卫生事业管理学课件 第十二章 卫生系统绩效评价(苗春霞)

第十二章卫生系统绩效评价教学要求掌握绩效、绩效评价和卫生系统绩效评价的概念，卫生系统绩效评价的主要指标熟悉卫生系统绩效评价的目标，卫生系统绩效评价框架，卫生系统的职能了解绩效和绩效评价的分类，绩效评价逻辑框架、基本原理和方法第十二章卫生系统绩效评价第一节绩效评价的基本概念第二节卫生系统绩效评价理论第三节卫生系统绩效评价主要指标和方法第四节卫生系统绩效评价案例第一节绩效评价的基本概念绩效绩效评价绩效评价的基本原理绩效评价的常用方法绩效评价的影响因素成功的绩效评价必须具备的条件绩效绩效是对一个组织、机构或者内部成员的成就效果的全面、系统的表征，它通常与组织或机构目标的实现程度、生产力、质量、效果等概念相关。绩效具有多因性、多维性和动态性。绩效根据系统角度分为：组织绩效、个人绩效绩效内涵有行为与结果之争，1988年Brumbrach界定绩效包括行为和结果；对绩效进行管理时，既要考虑投入（行为），也要考虑产出（结果）绩效评价绩效评价(performanceassessment)指运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对企业或者组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩作出客观、公正和准确的综合评判。评价的对象特性：系统绩效评价、机构绩效评价评价的层次：组织、过程/职能及团队、个人绩效评价的范围：全方位的、局部性的评价的阶段：事前进行、事中进行、事后进行绩效评价的逻辑框架投入过程产出结果影响绩效评价是绩效管理的核心，而构建绩效评价模式是评价工作的核心问题。绩效评价模式主要包括评价主题、评价维度和评价指标三个方面。绩效评价的基本原理评价主题评价主题就是评价的主体范畴，包括4E，即

经济、效率、效果、公平等。

Economyefficiencyeffectivenessequity评价维度

是对评价对象和评价行为的类型区分。如美国政府责任委员会架构的评价模式包括：投入、能量、产出、结果、效率和成本效益、生产力六个维度；香港特别行政区政府：目标维度、顾客维度、过程维度、组织和员工维度。评价指标

是评价维度的直接载体和外在表现。应该遵循SMART原则。SMART原则SpecificMeasurableRealisticAttainableTimebound切中特定的工作目标可测量，可获得指标目标可实现实际可证明或观察的实现具有时间期限绩效评价的常用方法定性方法：主要以访谈形式进行定量方法：包括很多数理统计方法，如TOPIS法、网络分析法、模糊评价法等。选择方法时，注意评价精确性问题，通过信效度来衡量。绩效评估相关要素评估者：评估主体个人或团体被评估对象：评估客体区域/机构/科室/岗位/项目和个人评估维度和指标权重系数：德尔菲/层次分析/嫡值/模糊聚类分析单指标和综合评估数学模型将多指标值“合成”综合评估值Topsis/模糊综合评价/主成分/网略分析法/模糊聚类分析法

