外科学总论外科休克教材

DEFINITION

Shock,regardlessofthecause,maybedefinedasasyndromethatresultsfrominadequateperfusionoftissues.定义：休克是指各种原因造成的血容量锐减、组织与器官灌注不足、细胞缺氧和功能障碍为主要病理生理改变的综合征。休克SHOCK分类Classification病因学1低血容量休克

Hypovolemic:Hemorrhage,Plasmavolumeloss2心源性休克Cardiogenic:Intrinsic,Extrinsic3.神经源性休克Neurogenic4.感染性休克Infectious(septic)5.过敏性休克AnaphylacticSHOCK发病学分类根据发病过程中血容量丢失：低血容量休克正血容量后休克根据休克时外周血管阻力变化：高阻力型低阻力型

PATHOPHYSIOLOGYOFSHOCK各类休克共同病理生理基础：有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞功能障碍。其它病理生理变化：微循环变化、代谢变化及内脏器官受损。病理生理1微循环变化crocirculation:

2.代谢变化AnaerobicMetabolismandAcidosis

组织细胞缺氧hypoxia、anaerobicglycolysis,L/Plactate/pyruvate,anaerobicthreshold

酸中毒metabolicacidosis

病理生理病理生理微循环改变微循环改变在休克发生发展中具有重要作用，分为三期：

•

微循环收缩期（休克早期）

•

微循环扩张期（休克中期）

•

微循环衰竭期（休克后期）微循环收缩期（休克早期）

动静脉间短路开放微血管及毛细血管前括约肌收缩•微循环“只出不进”，回心血量增加•但组织细胞低灌注，缺氧•去除病因，积极复苏，休克可纠正微循环扩张期（休克中期）

动静脉间短路进一步开放毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩•微循环“只进不出”，回心血量减少•血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加•回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期（休克中期）微循环衰竭期（休克后期）组织细胞缺乏有效关注变性坏死红细胞血小板发生凝集形成微血栓•DIC•细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭•休克不可逆代谢变化代谢性酸中毒微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，酸性产物不能及时清除能量代谢障碍无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强细胞膜功能受损血管通透性增加，体液分布异常；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高；细胞器破坏，细胞组织损伤炎症介质释放

“瀑布样”连锁放大反应病理生理PATHOPHYSIOLOGYOFSHOCK内脏器官的继发性损害secondarygutdamage

肺→通气/血流比例失调→ARDS。肾→肾衰。心→缺氧、酸中毒→心肌损害心肌微循环内血栓形成→心肌局灶性坏死心肌缺血-再灌注损伤钾、钠、钙变化→心肌收缩功能损害脑→脑水肿、颅内压增高。胃肠→肠粘膜屏障破坏→细菌易位→MODS。肝→内毒素血症→代谢紊乱和酸中毒加重。

病理生理PATHOPHYSIOLOGYOFSHOCK临床表现与休克程度

ClinicalManifestation分期

休克代偿期休克抑制期程度

轻度

中度

重度神志

清楚、痛苦、紧张

尚清楚、淡漠模糊、昏迷口渴

口渴

很口渴

非常口渴皮肤色泽

开始苍白

苍白

苍白、青紫皮肤温度

正常、发凉

发冷

厥冷P

<100次/分,有力

100~200次/分

速、细或摸不清BP

SBP正常或稍高

SBP90~70mmHg

SBP<70mmHg

DBP增高，脉压

脉压小

或测不到

缩小体表血管

正常

静脉塌陷、毛细血管

静脉塌陷、毛细血管

充盈迟缓

充盈非常迟缓尿量

正常

尿少

尿少或无尿估计

<20%

20~40%

>40%失血量

<800ml

800~1600ml>1600ml一般监测ConventionalMonitoringTechniques（non-invasive）精神状态Consciousness皮肤温度、色泽Capillaryrefill、turgor、skintemperature、colourandlustre血压

BloodpressureBP：收缩压<90mmHg、脉压差<20mmHg是休克继续存在的表现。.

