零七页\编于二十二点骨折

腓骨近段

常合并胫骨平台骨折、韧带损伤、和踝关节骨折

胫骨粗隆撕脱性骨折

常见于伸肌系统的突发的加速或减速运动骨软骨骨折

MRI是正确诊断的必备检查应力性骨折

MRI是应力性骨折早期诊断的重要手段目前九页\总数一百零七页\编于二十二点X光平片双侧股骨髁、股骨远段的关节内复合性骨折(AO分型)胫骨平台的横行骨折占膝关节骨折的2%影像诊断的第一步目前十页\总数一百零七页\编于二十二点X光平片

前后位&侧位片:

可以发现75%的骨折+斜位:

发现85%的骨折当怀疑骨折但前后位和侧位均无发现时，必须照斜位片目前十一页\总数一百零七页\编于二十二点CT平片上所怀疑的骨折（受到胫骨平台前后缘“双线”的干扰）.CT:明确并完善了诊断1.

证实骨折的存在目前十二页\总数一百零七页\编于二十二点侧位平片未显示骨折，但CT上清晰易辨：一侧胫骨平台的凹陷性骨折病例同上目前十三页\总数一百零七页\编于二十二点CT

2.

骨折的术前评估冠状&矢状2D3D目前十四页\总数一百零七页\编于二十二点其他外伤性的骨损伤隐匿骨折小梁及软骨下骨折

骨挫伤

合并软组织损伤鉴别诊断:骨折OR正常变异?如髌骨分裂对于以上病变，在进行X光检查后，MRI是一项十分可行的检查目前十五页\总数一百零七页\编于二十二点隐匿性骨折平片未显示，但MRI显示清晰目前十六页\总数一百零七页\编于二十二点隐匿骨折=平片上不可见的骨折平片正常,MRI提示异常：显示骨髓水肿及骨折线目前十七页\总数一百零七页\编于二十二点一侧胫骨平台骨折,平片未见异常。MRI显示清晰并见大片状骨水肿区。T1wT2wFS目前十八页\总数一百零七页\编于二十二点骨软骨骨折髌骨受到直接外伤作用后，局部可见骨质压缩。但平片无法观察软骨情况。目前十九页\总数一百零七页\编于二十二点骨软骨骨折髌骨脱位后髌骨内面的骨软骨骨折:平片显示髌骨小骨碎片及脂肪-积液平面目前二十页\总数一百零七页\编于二十二点骨软骨骨折PDwT2wFS髌骨骨软骨骨折：MRI显示出软骨和滑液间良好的组织对比分别率，并能正确评估软骨受损的情况目前二十一页\总数一百零七页\编于二十二点撕脱性骨折PDT2wFS股骨外侧髁骨折位于关节内：与关节积液形成良好的组织对比信号骨折处位于骨表面目前二十二页\总数一百零七页\编于二十二点平片,仰卧,水平投照侧位:未见明确骨折线，但可见“脂肪-积液平面”被认为是关节内骨折的特异征象目前二十三页\总数一百零七页\编于二十二点膝关节损伤中的液-液平面:

是否一定有积脂血病的存在?仅仅只是脂肪和积液吗?平片和CT只能看到脂肪液体平面，MRI却能看到更多，它能看到以下3种成分的沉积：

细胞成分(底层)

上清液(中层)

液体(上层)Lugo-OlivieriRadiology1996;196:499目前二十四页\总数一百零七页\编于二十二点髁部损伤及液-液平面(患者取仰卧位)骨髓病灶：骨挫伤or骨折?液-液平面：关节内骨折?脂-液平面在积脂血病时发生，提示关节内骨折！目前二十五页\总数一百零七页\编于二十二点胫骨平台侧方骨折及液液平面（三层两线）冠状T1w矢状T2w目前二十六页\总数一百零七页\编于二十二点

起源于外伤或微小创伤伤的、区域性的骨小梁压缩改变平片无法显示，但由于存在骨髓水肿而能被MRI清晰显示常伴有前交叉韧带损伤(80%)和内侧副韧带损伤。本例合并外侧半月板的撕裂T2wFS骨挫伤目前二十七页\总数一百零七页\编于二十二点创伤后的骨髓病变一组急性膝关节损伤病人，共176人；其中49人出现了骨髓水肿样改变。其中：-43.7%存在骨挫伤-23.8%存在软骨下骨质压缩改变-32.5%存在骨软骨骨折

