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标准模板（word版）——欢迎下载PAGE第2页，共2页保密协议工伤赔偿模板（标准模板word版）甲方：XX公司或XX个人乙方：XX公司或XX个人签订日期：XXX年XX月XX日签约地点：XXX省XX市XX地保密协议工伤赔偿模板
申请人：_________________
被申请人：_________________法定代表人：_________________
案由：_________________工伤待遇争议劳动仲裁
请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________________年_______________月_______________日办理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向_______________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致________________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名)：_
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