ERCP在胆胰疾病中的应用课件

ERCP在胆胰疾病中的应用课件目前一页\总数一百一十一页\编于十二点2023/5/172

ERCP发展史

ERCP1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25%ERBD1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报告内镜下胆管内引流（ERBD）EST1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展ENBD1975年川井和永井首先试行塑料支架1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻金属支架1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管狭窄治疗国外目前二页\总数一百一十一页\编于十二点2023/5/173ERCP发展史

1973年ERCP1976年EST1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告目前ERCP成功率在95%以上国内目前三页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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ERCP40年的发展

►1970.ERCP用于临床

成功率：25%90%~95%

功能：诊断治疗

范围：胆道胆道、胰腺

●胆总管结石基本取代外科手术

●梗阻性黄疸引流基本取代PTCDERCP~

使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术.目前四页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP适应症疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸而原因不明者。胆囊切除或胆道手术后症状复发者。临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解者。疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎、需去除病因治疗者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者。原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者。因胆胰疾患而需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者．因胆胰病变而须行内镜下治疗者．南医二附院消化病中心

jsnydefy目前五页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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胰腺分裂症胆系疾病

胆总管结石、肝管结石

胆管癌

急性化脓性胆管炎

急性胆源性胰腺炎胰腺疾病

慢性胰腺炎

胰腺癌ERCP目前应用范围目前六页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP禁忌症非胆源性急性胰腺炎。严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者。严重心、肺、肾、肝功能不全及精神病患者。其他上消化道内镜检查禁忌者。严重碘过敏者。南医二附院消化病中心

jsnydefy目前七页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyERCP术前准备患者准备器械准备人员组成目前八页\总数一百一十一页\编于十二点完善各种术前检查：EKG、MRCP、生化、凝血功能等和家属及病人充分沟通并签知情同意书术前禁食术前针：度冷丁、安定、解痉灵或无痛ERCP南医二附院消化病中心

jsnydefy患者准备目前九页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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内镜十二指肠镜JF-200、240、230型3.2孔径TJF-200、240

4.2孔径检查前应先检查内镜的性能是否良好目前十页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy各类已消毒好的造影附件目前十一页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非离子性造影剂为理想造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍，抽出20ml注射器中备用目前十二页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy造影剂注意不能用50ml注射器抽吸造影剂，因为造影剂粘度高，大的注射器不易推注和抽吸若气温较低，应先用温水将造影剂加温至37℃左右再使用可减轻造影剂对胰胆管的刺激降低造影剂的粘稠度，以利推注目前十三页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyX光机检查透视及拍片功能是否正常检查床的移动是否正常防护设备是否完好目前十四页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy人员组成术者助手X线室专业人员可增加护士1人，以注射解痉剂及观察病情变化等目前十五页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy操作方法左侧位俯卧位单手指法优于双手指法持镜操作细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球部后将镜身顺时针旋转60-90，再将弯角钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化，寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管目前十六页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP临床应用南医二附院消化病中心

jsnydefy目前十七页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyERCP在胆总管结石中的应用几种诊断手段准确率比较

B超64%CT88%ERCP92%以上原因

B超、CT检查易受腹腔内气体和肥胖等因素的影响，特别是十二指肠壁内段胆总管结石易漏诊。目前十八页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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治疗方法:

内镜下乳头括约肌切开术(EST)

内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)

内镜下鼻胆管引流术(ENBD)ERCP在胆总管结石中的应用目前十九页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyEST和EPBD治疗胆总管结石，具有不用开腹、创伤小、相对安全、费用低等优点，是一种新方法，已被广泛运用到临床工作中。ERCP在胆总管结石中的应用目前二十页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy自然排石

<8mm网篮或球囊取石碎石网篮碎石体外震波碎石母子镜下双频激光碎石

取石方法ERCP在胆总管结石中的应用目前二十一页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyERCP在胆总管结石中的应用ERCP中双频激光碎石目前二十二页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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鼻胆管引流