休克的监测PATIENTMONITORING休克的监测

脉率Pulse：Shockindex=脉率/收缩压，0.5无休克、>1.0~1.5有休克、>2.0严重休克。尿量Urineoutput：>30ml/小时。动脉血氧饱和度SaturationofarterialoxygenSaO2：>90%abnormalvalues

reflectsecondaryeffectsofshockortissuehypoxiaSHOCK

休克的监测

PATIENTMONITORING二特殊监测AdjunctiveMonitoringTechniques中心静脉压CentralVenousPressureCVP，0.49~0.98kPa5~10cmH2O，<5cmH2O表示血容量不足，>15cmH2O提示心功能不全、外周血管过度收缩、肺循环阻力过高；>20cmH2O提示充血性心力衰竭。导管经颈内静脉、无名静脉抵达上腔静脉与右心房交界处为止测压管0点位置以右心房水平为准，相当于平卧位第4肋间隙腋中线水平休克的监测

PATIENTMONITORING二特殊监测AdjunctiveMonitoringTechniques2肺毛细血管楔压PulmonaryCapillaryWedgePressurePCWP，0.8~2kPa6~15mmHg。

肺动脉压PulmonaryArteryPressurePAP，1.3~2.9kPa(10-22mmHg)。反映肺静脉、左心房和左心室压力。

PCWP(6~15mmHg)降低，提示血容量不足；PCWP升高，提示肺循环阻力增高，如肺水肿。休克的监测

Complicationsfromuseofthepulmonaryarterycatheterarenotinfrequentandincludepneumothorax,hemothorax,arterialinjury,airembolism,venousthrombosis,pulmonaryarteryrupture,knottingofthecatheter,valvularinjury,linesepsis,anddysrhythmias.Theincidenceofmajorcomplicationsappearstobe3%to5%.休克的监测

PATIENTMONITORING休克的监测

PATIENTMONITORING休克的监测

特殊监测心排出量和心脏指数

CardiacoutputandCardiacindexCOCI：CO正常值4~6L/min、CI为2.5~3.5L/min.M2

。选定最佳CO，依病人及临床具体情况而定，有两个参数可提供参考，即OxygenDelivery(DO2)400¬500ml/min.m2

OxygenConsumption(VO2),120¬140ml/min.m2

OxygenExtractionRatio(O2ER),

MixedVenousOxygenSaturation(SvO2)当VO2的变化不依赖于DO2的增加而变化时，此时CO最佳休克的监测

特殊监测

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10VO2=(CaO2-CvO2]×CO

×10CaO2=1.34×SaO2

×HbCvO2=1.34×SvO2×HbDO2与VO2的关系见下表，SvO2

正常值为75%（0.75）休克的监测

PATIENTMONITORING

特殊监测AdjunctiveMonitoringTechniques休克的监测

特殊监测4动脉血气分析：PaO2——动脉血氧分压：正常值10.7~13kPa80~100mmHg，<30mmHg，组织处于无氧状态。PaCO2——动脉血二氧化碳分压：4.8~5.8kPa36~44mmHg，>45~50mmHg时，提示肺泡功能不全。>60mmHg提示ARDS。动脉血乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）：10：1。休克的监测

PATIENTMONITORING

特殊监测AdjunctiveMonitoringTechniques5DICDisseminatedIntravascularCoagulation，参考指标有①PLT<8万/L；②PT或APTT异常；③血浆纤维蛋白原<1.5g/L或呈进行性下降；④3P试验阳性；⑤血涂片破碎红细胞超过2%。3项或以上异常，提示DIC。休克的监测

特殊监测6胃肠粘膜内PH值

IntramucosalPH，PHi，7.35~7.45。

Phi=6.1+log（动脉血HCO-3/0.33×胃囊生理盐水PCO2）

PHi>7.35的治疗效果与生存率明显优于PHi<7.35组。休克的监测

PATIENTMONITORING

特殊监测AdjunctiveMonitoringTechniques诊断提示Perfusate:灌注Pump：回心血量、心脏功能Pipers：血液分布，重新分布、淤血诊断提示病因学诊断休克程度诊断是否器官功能障碍

NormalHemodynamicandOxygenTransportParameters

_______________________________________________________________________________ Abbreviation Parameter NormalRangeUnits Derivation

_______________________________________________________________________________

CVP Centralvenouspressure5-10 cmH2O Measured

MAP Meanarterialpressure75-100 mm.Hg. Measured

MPAPMeanpulmonaryarterial10-16 mm.Hg. Measured

PCWPPmonarycapillarywedge5-12 mm.Hg. Measured

pressure

CO Cardiacoutput4-6 L./min. Measured

CI Cardiacindex2.5-3.5 L./min./m.2 CO/BSA

SVR Systemicvascularresistance800-1400dynes.sec./cm5 (MAP-CVP)x80/CO

SVRI Systemicvascularresistance1500-2400dynessec./(cm.5m.2)SVRxBSA index

PVR Pulmonaryvascularresistance100-200 dynes.sec./cm.5 (MPAP-PCWP)x80/CO

PVRI Pulmonaryvascularresistance150-300dynes.sec./(cm.5m.2)PVRxBSA CaO2 Arterialoxygencontent 16-22 ml.O2/100ml.(vol.%) (SaO2xHbx1.39)+ (PaO20.0031)