绩效评价的影响因素绩效评价受到多因素的影响，进行评价的时候首先应该考虑到评价的目的性，而且任何一个评价主体都有自己的评价角度，所以评价主体应该多元化。评价目的评价工具评价者因素被评价者因素评价者信息加工的过程和主观情感等成功的绩效评价必须具备的条件确定利益相关者并争取他们的合作；获得决策者的支持；合理制定评价目标和评价任务；构建合理的评价主题、评价维度和指标体系；评价方法科学简便、容易控制；有强大的技术支持。第二节卫生系统绩效评价理论第二节卫生系统绩效评价理论基本概念卫生系统healthsystem卫生系统绩效healthsystemperformance卫生系统的绩效目标卫生系统职能卫生系统绩效评价目标与评价框架卫生系统和卫生系统绩效1.卫生系统（healthsystem）是指所有致力于进行卫生活动的组织、机构和资源。卫生活动是指最初的目的是要增进健康的行动。卫生系统是一个复杂的系统，以改善健康状况为主要目的的任何个人、组织和团体及相关资源都属于这个系统的范畴。2.卫生系统绩效是指在给定的卫生资源下，一个国家的卫生系统对于自己有责任承担的卫生系统总体目标的实现程度。3.卫生系统的绩效目标（1）促进健康：良好健康目标的含义为个体最优健康状况及个体健康的差异最小。（2）增强反应性：反应性指卫生系统能够满足人民群众在享受医疗服务的过程中对非医疗结果的各种期望的程度。反应性可以通过“尊重个人的尊严”和“以服务对象为中心”两个方面来衡量。（3）卫生系统筹资的公平性指每个家庭对卫生系统筹资的贡献率是否相同以及大病风险保护。公正合理的筹资应当是根据支付能力来合理分摊每个家庭因支付卫生费用而面临的风险，一个公平的卫生系统应该能保护社会上所有的人。卫生系统绩效目标可分解为质量、公平和效率。效率目标水平分布健康＃＃反应性＃＃筹资公平性—＃质量公平卫生系统目标可达到的最大值可能的最小值AB卫生系统资源卫生系统目标4.卫生系统的职能规制（stewardship）制定公正的游戏规则、确定战略方向最重要,如何定位政府作用，提高政府职能（政策指导）筹资（financing）筹集经费、建立统筹、分配基金扩大预付制，提高公共筹资力度，增加资金的管理服务提供（provision）提供高质量的个人卫生服务及公共卫生服务资源开发（resourcegeneration）根据重点优先配置，保证供给与需求平衡卫生系统职能与目标关系图卫生系统职能卫生系统目标反应性(非医疗期望)监督(监管)筹资(集资、融资、购买)开发资源(投资和培训)提供服务

(供给)公平(费用分担)健康卫生领域应用——国际进展(1)20世纪70年代——由经济学家引入评估医护人员、科室和医院的绩效1993年WB——最早最权威评估体系技术效率/配置效率/质量/公平四方面医疗投入/过程/产出结果的三环节全面、综合、系统二维立体评价世界卫生组织—卫生系统绩效评估健康状况的改进度（goodhealth）人群期望的反应性（responsiveness）卫生筹资的公平性（fairnessoffinancing）WHO和联合国儿基会—初级卫生保健评估标准“21世纪人人享有卫生保健”《阿拉木图宣言》医疗机构卫生系统世界卫生组织——健康城市（1995年）卫生指标：出生时期望寿命/疫苗接种覆盖率/……社会经济指标：成人识字率/就业情况/……环境指标：基本卫生设施覆盖率/饮用水供水覆盖率/……各国卫生领域绩效评估美国：卫生人力服务部（HHS）/规划和评估办公室澳大利亚：健康状况和结果/影响决定因素/卫生系统绩效英国：临床绩效署评估框架：诊疗公平性/提供适宜有成效的卫生服务卫生服务效率/病人就诊经历/诊疗结果卫生领域应用——国际进展(2)绩效评估最早见于93年医院绩效评估西安第四军医大学胡琳等制订的“医院综合效益评价体系”卫生绩效评估主要集中于医疗领域借鉴世界银行思路，分维度及其具体指标而进行公共卫生领域,绩效评估研究匮乏国内相关研究：多聚焦质量评估和岗位评估、计量认证等目前：忽视过程、缺系统方法学支持，多单指标，缺综合评价卫生领域应用——国内进展卫生系统绩效评价目标与评价框架卫生系统绩效评价的目的是通过提供有关政策及卫生系统发展的可靠信息来增强决策者们的能力，通过提供健康改善情况的信息来提高公众的能力。卫生系统绩效评价框架卫生系统界定卫生系统目标卫生系统功能最佳衡量方法替代指标绩效决定因素分析对政策的影响卫生系统绩效评价包括一系列活动测量卫生系统对社会期望目标的贡献情况测量实现这些目标的卫生系统与非卫生系统资源情况估计运用这些资源实现总体目标时的效率评估卫生系统功能影响那些可观察到的目标和效率的途径制定、贯彻改善绩效的政策并监控其实施效果WHO用5个指标来衡量卫生系统绩效人群总体健康水平不同人群健康水平差异卫生系统总体反应性不同人群中卫生系统反应性差异不同人群医疗卫生费用的分担情况OECD卫生绩效评价三个主要目标：健康促进或健康结果、反应性与可及性、财务分担与卫生费用三个指标被划分为平均水平和分布两个层次，平均水平反映了效率，分布反映了公平测量4个部分指标：健康促进与结果、反应性、公平和效率世界银行卫生绩效评价筹资支付组织规制行为健康状况财务风险保护满意度过程指标体系结果指标体系第三节卫生系统绩效评价主要指标和方法第三节卫生系统绩效评价主要指标和方法健康状况卫生系统反应性筹资公平性卫生服务可及性、质量和效率衡量健康主要指标包含健康水平的提高和分布的公平性生命统计指标：死亡率、婴儿死亡率（IMR）