急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充血容量及抗感染治疗的同时，应立即行ERCP下鼻胆管引流术，若条件允许，可直接行取石等治疗；若条件不允许，可在病情稳定后再行治疗ERCP在胆总管结石中的应用目前二十三页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy内镜诊断ERCP下可分三型：

胆管充盈缺损型

胆管梗阻型

胆管狭窄型

梗阻上方肝内外胆管扩张ERCP在肝外胆管癌中的应用目前二十四页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy按发病部位分型Bismuth（1992年）

I型：癌肿侵犯肝总管

II型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管交界处

III型：癌肿侵犯肝总管、左（或右）肝管

IIIa型：癌肿侵犯肝总管、右肝管

IIIb型：癌肿侵犯肝总管、左肝管

IV型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管或多中心生长ERCP在肝外胆管癌中的应用目前二十五页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy治疗方法主要是胆管支架置入术，可采用塑料支架，亦可采用金属支架。置入途径：可通过十二指肠镜或胆道镜ERCP在肝外胆管癌中的应用目前二十六页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy胆管癌塑料支架引流ERCP在肝外胆管癌中的应用目前二十七页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy金属支架置入动态ERCP在肝外胆管癌中的应用目前二十八页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy金属支架内置入塑料支架ERCP在肝外胆管癌中的应用目前二十九页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy胆总管、幽门双支架ERCP在肝外胆管癌中的应用目前三十页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用

胆总管下段炎性狭窄在临床上比较常见，可出现阻黄的表现。ERCP示胆总管下段狭窄，胆总管上段及左右肝管扩张。目前三十一页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy内镜治疗方法有：十二指肠乳头气囊扩张鼻胆管引流塑料支架内引流ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用目前三十二页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy主要采用ERCP/EST鼻胆管引流胆汁若条件允许可行EST取石等治疗ERCP在急性化脓梗阻性胆管炎的应用目前三十三页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy嵌顿结石动态图目前三十四页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy肝移植术后胆道常见并发症胆道狭窄胆瘘胆道结石常合并出现肝移植术后胆道并发症的内镜下治疗目前三十五页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy单纯胆道狭窄狭窄合并胆瘘狭窄,结石及胆瘘狭窄合并结石常见胆道并发症的X线表现目前三十六页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy结石在X线下及体外的显示X线下及取出的“胆树”样结石目前三十七页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy塑料三支架的放置过程动态目前三十八页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy十二指肠乳头剥脱开窗术动态目前三十九页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy急性胆源性胰腺炎内镜下治疗

内镜治疗目的：主要是解除梗阻，引流胆汁或胰液方法：EST取石十二指肠乳头开窗术鼻胆管引流鼻胰管引流目前四十页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyABP内镜治疗时机

轻症ABP

严密观察，不必急于ERCP／EST

重症ABP

尽早ERCP／EST（24h～72h内）无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC目前四十一页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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内镜表现胰管狭窄、粗细不均、扩张、胰管结石、胰腺假性囊肿ERCPMRCP慢性胰腺炎内镜下治疗目前四十二页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy内镜介入治疗目的：

引流胰液、降低胰管内压主要方法有：十二指肠乳头括约肌切开术（EST）胰管括约肌切开术（EPS）探条或气囊扩张，鼻胰管引流（ENPD）胰管内支架置入及假性囊肿的引流术慢性胰腺炎内镜下治疗目前四十三页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy慢性胰腺炎中胰腺结石的取出慢性胰腺炎内镜下治疗动态目前四十四页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy先天性主、副胰管未融合胰腺分裂症胰液排泄不畅胰腺分裂症内镜下治疗目前四十五页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy副乳头主乳头胰腺分裂症内镜下治疗目前四十六页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy胰腺分裂症内镜下治疗目前四十七页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy胰腺分裂症的内镜治疗主要为副乳头切开、放置内支架引流，症状缓解率为83～90%内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全、简单，并有短期效果我中心治疗了20例胰腺分裂症，4例行扩张治疗，16例行胰管支架置入治疗，症状均得到缓解胰腺分裂症内镜下治疗目前四十八页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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ERCP影像所见

