第2章健康资料的采集方法

第二节健康资料的采集方法常德职业技术学院目前一页\总数五十四页\编于二十一点三、体格检查：

基本方法包括：

视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊目前二页\总数五十四页\编于二十一点包括：直接视诊：眼睛直接观察间接视诊：需借助简单工具全身视诊局部视诊视诊目前三页\总数五十四页\编于二十一点额镜目前四页\总数五十四页\编于二十一点眼底镜耳镜目前五页\总数五十四页\编于二十一点

运用手指指腹、掌指关节面、手背进行触诊。一、触诊的方法1、直接感触法

2、浅部触诊法主要用于浅表器官和包块的评估。触诊目前六页\总数五十四页\编于二十一点

将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关系等。手法目前七页\总数五十四页\编于二十一点目前八页\总数五十四页\编于二十一点目前九页\总数五十四页\编于二十一点

3、深部触诊法：

（1）深部滑行触诊法用于腹腔脏器或深部包块的检查。

目前十页\总数五十四页\编于二十一点被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变有腹部包块。手法目前十一页\总数五十四页\编于二十一点（2）双手触诊法

用于肝、脾、肾及包块的检查。目前十二页\总数五十四页\编于二十一点目前十三页\总数五十四页\编于二十一点目前十四页\总数五十四页\编于二十一点

用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内（阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。手法目前十五页\总数五十四页\编于二十一点（3）深压触诊法

用于腹腔压痛点，反跳痛的检查。目前十六页\总数五十四页\编于二十一点目前十七页\总数五十四页\编于二十一点

以一至三个手指逐渐用力深插被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛。手法目前十八页\总数五十四页\编于二十一点目前十九页\总数五十四页\编于二十一点目前二十页\总数五十四页\编于二十一点目前二十一页\总数五十四页\编于二十一点

（4）冲击触诊法

用于腹腔积液时的脏器或包块的检查。目前二十二页\总数五十四页\编于二十一点

用3－4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人。因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块。手法目前二十三页\总数五十四页\编于二十一点

（二）触诊的注意事项1、说明检查目的和配合要求。2、评估者站右侧，面向被评估者。3、作下腹部检查，嘱排尿、排便。目前二十四页\总数五十四页\编于二十一点（一）叩诊的方法

1、间接叩诊法：使用较广泛

叩诊目前二十五页\总数五十四页\编于二十一点目前二十六页\总数五十四页\编于二十一点

2、直接叩诊法

适用于胸部或腹部较大面积病变的检查。目前二十七页\总数五十四页\编于二十一点叩诊锤目前二十八页\总数五十四页\编于二十一点

（二）叩诊音

由于人体被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以有距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音、临床上将此区分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音五种。

目前二十九页\总数五十四页\编于二十一点（一）清音(resonante)

是一种音调低、音响较强、音时较长的叩诊音。为叩击富弹性含气的器官时所产生，可见于肺组织弹性良好含气量正常的胸部叩诊时。（二）浊音(dullnote)

是一种高音调、音响较弱、音是较短的叩诊音。在叩击复盖有少量含气组织的实质器官时产生。见于肝脏、心脏部位的胸部叩诊时，在肺炎因肺含气量减少在胸部叩诊时也可出现。目前三十页\总数五十四页\编于二十一点（三）实音(flatnote)

为音调比浊音更高、音响更弱、音时更短的叩诊音。为叩击不含气的实质性脏器如肝、肌肉时产生，大量胸腔积液和肺完全实变也可出现。（四）鼓音(tympante)

是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。目前三十一页\总数五十四页\编于二十一点（五）过清音(hyperresonante)

是一种介于清音与鼓音之间的叩诊音，可见于肺组织弹性减弱而含气量增多的肺气肿患者。目前三十二页\总数五十四页\编于二十一点目前三十三页\总数五十四页\编于二十一点

（三）叩诊注意事项1、保持环境安静和适宜的温度2、体位适宜3、充分暴露检查部位，注意比较对称部位音响的异同。

目前三十四页\总数五十四页\编于二十一点听诊器由三部分组成：耳件、体件、软管。

体件常用的有钟型和膜型两种，前者适于听诊低调的声音，后者适于听取高调的声音，以后者常用。听诊目前三十五页\总数五十四页\编于二十一点目前三十六页\总数五十四页\编于二十一点目前三十七页\总数五十四页\编于二十一点目前三十八页\总数五十四页\编于二十一点

（一）听诊方法

1、直接听诊法即接近声源直接听取，又称为广义听诊。2、间接听诊法即借助听诊器听诊，此法适用范围广泛。目前三十九页\总数五十四页\编于二十一点

（二）听诊注意事项

1、环境安静、温暖，肌肉放松。2、根据病情和需要采取适当体位。3、注意听诊器各部分衔接是否紧密。4、听诊肺部呼吸音时，注意两侧对比，以免误诊。5、听诊时注意力要集中，屏除心音干扰。目前四十页\总数五十四页\编于二十一点呼气味：酒味、蒜味、烂苹果味、氨味、肝臭、口臭痰液味：恶臭味、血腥味呕吐物：酸腐味、粪臭味脓液味：恶臭粪便味：腐臭味、腥臭味尿液味：氨味嗅诊目前四十一页\总数五十四页\编于二十一点四、查阅医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果、相关书籍目前四十二页\总数五十四页\编于二十一点第三节建康史的内容健康史：被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。健康史的评估内容：

一般项目、主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。目前四十三页\总数五十四页\编于二十一点一、一般项目收集时间：最好是在被评估者初诊或入院时收集内容：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、文化程度、职业、医疗费支付形式、通讯住址、联系人及其联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。目前四十四页\总数五十四页\编于二十一点二、主诉

主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。

“发热、咳嗽2天，胸痛1天”“活动后心悸气促2年、下肢浮肿1周”目前四十五页\总数五十四页\编于二十一点三、现病史

是病史中的主体部分，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化的经过和诊疗情况。目前四十六页\总数五十四页\编于二十一点四、既往健康史既往史：

是了解被评估者过去所存在的健康问题，求医经过及其对本身健康状况的态度等。包括：既往健康状况、既往病史、预防接种、过敏史等。目前四十七页\总数五十四页\编于二十一点五、目前用药史

了解被评估者的药物治疗情况，适时给予正确的用药指导。详细询问被评估者服用药物的名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应等。目前四十八页\总数五十四页\编于二十一点六、成长发育史1、生长发育情况2、月经史：记录格式：初潮年龄行经期（d）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经周期（d）1442011、2、18；1454928303、婚姻史4、生育史目前四十九页\总数五十四页\编于二十一点七、家族健康史主要是了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别询问是否有遗传性疾病等。目前五十页\总数五十四页\编于二十一点八、系统回顾（一）戈登功能性健康型态系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾目前五十一页\总数五十四页\编于二十一点护理诊断一、护理诊断的概念1、简述：到2003年，NANDA修订并通过了167个护理诊断。2、定义：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程的反应所做的临床判断。

3、护理诊断与医疗诊断的区别

二、护理诊断的分类系统字母顺序排列法、功能性健康形态分类法、人类反应型态分类法多轴系健康形态分类法目前五十二页\总数五十四页\编于二十一点三、护理诊断的组成

NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的护理诊断3种类型。㈠现存的护理诊断现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素4个部分组成。

1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次要依据。

目前五十三页\总数五十四页\编于二十一点