骨髓水肿样改变好发于股骨内外侧髁、胫骨平台。两年后复查，大部分患者的骨髓水肿消失Roemer,BohndorfSkeletalRadiol2002;31:615目前二十八页\总数一百零七页\编于二十二点应力性骨折应力性骨折好发于骨干，左侧显示一幼儿胫骨的应力性骨折平片最早的征象是骨膜反应(最少需要1~3周)。MRI对现实骨髓水肿和骨折线具有更高的敏感性及特异性。目前二十九页\总数一百零七页\编于二十二点应力性骨折老年女性，左侧股骨-胫骨骨关节炎合并胫骨平台横行骨折，临床检查低估于实际诊断。平片上胫骨平台处可见横行的骨质硬化带，MRI上骨折线清晰可见。T1wOA目前三十页\总数一百零七页\编于二十二点骨折OR正常变异?外伤后左膝关节疼痛：平片1中是骨折还是髌骨分裂?MRI上局部可见骨髓高信号：骨折!7周后复查，外侧骨碎块出现骨量减少12目前三十一页\总数一百零七页\编于二十二点正常半月板正常半月板包括正常的位置、形态、大小、边缘轮廓，以及各个序列上都显示为均匀的稍低信号

“红”区：在成人及青少年的半月板，只有外1/3存在血供，因此只有此区域发生的半月板撕裂可以修复目前三十二页\总数一百零七页\编于二十二点半月板的“红区”矢状PDofMM矢状MRI上“红区”表现为等信号左侧示意图显示了半月板的血供情况，以及“红区”和“白区”.

Cassar-Pucillino2002MRI上“红区”表现为等信号目前三十三页\总数一百零七页\编于二十二点关节透明软骨呈高信号半月板为纤维软骨：在所有MRI序列上表现为低信号正常半月板的MRI表现3DGEPD,T2wFS序列显示透明软骨和半月板之间良好的信号强度对比目前三十四页\总数一百零七页\编于二十二点半月板体宽约9-12mm在层厚为4-5mm的矢状位序列上连续两层显示，呈“领带结”样1233张连续的矢状层面(层厚3.5mm间隔0.5mm)显示的正常半月板:形态呈“领带结”样，边界光整，低信号正常半月板的MRI表现目前三十五页\总数一百零七页\编于二十二点发育异常及正常变异盘状半月板

根据尸检报告约有5%的人存在盘状半月板，另有一些报道指出其出现率从0~2.7%不等是指一种半月板正常形态消失并呈盘状改变的半月板发育异常。根据盘状改变的形态分为完全性的和不完全性的。

盘状半月板容积发生撕裂及囊变。常见于有软骨损伤症状的青年病人。目前三十六页\总数一百零七页\编于二十二点盘状半月板

MRI诊断标准:在5mm层厚的层面连续5层显示，并/或横断宽度大于14mm.几乎都发生于外侧半月板承重区中心部圆形或卵圆形的孔状撕裂常被喻为“桶柄状”撕裂。外侧盘状半月板（无撕裂）T1WGE目前三十七页\总数一百零七页\编于二十二点半月板的正常变异

“裙边样”半月板“裙边样”半月板指半月板具有“S”形皱褶样的改变，被YUetal1997称为裙边样半月板PDT2wFS目前三十八页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂MRI扫描方法：冠状T1w,

矢状PD,

3mm通过观察形态、大小、轮廓、信号来分辨撕裂的类型，是正常变异还是发育异常。

鉴别:撕裂vs退行性变撕裂有时候可以是无症状的:50y以上的患者20%可以是无症状的Kornick,Radiology1990,177:463目前三十九页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂的分级

（按信号改变）1级:局限于半月板内的圆形或小片状高信号影2级:半月板内的线状高信号区（未累及关节面）3级:异常信号延及关节面Lotysch,Mink,CruesMagnResonimaging1986,4:185目前四十页\总数一百零七页\编于二十二点局限于半月板内的病灶2级病变的大体解剖图，退行性变Stoller'sbookT2wFS