CvO2 Venousoxygencontent 12-17 ml.O2/100ml.(vol.%)(SvO2xHbx1.39)+

(PvO2x0.0031)

C(a-v)O2Arteriovenousoxygen3.5-5.5mlO2/100ml(vol.%) CaO2-CvO2 difference

DO2 Oxygendelivery700-1400 ml/min. CaO2xCOx10

DO2I Oxygendeliveryindex400-600 ml/(min..m2) CaO2xCIx10

VO2 Oxygenconsumption150-300 ml/min. C(a-v)O2xCOx10

VO2I Oxygenconsumptionindex100-150 ml/(min.m2) C(a-v)O2xCIx10

O2ER Oxygenextractionratio0.23-0.32 Dimensionless VO2/DO2

___________________________________________________________________________________

BSA,bodysurfacearea;SaO2,arterialoxygensaturation;SvO2,mixedvenousoxygensaturation;PaO2,arterialoxygenpartialpressure;PvO2,mixedvenousoxygenpartialpressure.

一般紧急处理：建立静脉通路；保持呼吸道通畅；维持心、脑灌注；阻断休克原因。补充血容量：①先晶体扩容；②血浆替代品；③胶体；④高渗盐水。积极处理原发病：强调在积极抗休克的同时，处理原发病灶。纠正酸碱失衡：根据E4A和血气分析结果使用。使用血管活性药物：补充血容量是前提，使用血管活性药物是辅助。常用药物及作用见下表。治疗DIC，改善微循环：肝素1.0mg/kg，静滴，Q6h。其它：皮质类固醇——阻断受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周阻力，改善微循环；保护细胞膜；增加CO；增加线粒体功能，防止白细胞凝集；促进糖异生。大剂量、1~2次。治疗Treatment一般紧急处理建立静脉通路，2~3条通路、浅静脉切开、深静脉置管；保持呼吸道通畅，清除气道异物、吸氧、气管插管、切开；维持心、脑灌注，体位、休克服；阻断休克原因，包扎、结扎。补充血容量

①先晶体扩容，轻度休克；②血浆替代品，中、重度休克；③胶体；④高渗盐水，快速扩容。容量恢复：平均动脉压70~90、S-D>30；CVP12~15；尿量>30/h；面红肢暖脉搏有力。补充血容量先快后慢原则缺什么补什么原则兼顾其它器官功能原则6h内的液体复苏目标CVP8–12cmH2OSBP>90mmHg及MAP>65mmHg

尿量>0.5ml/kg/h

中心静脉氧饱和度(SCVO2)>70%HR80–110次/minHCT>25-30%容量复苏的常用液体

晶体溶液天然胶体人工胶体生理盐水全血羟乙基淀粉乳酸林格液新鲜冻干血浆右旋糖苷其他电解质溶液白蛋白明胶血液制品的选择1.浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液:

增强运氧能力,

适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血,注意高钾血症,肝肾心功能障碍者的输血,小儿老年人的输血血液制品的选择2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩血小板(PC-2):

作用:止血适用于血小板减少所致的出血;血小板功能障碍所致的出血.血液制品的选择3.机器单采浓缩白细胞悬液(GRANS)

作用:提高机体抗感染能力适用于中性粒细胞0.5+109/L,并发细菌感染,抗生素治疗48小时无效者.(从严掌握适用症)血液制品的选择4.新鲜液体血浆(FLP):

作用:补充凝血因子,扩充血容量.

适用于补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V,VIII),和大面积烧伤,创伤.血液制品的选择5.新鲜冰冻血浆(FFP):

作用:扩充血容量,补充凝血因子适用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面的修复血液制品选择6.普通冰冻血浆(FP):

作用:补充稳定的凝血因子和血浆蛋白.

适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失.积极处理原发病强调在积极抗休克的同时，处理原发病灶。包扎固定清创缝合剖腹探查切开引流积极处理原发病抗休克与原发灶处理原发灶处理与控制性损伤纠正酸碱失衡根据E4A和血气分析结果使用。轻微可在扩容时自行纠正。必要时输5%碳酸氢钠200~400ml。药物作用机制作用剂量去甲肾上腺素兴奋、受体心肌、收缩血管、升0.2~0.5mg

