北中医讲课胁痛

胁痛第1页，共33页。【概述】一概念二文献摘要三讨论范围【病因病机】一病因病机二小结【诊查要点】一诊断依据二病证鉴别

三相关检查【辨证论治】一辨证要点

二治疗原则

三证治分类【预防调护】【结语】【临证备要】第2页，共33页。一、定义：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉证状。1、

部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。2、

经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。(见图)3、自觉症状：疼痛第3页，共33页。第4页，共33页。足少阳胆经第5页，共33页。足少阴肾经定义第6页，共33页。二：文献摘要1.胁痛之名，首见于《内经》，《素问.缪刺论》所言“邪气客于足少阳之络，令人胁痛不得息”是也。2、胁痛与肝胆肾病变相关：《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”3.病因病机方面：唐.孙思邈于《备急千金要方》中将胁痛之因分为肝实热与肝虚寒两类论治。4.治疗：汉.张仲景对胁痛的认识侧重在治疗方药上，《伤寒论.辨太阳病脏证并治》言“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。第7页，共33页。一、讨论范围：胁痛是临床的常见病，可见于西医的多种疾病之中，如:急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛。一侧或两侧胁肋疼痛第8页，共33页。1、情志不遂2、跌仆损伤3、饮食所伤4、外感湿邪5、劳欲久病病因：暴怒、抑郁、忧思跌仆外伤、强力负重饮食不节过食肥甘

久病耗伤、劳欲过度

第9页，共33页。1、情志不遂：情志所伤暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤：跌仆外伤

负重气阻络痹，发为肝瘀胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络强力3、饮食所伤：饮食不节

过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，5、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。劳欲度过疏泄失常胁痛实不通则痛虚不荣则痛第10页，共33页。基本病机：肝络失和

不荣则痛不通则痛病理变化→→实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。

演变及转化：病初在气，→气滞可转化为血瘀，气滞日久化火饮食所伤，湿热内伤，耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。小结第11页，共33页。诊断依据1、

以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2、

部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、

常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。第12页，共33页。二、病证鉴别与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。第13页，共33页。胁痛的鉴别胁痛胸痛病位在肝胆，疼痛部位在胁肋，并伴有口苦、喜呕、目眩、善太息。病位在心肺，以胸痛为主，并伴有心悸胸闷、失眠。胃痛病位在胃，疼痛以胃脘为主，兼有嗳气、嘈杂吞酸。悬饮为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧。第14页，共33页。胁痛治疗原则：疏肝和络止痛实证不通则痛宜用疏导之法使之通

治以理气、活血、清利湿热虚症不荣则痛宜用濡润之法使之荣

补中寓通，滋阴、养血、柔肝第15页，共33页。

1、

肝郁气滞证：主证：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减；兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌脉：舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和治法：疏肝理气代表方：柴胡疏肝散加减常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。证治分类第16页，共33页。加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；（4）胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；（5）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。第17页，共33页。2、肝胆湿热证主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿代表方：龙胆泻肝汤加减。常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。辨证论治第18页，共33页。加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。（2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒硝；（3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；（4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。第19页，共33页。3、瘀血阻络证主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼证：胁肋下或见有徵块。舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减常用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂辨证论治第20页，共33页。加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；（2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。第21页，共33页。4、

肝络失养证主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治法：养阴柔肝代表方：一贯煎加减常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。辨证论治第22页，共33页。加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；（2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢皮（3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、女贞子、熟地等（4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。第23页，共33页。【预防调护】1、情绪稳定、心情舒畅。2、饮食清淡、以防湿热。第24页，共33页。【结语】概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。病因：情志、饮食、外感、体虚、跌仆外伤病机：肝络失和病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛虚证——肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。病位：肝胆，与脾胃肾有关。治疗：疏肝和络止痛为基本治则实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热

虚证：滋阴养血柔肝。

第25页，共33页。临证备要：1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊；一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等；二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。第26页，共33页。2、临证应辨证结合辨病，针对性用药。病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒。常用中药：茵陈、佛手、枳壳、丹参、何首乌、枸杞子、党参、茯苓。抗纤维化常用：莪术、丹参、牡蛎、山楂、鳖甲。抗病毒常用：白花蛇舌草、虎杖胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。大柴胡汤加减。通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石药：鸡内金、海金砂、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。第27页，共33页。病案分析

患者，男，40岁，右胁灼痛2周。现症：右胁灼痛，伴口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽。

查体：肝肋下2cm，质地软，表面光滑，轻压痛，墨菲氏征（-）。无脾肿大。舌红苔黄腻，脉弦滑数。

辅助检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：326IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：286IU/L。乙肝五项：HBsAg（+）HBsAb（-）HBeAg（+）HBeAb（-），HBcAb（+）。腹部B超：肝大，形态饱满，回声略增强。第28页，共33页。中医诊断：胁痛（肝胆湿热证）

西医诊断：急性乙型病毒性肝炎

方药：龙胆泻肝汤加减

第29页，共33页。课后思考题：1、胁痛的诊断依据是什么？2、胁痛的病位、病因病机，病理性质？3、胁痛的治疗大法？病理性质不同有何区别？4、胁痛的证、治、方、药？5、治疗胁痛在用药上