胰腺癌常引起胆总管异常改变,常见双管征,表现为主胰管及胆总管截然中断双管征胰腺癌内镜下治疗目前四十九页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefy胰体癌胰体癌胰腺癌内镜下治疗目前五十页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

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内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段。胰腺癌内镜下治疗治疗方式:胆管支架：有塑料支架和金属支架胰管支架:能有效缓解疼痛十二指肠支架:能有效解除十二指肠梗阻目前五十一页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyERCPERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并发症的发生并非是医生所能控制的有些是致命性的！！目前五十二页\总数一百一十一页\编于十二点南医二附院消化病中心

jsnydefyERCP导致的医疗纠纷逐年升高ERCP所致的医疗纠纷明显增多ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加从事ERCP工作的内镜医生怎么办？目前五十三页\总数一百一十一页\编于十二点PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009中国首次大样本、多中心ERCP术后并发症的报道中国ERCP并发症多中心研究目前五十四页\总数一百一十一页\编于十二点中国ERCP并发症多中心研究14个中心参加，纳入2691例患者PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十五页\总数一百一十一页\编于十二点总并发症发生率为7.92%，胰腺炎4.31%中国ERCP并发症多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十六页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP术后胰腺炎相关危险因素包括：女性、年龄<60岁、插管时间>10min、胰腺深插管、预切开等中国ERCP并发症多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十七页\总数一百一十一页\编于十二点提出ERCP术后胰腺炎新的危险因素，发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关中国ERCP并发症多中心研究PengWang,Zhao-ShenLi.AmJGastroenterol2009目前五十八页\总数一百一十一页\编于十二点澳大利亚ERCP全国调查纳入28个中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%为治疗性总并发症发生率为12.6%,胰腺炎5.1%,出血3.7,胆管炎1.9%

心肺不良事件0.9%,穿孔0.5%,死亡率0.1%目前五十九页\总数一百一十一页\编于十二点年ERCP量>50例的中心ERCP成功率高于年ERCP<50例的中心澳大利亚ERCP全国调查目前六十页\总数一百一十一页\编于十二点年ERCP量>50例的中心ERCP并发症发生率低于年ERCP<50例的中心澳大利亚ERCP全国调查目前六十一页\总数一百一十一页\编于十二点作者FreemanESonlyLoperfidoMasciVandervoortChristensen病例总数2,3472,7692,4441,2231,177总发生率(%)9.804.04.911.215.9胰腺炎5.411.31.87.23.8出血2.050.81.10.80.9穿孔0.341.00.60.11.1胆管炎1.020.90.60.75.0胆囊炎0.470.110.200.250.68死亡0.430.400.120.161.01ERCP并发症Freemanetal.NEnglJMed1996;335:909-18.Loperfidoetal.GastrointestEndosc1998;48:1-10.Mascietal.AmJGastroenterol2001;54:425-34.Vandervoortetal.GastrointestEndosc2002;56:652-6.Christensenetal.GastrointestEndosc2004;60:721-31目前六十二页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP并发症急性胰腺炎出血穿孔胆管炎、胆囊炎低氧血症和心血管意外其他：取石网篮嵌顿、碎石网篮断裂、气胸、纵隔气肿、肝脓肿、肠梗阻、结肠憩室穿孔，EPT取石后胆管结石复发率增加等。如何减少和有效治疗这些并发症？目前六十三页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP术后胰腺炎目前六十四页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP术后胰腺炎（PEP）定义CottonPB.GastrointestEndosc1991;37:383–93目前六十五页\总数一百一十一页\编于十二点ComplicationsofERCPweregradedaccordingtopublishedcriteriaasmild,moderate,orsevereFreemanML.AdverseoutcomesofERCP.GastrointestEndosc2002;56(Suppl6):S273-82.目前六十六页\总数一百一十一页\编于十二点ERCP术后胰腺炎（PEP）--发病机制机械损害高灌注引起的损伤造影剂:非离子型，如恒瑞公司生产的“碘佛醇”热损伤

；电切/电切和电凝混合/电凝细菌感染目前六十七页\总数一百一十一页\编于十二点急性胰腺炎括约肌功能障碍（SOD）

术中有腹痛(与内镜操作无关)