半月板内的带状高信号带（2级）目前四十一页\总数一百零七页\编于二十二点1级与2级半月板病变被认为是退变所致，高信号是由于纤维软骨的退变所致。而非撕裂!2级半月板撕裂2例，发生于骨关节炎患者目前四十二页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂的分布BACHMANNEuropeanRadiol1999;9:143PMP退变常发生于40岁以上，也是发生撕裂的危险因素MM损伤的几率是外侧半月板的2~4倍.主要发生于后脚在100个尸解标本中，水平撕裂占73%(NobleetalJBJS(BR)1975;57:180目前四十三页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂的分型半月板内水平横行鹦鹉嘴样活瓣状桶柄样外周、周边半月板-关节囊分离目前四十四页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂半月板撕裂可以是：沿长轴的or放射状的,水平的or

垂直的,完全的or不完全的a.放射状b.沿长轴-水平状c.沿长轴-垂直状a.不完全,

b.完全c.垂直,

d.水平e.沿长轴,

f.放射状目前四十五页\总数一百零七页\编于二十二点撕裂的方向垂直撕裂:外伤后水平撕裂:退变目前四十六页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂内侧半月板后角撕裂(3级):水平或纵行的带状高信号，延伸至下方关节面T2wFS目前四十七页\总数一百零七页\编于二十二点内侧半月板撕裂（3级）：水平长轴撕裂目前四十八页\总数一百零七页\编于二十二点垂直撕裂后角的垂直撕裂常伴有前叉韧带的损伤，发生率约82.4%，只有9.3%的前叉韧带损伤缘于其他原因。VINSON2008常由于外伤所致.

撕裂方向:沿长轴或放射状2例垂直撕裂，放射状目前四十九页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂Grade3withaflapMMteargrade3withaflapdisplacedontheintercondylarnotchT2wPD目前五十页\总数一百零七页\编于二十二点延伸至关节面?连续两层矢状位T2wFS均可显示内侧半月板后角高信号区：2级or3级病变?信号异常并未延及关节面：2级!目前五十一页\总数一百零七页\编于二十二点半月板高信号累及关节面的重要性200例患者同时行MRI及关节镜检查关节镜下可见：108例内侧,、58

例外侧半月板撕裂当高信号连续两个层面累及表面时，有90%存在撕裂<9%撕裂不累及表面 DESMET,AJR1993;161:101目前五十二页\总数一百零七页\编于二十二点桶柄状撕裂半月板沿长轴方向撕裂，可出现移位或无移位Stoller,chap7,p274移位的半月板碎块在MRI上的3D图像目前五十三页\总数一百零七页\编于二十二点桶柄状撕裂的MRI表现

可见如下征象：

髁间窝可见移位的半月板碎块“双后交叉韧带”征

“翻转”

半月板征

正常“领带结征”消失目前五十四页\总数一百零七页\编于二十二点碎块的移位内侧半月板桶柄状撕裂，髁间窝见移位的碎片影。由于纤维软骨和透明软骨明显的组织对比而显示清晰3DGE目前五十五页\总数一百零七页\编于二十二点内侧半月板撕裂，碎块移位至髁间窝3DGEPD碎块移位的另一例目前五十六页\总数一百零七页\编于二十二点显示髁间窝的撕裂碎片.撕裂的碎片常常与后交叉韧带平行.只发生于内侧半月板PCLPD“双后交叉韧带”征目前五十七页\总数一百零七页\编于二十二点半月板撕裂碎块向前“翻转”在矢状未上可见“双前角征"“翻转”半月板HARAMATISkeletalradiol1993目前五十八页\总数一百零七页\编于二十二点“翻转”半月板

沿长轴撕裂伴移位翻转至前角前方目前五十九页\总数一百零七页\编于二十二点外侧半月板的桶柄状撕裂，伴有向前翻转、移位至前角前方——成为“翻转半月板”，出现“双前角征”SAGITTALPDCORONAL3DGEAnt.horn目前六十页\总数一百零七页\编于二十二点“领带结”征的消失

由Helms首次描述(AJR1998)