压、增加冠脉血流量5%GS静滴阿拉明

兴奋、受体同上2~10mg，im2~5mg静滴多巴胺、1和多巴胺小剂量增加心肌收缩<10g/min/kg

受体↑和CO、扩张内脏血管大剂量兴奋受体>15g/min/kg酚妥拉明受体↓扩张小血管、增强左0.1~0.5mg静滴室收缩654–2

抗胆碱能受体解除血管平滑肌痉挛10mg，im，

q15min或40~80mg/h持续泵入西地兰强心剂增强心肌收缩力，减慢0.4mg，iv

心率使用血管活性药物重酒石酸去甲肾上腺素，2~4mg+5%GS500ml，（2~10ug），使收缩压维持在90mmHg，>20mg为无效剂量感染性休克、过敏性休克等使用血管活性药物盐酸多巴胺，40~100mg+5%GS500ml，ivgtt，2~5ug/min心源性休克，感染性休克使用血管活性药物硫酸阿托品，1~2mg，iv，Q10~30min感染性休克中晚期一般用药8~10次使用血管活性药物西地兰，0.2~0.4mg，ivCVP>15cmH2O，充血性心衰使用血管活性药物多巴胺:5ug-20ug.kg-1.min-1去甲肾上腺素:0.5-5.0ug.kg-1.min-1间羟胺:0.5-8ug.kg-1.min-1肾上腺素:1.0-20ug/min皮质类固醇氢化可的松，200~300mg，iv，QD容量足够，血压不稳的感染性休克其它血液净化免疫治疗中医药治疗机械辅助治疗低血容量性休克HypovolemicShock由大量出血、体液丢失或体液留存于第三间隙，导致有效血容量降低。有失血性休克与损伤性休克。一、失血性休克：肝、脾破裂，溃疡出血，食道静脉曲张破裂出血等。当迅速出血超过全身总量的20%时，即发生休克。治疗：包括补充血容量、处理原发病灶止血两个方面。补充血容量：参照下表指导补液低血容量性休克HypovolemicShock补充血容量：参照下表指导补液补液试验：NS250ml，5~10min内静滴。如BPCVP不变，提示血容量不足，如BP不变，CVP升高提示心功能不全。CVPPAWPMAPCausePrinciple

↓

血容量严重不足充分补液

↓

Q血容量不足适当补液↓心功能不全或血容量相对过多强心、纠正酸中毒、解痉Q容量血管过度收缩舒张血管QQ↓

心功能不全或血容量补液试验低血容量性休克HypovolemicShock止血：抗休克同时，积极处理原发病灶。Thepneumaticantishockgarment(PASG)G阴性菌内毒素补体、抗体结合刺激交感神经血管痉挛、血管内皮细胞受损。内毒素炎性介质（组胺、激肽、前列腺素）微循环障碍、代谢紊乱、器官功能不全。感染性休克SepticShockSIRS

SystemicInflammatoryResponseSyndrome:Thesystemicinflammatoryresponsetoavarietyofsevereclinicalinsults.SIRSischaracterizedbytwoormoreofthefollowing:(1)

Temperaturegreaterthan38C.orlessthan36C;(2)HeartRategreaterthan90

beatsperminute;(3)Respiratoryrategreaterthan20breathsperminuteorPaCO2

lessthan32mmHg;and(4)whitebloodcellcountgreaterthan12,000percu.mm.,lessthan4000percu.mm.,orgreaterthan10%bandforms.

炎症反应综合征SIRS4级诊断标准全身炎性反应综合症的四级诊断标准

全身炎性反应综合征(SIRS)符合其中两项或者更多：体温高于38℃，或者小于36℃心率大于90次/分呼吸大于20次/分或者Paco2小于32mmHg白细胞计数大于12000/mm³，或者小于4000mm³，或者杆状细胞大于10%SIRS4级诊断标准脓毒症与SIRS相同诊断标准，但有明确的感染灶SIRS4级诊断标准重度脓毒症脓毒症并伴有器官功能障碍和低灌注压低灌注压的指针：

收缩压小于90mmHg

与正常收缩压相比下降超过40mmHg乳酸性酸中毒少尿急性精神状态的改变SIRS4级诊断标准感染性休克在重度脓毒症的基础上合并有对静脉输注液体无明显复苏反应

需要通过正性肌力药和血管加压素来维持血压感染性休克SepticShock

感染性休克依血流动力学分高动力型（高排低阻型、暖休克）和低动力型（低排高阻型、冷休克）。

感染性休克的临床表现临床表现冷休克暖休克神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红毛细血管充盈时间延长1~2秒皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖或干燥脉搏细速慢、搏动清楚脉压（kPa）<4>4尿量（h）<25ml>30ml感染性休克

SepticShock治疗：治疗原则为在休克未纠正前，休克与感染同时并重；休克纠正后，重点治疗感染。补充血容量控制感染纠正酸碱失衡应用血管活性药物皮质激素其他治疗低血容量休克复苏指南解读

(中华医学会重症医学分会·2007)

推荐意见1应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生的组织低灌注引起的系列不良后果。(Ｅ级)推荐意见２：传统的