反复发胰腺炎病史

插管困难

胰管显影(>3次)

有药物过敏史

女性

胆管直径不增加

免疫抑制

胆道扩约肌气囊扩张术ERCP术后胰腺炎（PEP）--相关危险因素胆红素正常目前六十八页\总数一百一十一页\编于十二点如何预防PEP的发生？在插管时，动作要轻柔，对位、对线要准确，避免多次插管引起胰管损伤

提高深插管成功率：我们采用双腔乳头切开刀常规插管、捻导丝辅助法、活检钳辅助法、胰管导丝或胰管支架辅助法和十二指肠乳头剥脱开窗术将ERCP成功率提高到99%以上内镜技术方面目前六十九页\总数一百一十一页\编于十二点插乳头目前七十页\总数一百一十一页\编于十二点避免导丝前插或者沿切线方向插入和粘膜下注射目前七十一页\总数一百一十一页\编于十二点憩室内乳头--------用活检钳将乳头翻起，再插管提高ERCP深插管成功率的技巧目前七十二页\总数一百一十一页\编于十二点导丝插管提高ERCP深插管成功率的技巧目前七十三页\总数一百一十一页\编于十二点导丝插管Lellaetal.GastrointestEndosc2004;59:830-4.%9vs.39,P<.0010vs.8,P<.0101020304050hyperamylasemiaPancreatitiswire-guidecannulationN=200standardN=200目前七十四页\总数一百一十一页\编于十二点提高ERCP深插管成功率的技巧捻导丝法胰管导丝或胰管支架法目前七十五页\总数一百一十一页\编于十二点提高ERCP深插管成功率的技巧经胆胰管隔膜切开进胆管缪林,等..胆胰管隔膜切开法在困难性ERCP胆管插管中应用

中国内镜杂志2012,18(6):601-604MarcF.Catalano,etal.GastrointestEndosc2004;60(4):557-561目前七十六页\总数一百一十一页\编于十二点提高ERCP深插管成功率的技巧经人工窦道进入目前七十七页\总数一百一十一页\编于十二点Jesu´sGarcı´a-Cano.GASTROINTESTINALENDOSCOPY，2008，68（5）:1924-1025经人工窦道进入提高ERCP深插管成功率的技巧Burdick’stechnique0.025hydrophilic-tipguidewiresphincterotomeneedle-knife目前七十八页\总数一百一十一页\编于十二点提高ERCP深插管成功率的技巧对接法有T管窦道者Pre-cutshort-nosedErlangentypesphincterotomeneedle-knife

自下向上

自上向下（十二指肠乳头剥脱开窗术）目前七十九页\总数一百一十一页\编于十二点十二指肠乳头剥脱开窗术（1）提高ERCP深插管成功率的技巧目前八十页\总数一百一十一页\编于十二点十二指肠乳头剥脱开窗术（2）提高ERCP深插管成功率的技巧目前八十一页\总数一百一十一页\编于十二点十二指肠乳头剥脱开窗术禁忌症憩室旁乳头胆总管直接小于10mm注意点该方法必须由有经验的成功率高的ERCP医师完；否则易穿孔提高ERCP深插管成功率的技巧目前八十二页\总数一百一十一页\编于十二点

Study,year 支架组

对照组 OR(95%CI) pSmithline,1993 6/43 9/50 0.73(0.25,2.27) 0.60Sherman,1995 1/46 8/58 0.13(0.017,1.15) 0.03Tarnasky,1998 3/41 10/39 0.07(0.01,0.59) 0.003Aizawa,2001 0/38 6/92 0.17(0.009,3.14) 0.18Fazel,2003 2/38 10/36 0.14(0.02,0.71) 0.009 12/206 43/275 0.27(0.15,0.61) 0.001OR,Oddsratio;CI,confidenceintervalSinghetal..GastrointestEndosc.2004Oct;60(4):544-50如何预防PEP的发生？胰管支架可以降低PEP的发生率目前八十三页\总数一百一十一页\编于十二点如何预防PEP的发生？鼻胆管引流引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄减少造影剂、胆汁反流入胰管能将嵌顿于共同通道的结石推开，因此可显著降低PEP的发生率。目前八十四页\总数一百一十一页\编于十二点如何预防PEP的发生？病人选择方面尽可能避免行诊断性ERCP，MRCP可基本代替诊断性ERCP对于年轻女性、复发性胰腺炎、胆管直径小于5mm、SOD等多种危险因素并存的患者行ERCP治疗时要格外小心。