正常半月板体部的平均厚度是9-12mm，矢状位上，4-5mm层厚的图像则连续2层显示。如果发生桶柄状撕裂及移位，剩余的半月板体部只能在一层或无任何层面上显示.33例桶柄状撕裂，有97%出现“领带结”征的消失(Dorsay,Helms2003)目前六十一页\总数一百零七页\编于二十二点桶柄状撕裂的MRI诊断最可靠的征象是撕裂碎块的移位，通常位于髁间窝双后交叉韧带征只在内侧半月板撕裂时出现，外侧半月板的撕裂碎片会被完整的前交叉韧带阻隔.敏感度32.6%,特异度100%向前翻转征敏感度60.5%,

特异度89.7%领带结征的消失敏感度88.4%，特异度64.3%Dorsay,HelmsSkeletalRadiol2003;32:266

目前六十二页\总数一百零七页\编于二十二点评估半月板撕裂的“陷阱”排除以下正常结构的混淆:-膝横韧带：位于两半月板前角之间的带状结构-腘肌腱：位于髌韧带与外侧半月板之间

-半月板股骨韧带：从外侧半月板后角至内侧股骨髁，后叉前方的部分为Humphrey韧带（板股前韧带），后方的为Wrisberg韧带（板股后韧带）目前六十三页\总数一百零七页\编于二十二点膝横韧带与半月板股骨韧带膝横韧带是指位于外侧半月板前方的韧带(矢状位)PCLPCL从外侧半月板后角至内侧股骨髁,在后交叉韧带之前的部分=Humphrey韧带LM目前六十四页\总数一百零七页\编于二十二点半月板股骨韧带半月板股骨韧带属一种正常变异的结构，从外侧半月板后角至内侧股骨髁，冠状位连续2可层面可以清晰显示。Wrisberg韧带（板股后韧带）是指半月板股骨韧带位于后交叉韧带后方的部分(矢状位上)，较Humphrey（板股前韧带）韧带更常见目前六十五页\总数一百零七页\编于二十二点MRIvs关节镜MRI对于各种撕裂的敏感度达94%,特异度90%对桶柄状撕裂的诊断有一定困难,在有移位的情况下敏感度达84%；如没有移位，MRI

诊断困难

目前六十六页\总数一百零七页\编于二十二点前交叉韧带前交叉韧带具有薄、复杂、斜行的特点，扫描时需要合适的扫描方位与序列常见的韧带损伤可以单发或合并其他损伤,发生于膝关节伸展过度、外翻、内旋内翻时

目前六十七页\总数一百零七页\编于二十二点正常的前交叉韧带SagittalPDACL由两束胶原纤维组成，由脂肪成分分开，在各个序列上呈低信号.ACL平行于Blumensaat线(髁间窝顶)与胫骨平台约呈55度角目前六十八页\总数一百零七页\编于二十二点SagPDSagT2w

正常ACL前叉：3mm厚的层面上连续两层显示两种体位扫描：矢状+斜冠状/斜矢状目前六十九页\总数一百零七页\编于二十二点斜矢状位的ACL（定位时向内旋转约15°,T2wFS）两束均显示清晰

(韧带的低信号与两束间滑液的高信号形成清晰对比)T2wFS目前七十页\总数一百零七页\编于二十二点

ACL的损伤机制常见的机制是由于胫骨平台的旋转，导致外侧股骨髁对胫骨平台的撞击、压迫。目前七十一页\总数一百零七页\编于二十二点前叉韧带的骨质损伤

外侧股骨髁的压缩性骨折.敏感度不高,但特异性强.

外侧胫骨平台骨折(机制同上)

内侧髁间隆起骨折(尤其见于青年人)SEGOND‘s骨折:

外侧胫骨平台前外侧缘的撕脱性骨折.几乎是前叉断裂的特异性病征.由于撕脱的骨片细小（10mm）且位于垂直方向，因此常常被漏诊

内侧胫骨平台后缘的骨折；较外侧胫骨平台骨折少见目前七十二页\总数一百零七页\编于二十二点ACL撕裂的MRI表现形态学(96%敏感度,特异度)

不规则波浪状边缘

连续中断信号异常(94%敏感度,特异度)间接征象:

骨挫伤膝关节间隙外侧份增宽后交叉韧带弯曲目前七十三页\总数一百零七页\编于二十二点前叉韧带（ACL）完全撕裂，未见显示SagittalPD:2张连续层面?目前七十四页\总数一百零七页\编于二十二点斜矢状位T2w压脂：ACL仍未见显示，提示完全撕裂目前七十五页\总数一百零七页\编于二十二点胫骨平台骨折撕脱性骨折，前叉韧带嵌入PD目前七十六页\总数一百零七页\编于二十二点后交叉韧带（PCL）的曲度PCL应在矢状位上观察，测量曲度时取：5-10°屈曲,15-20°外旋曲度=X/Y后叉韧带附着点连线的长度(Y)最大垂直高度(X)正常值0.27(屈曲5-10°时)前叉韧带断裂时0.40 TUNG,RADIOLOGY1993;188:661目前七十七页\总数一百零七页\编于二十二点正常ACL和PCL；当膝关节屈曲25°时PCL的正常曲度目前七十八页\总数一百零七页\编于二十二点前叉完全撕裂，后叉韧带曲度增大

矢状PDT2wFS矢状PD目前七十九页\总数一百零七页\编于二十二点ACL部分及完全撕裂部分撕裂:一些未损伤的纤维束维持正常走向完全撕裂:纤维束中断,可见的纤维束走行方向异常MRI鉴别困难：一组（13人）经关节证实的ACL部分撕裂的患者，MRI诊断的敏感度：40~75%，特异度62~89%UMANSetal.AJR1995;165:893目前八十页\总数一百零七页\编于二十二点ACL部分撕裂MRI所见:

可见部分完整的纤维束

韧带变薄

波浪或弯曲改变ACL的后侧方出现不均匀团状信号LawrenceetalInjury1996;27:153如有间接征象(骨挫伤、胫骨前份撕脱性骨折等)出现，提示较严重的撕裂.

目前八十一页\总数一百零七页\编于二十二点T2wFSACL中段信号增高并走行方向异常(波浪状并弯曲)，但仍可见完整的纤维束(与滑液高信号形成对比).未见骨质或胫骨平台的损伤.完全or不完全?不完全可能性大目前八十二页\总数一百零七页\编于二十二点ACL撕裂的误诊假阳性

药物的使用、退变、部分容积效应、扫描计划选择不加

假阴性慢性撕裂后的纤维疤痕误诊为正常ACL

目前八十三页\总数一百零七页\编于二十二点后交叉韧带（PCL）粗大、整齐、均匀，具有一定的弯曲度PCL损伤占所有膝关节韧带损伤的3-23%，其中30%是单纯性的损伤发生机制：屈曲过度和/或胫骨过度弯曲伸展(+前叉损伤)通过MRI诊断容积目前八十四页\总数一百零七页\编于二十二点正常前后径平均6mm(4-8mm)PDandT2w

图像上为低信号PD正常PCL目前八十五页\总数一百零七页\编于二十二点PCL完全撕裂并胫骨骨挫伤SagT2wFSSagDP撕裂的PCL厚度常>7mm(94%)，并呈高信号，同时有纤维的不连续目前八十六页\总数一百零七页\编于二十二点PCL撕裂:

无连续性中断，但厚度增加、信号增高STIR目前八十七页\总数一百零七页\编于二十二点合并骨挫伤，ACL与PCL撕裂矢状位连读图像PD目前八十八页\总数一百零七页\编于二十二点内侧副韧带（MCL）2束组成:浅层与深层(关节囊壁的增厚并与半月板体部相贴)

冠状位,T1w+T2w压脂序列MCL撕裂很常见，发生于外翻作用力时，常合并有外侧半月板-关节囊分离、骨挫伤目前八十九页\总数一百零七页\编于二十二点正常MCL冠状T1wMCL从股骨内侧髁至内侧胫骨平台，薄、低信号，附着于关节囊目前九十页\总数一百零七页\编于二十二点外侧副韧带（LCL）与关节囊分开而独立存在冠状位,T1w+T2w压脂序列在内翻与内旋作用力时，可合并胫侧带与股二头肌的损伤合并前叉韧带损伤和外侧胫骨平台撕脱伤时=SEGOND‘s骨折目前九十一页\总数一百零七页\编于二十二点正常LCL冠状T1wLCL从股骨外侧髁至腓骨头薄、低信号的带状结构，与关节囊分离目前九十二页\总数一百零七页\编于二十二点

侧副韧带损伤的分级Grade1Grade2Grade3Grade4完全撕裂，功能减低少量纤维