5岁以下儿童死亡率（<5YMR）孕产妇死亡率(MMR)/平均期望寿命疾病统计指标：发病率/患病率/感染率/残疾率新指标：减寿人年数(PYLL)/无残疾期望寿命(LEFD)

健康期望寿命(ALE)/伤残调整寿命年(DALY)

伤残调整期望寿命(DALE)健康状况减寿人年数（potentialyearsoflifelost，PYLL）某一人群一定时间内（一年）,在目标生存年龄（70岁或出生期望寿命）内因死亡而使寿命损失的总人年数，用于比较特定人群的不同死因无残疾期望寿命（lifeexpectancyfreeofdisability，LEFD）以残疾作为观察终点，寿命表用于功能状态的研究，扣除处于残疾状态下所损失的平均期望寿命，更好地反映综合水平健康期望寿命（activelifeexpectancy，ALE）以生活自理能力丧失率为基础计算，更好反映人群生存质量，有助于卫生政策和规划制定健康状况伤残调整寿命年（DALY）疾病死亡损失健康生命年与疾病伤残（残疾）损失健康生命年相结合的综合性指标某一人群的死亡损失健康寿命年和伤残损失健康寿命年进行综合计算，再以生命年的年龄相对值（年龄权数）和时间相对值（贴现率）作加权调整优点生命数量和质量的综合评价指标较好评价疾病负担，具有可比性更好评价卫生规划及其实施效果健康状况伤残调整期望寿命（DALE）对不同个体的健康状况进行详尽描述后，将其在非完全健康状况下生活的年数，经过伤残严重性权重转换，转化成相当于在完全健康状况下生活的年数，从而进行人群健康状况的量化评价，这种指标即为DALE健康状况DALY和DALE差异DALE健康期望衡量除去死亡和伤残影响后，完全健康状态生活年数容易对非专业人士解释无残疾寿命的概念可以直接与一般意义的年龄别期望寿命比较对计算参数不需要许多选择DALY是差距衡量衡量了因死亡和伤残使人们寿命损失的年数相同点均采用了相同的死亡率和伤残率健康状况DALE的应用进行不同人群健康状况的比较，评价不同国家卫生系统的绩效确定重点人群和重点防治疾病，为卫生决策提供政策性支持提供测量非死亡性健康状况的有效办法，引起人们对非死亡性健康状况的关注健康状况健康的不公平性