最不能从ERCP中获益者最容易并发胰腺炎！！P.B.Cotton目前八十五页\总数一百一十一页\编于十二点药物预防抑制分泌胰蛋白酶抑制剂松弛括约肌抗氧化抗炎因子其它GlucagonCalcitoninSomatostatin/octreotideAprotininGabexatemesilateC-1-esteraseinhibitorNifedipineAllopurinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin-10如何预防PEP的发生？目前八十六页\总数一百一十一页\编于十二点术前预防性用药。降低ERCP术后胰腺炎的方法Rasoul报道术前消炎痛100mg肛门内应用可以明显减少胰腺炎发生Poon等报道思他宁有助于预防和治疗PEP文献报道生加贝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的发生Rasoul.AmJGastroenterol2007;102:978-983Poon.Gut2003;52:1768-1773

MasciE

.

AmGastroenterol2003;98:2182-2186

目前八十七页\总数一百一十一页\编于十二点术前预防性用药。降低ERCP术后胰腺炎的方法李兆申等报道术前1小时至术后6小时静滴0.3mg善宁，其后6hr、

12hr静脉注射0.3mg善宁，可以明显降低PEP和高淀粉酶血症。LiZS.AmJGastroenterol.2007Jan;102(1):46-51.目前八十八页\总数一百一十一页\编于十二点PEP的治疗禁食，必要时胃肠减压抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎补液等关键是早发现！！重视高危因素，术后注意观察，术后3小时查血淀粉酶目前八十九页\总数一百一十一页\编于十二点出血目前九十页\总数一百一十一页\编于十二点常发生于EST后，少数是贲门黏膜撕裂或食管静脉曲张破裂所致。出血发生率为2.0％～5.0％，大出血1.9％，死亡率0.1％有即刻出血及迟发性出血，前者是EST术中的出血，易于发现并及时处理；后者是术中无出血或有出血已经内镜治疗，EST术后24h、数天甚至数周发生出血，这类出血只有出现呕血、黑便甚至休克后才发现，因此出血量往往较大。出血目前九十一页\总数一百一十一页\编于十二点出血危险因素疾病因素：肝硬化、化脓性胆管炎、抗凝药等、高血压、解剖因素技术因素:电流运用不合理，切速失控，切缘凝固不足。机械因素MasciEMetal.AmJGastroenterol2001;96:417-23糖尿病目前九十二页\总数一百一十一页\编于十二点括约肌切开术后再出血的预防保持在11到12点之间接触面小、短脉冲电流逐渐切开避免快速拉链式切开endo-cut电流目前九十三页\总数一百一十一页\编于十二点预防出血的措施包括纠正PT，停用阿司匹林类药物1周、控制基础疾病、ENBD切口不宜过大，宜用混合电流，切速不宜过快。1:10000肾上腺素冲洗，可再电凝注射1:10000肾上腺素、5％鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇应用止血夹。十二指肠上动脉栓塞疗法、外科手术治疗。目前九十四页\总数一百一十一页\编于十二点电凝止血目前九十五页\总数一百一十一页\编于十二点穿孔目前九十六页\总数一百一十一页\编于十二点发生率为0.3%-0.6%乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室毕Ⅱ式胃切除术后胆道扩张术和导丝插人损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏、支架置放术后十二指肠穿孔碎石取石导致的胆总管穿孔。穿孔HowardTJ,etal.Surgery1999;126:658-65.目前九十七页\总数一百一十一页\编于十二点穿孔腹膜后十二指肠的穿孔括约肌切开术胆道穿孔狭窄扩张,导丝游离肠壁穿孔解剖畸形如BillrothII胃切除目前九十八页\总数一百一十一页\编于十二点穿孔的危险因素B