healthinequalities尽管健康是一个重要指标，但仅仅靠健康指标来反映卫生系统绩效是不够的关键是健康的公平性程度根据收入、受教育程度、民族等分组，计算各组婴儿死亡率、期望寿命等，各组之间比较直接用健康指标的连续测量，如儿童死亡率的变化程度为40倍，从最贫穷国家的200‰到发达国家的5‰——相对变化程度健康状况卫生系统反应性卫生系统反应性卫生系统反应性是医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的反应。新的尝试——卫生系统产出之一不是指对个人期望反应是对公众普遍合理期望的反应期望的合理性界定非常必要基本人权：尊重、自主性和保密性病人满意度：如治疗的及时关注、社会支持网络、基本设施、对卫生服务提供者的选择性反应性包括平均水平和分布情况卫生系统反应性测量卫生系统反应性的意义：了解公众的合理期望是卫生系统管理的核心反应性目标的核心是保护和提高基本人权卫生系统不需要大量的投入即可改善反应性的部分指标三目标中反应性的改善可能是最快捷的卫生系统反应性卫生系统反应性构成（2部分7方面）对人的尊重尊严自主性保密性以病人为中心及时关注社会支持基本设施质量选择性知情人物访谈家庭调查卫生系统反应性尊严医疗保健领域中维护病人的人权治疗时医务人员非常礼貌对病人表示尊重和关怀能够自由地讨论鼓励提问检查与治疗时保护病人的私密性卫生系统反应性自主性参于治疗方案的决策个人有决定医疗保健和拒绝治疗的权利检验与手术时事先知情同意(informedconsent)保密性保护个人隐私的情况下进行咨询对病人所提供的情况进行保密对病史和医疗报告保密卫生系统反应性及时关注迅速地进行治疗和会诊卫生保健设施的地理可及容易获得急诊和急救医疗缩短治疗和门诊的等候时间缩短非急性手术的等候时间交流对疾病、治疗和健康与医师进行自由的交流医疗服务提供者认真听取病人的叙述医疗服务提供者的解释能使患者理解患者有时间提问题，服务者要回答问题卫生机构应有显著的标志广泛宣传看病求医的信息广泛宣传健康促进和预防的信息卫生系统反应性社会支持网络的可及性面向病人的社会网络治疗中亲友可探视和病人接触在住院期间允许亲友提供食品和其他消费品不影响医院活动和病人健康条件下,允许宗教活动和传统习俗卫生系统反应性基本设施质量环境质量保持在一定水平的舒适程度干净的周围环境合适的家具卫生可口的饮食良好的通风条件纯净的水清洁的厕所清洁的床单、台布等物品设施的定期维修卫生系统反应性选择性可以选择卫生服务提供者可在卫生保健提供者和医疗机构间选择在一个医疗机构内有权选择医务人员患有重症、慢性病或手术者可获得会诊需要时可获得专科的治疗卫生系统反应性筹资公平性第三个指标：筹资的公平性和抗风险能力国家应该有卫生投入个人卫生投入应按其收入水平和支付能力来定，而不是按照其所获得的服务的多少来定。筹资公平性衡量筹资是否公平：一要看政府补贴如何分配和使用：二要看卫生服务项目或保险覆盖了哪些人：三要看疾病风险是如何分担的。

筹资的公平性集中体现就是：当家庭成员患病时要避免出现贫穷。筹资公平性筹资公平性的意义卫生筹资率(HFC)：家庭卫生支出与其支付能力的比例范围在0-1间（低优指标）反映家庭间对疾病财务风险的分担如果所有家庭卫生筹资贡献率都相同则为公平筹资有大病支出财务风险家庭（灾难性家庭）的比例（HFC>50%）高额医疗费用：占家庭扣除生存需要后收入的50%以上筹资公平性卫生筹资的水平公平与垂直公平在收入相似的人群中，对卫生保健支付的比例应该相同，费用的分担就呈现了水平的公平即使考虑到社会对收入的再分配，在卫生系统中富人应该比穷人支付更多的卫生费用，费用的分担呈现了垂直的公平筹资公平性我国卫生筹资不公平性表现在政府对卫生的投入比例较低卫生资源分配上存在巨大的城乡差别医疗保障制度是低水平覆盖医疗费用过快增长，超过了同期国民经济增长速度，以及国家、社会和个人的负担能力筹资公平性增加倍数人均卫生总费用人均GDP1978-2004年人均GDP增27.9倍人均卫生费用增50.8倍医疗费用上升与居民承受能力不均衡——医疗费用快速增长筹资公平性个人支出政府支出社会支出人均GDP个人支出增长133.4倍政府支出增长26.8倍社会支出增长31.4倍增加倍数年份社会对看病贵反响与建设和谐社会不均衡筹资公平性医疗费用上升与居民承受能力不均衡1978-2010年人均GDP增78.7倍人均卫生费用增129.3倍1990-2010年卫生支出各部分变化情况社会对看病贵反响与建设和谐社会不均衡1978-2010年个人支出增长314.2倍政府支出增长160.5倍社会支出增长137.0倍我国卫生筹资公平性，故事是这样的……筹资公平性农村工作曾经在国际上得到好评合作医疗村卫生室赤脚医生向发展中国家积极推荐中国的经验

曾经……三件法宝发展中国家解决卫生经费唯一典范世界卫生组织1994年研究，2000年6月19日53届卫生大会《2000年世界卫生报告--卫生系统:改善绩效》量化评估全球191个成员国卫生系统业绩三项总体目标首次评价各国绩效

健康状况的改进度人群期望的反应性卫生筹资的公平性2000年世界卫生报告……2000年世界卫生报告……卫生系统绩效最好的国家