ACEI在心力衰竭中的临床应用与特点

ACEI在心力衰竭中的

临床应用与特点

ACEI治疗心衰的主要机制ACEI在心衰中的临床应用讨论内容心衰时神经激素的激活心脏损害神经激素激活AngII，AldoNEANP，BNPRAASSNSNP疾病进展AngII：血管紧张素IIAldo：醛固酮NE：去甲肾上腺素ANP：心钠素RAAS：肾素－血管紧张素－醛固酮系统SNS：交感神经系统NP：利尿钠肽BNP：脑钠素祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.心力衰竭中神经激素激活的生物学效应血管紧张素II去甲肾上腺素内皮素-1肿瘤坏死因子心肌细胞凋亡++++心肌细胞坏死++++心肌细胞肥大++++致命基因程序激活++++细胞外基质改变++++-肾上腺素受体失偶联-+-++=是-=否MannDL,etal.AnnuRevMed.2002;53:59-74.DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.内皮功能紊乱和微血管疾病终末期微血管和心脏疾病神经激素激活死亡冠状动脉疾病心力衰竭左室重构心肌梗死动脉粥样硬化和左室肥厚危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗神经激素在心血管事件链中的作用ACEI作用机制近20年已确立了ACE抑制剂在慢性收缩性心力衰竭治疗的重要地位，该类药物的主要作用机制：（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。

纤溶酶原激活物抑制剂-1内皮细胞衍生收缩因子内皮素ACE抑制：重要的双通道途径激肽原血管紧张素原激肽释放酶肾素缓激肽血管紧张素IACE抑制失活肽血管紧张素II血管内皮细胞ACE抑制ACEBrownNJ,etal.Circulation.1998;97:1411-1420.KangPM,etal.AmHeartJ.1994;127;1388-1401.组织型纤溶酶原激活物内皮细胞衍生舒张因子/NO前列环素ACE抑制剂对心衰的有利作用，缓激肽的加强可能和AⅡ作用的抑制同样重要很多（并非全部）实验性心衰模型，ACE抑制剂对心脏重塑和存活率的有利作用，未能在应用AII受体拮抗剂时见到。如果同时给予激肽拮抗剂，此种ACE抑制剂的有利作用即被对消。临床上，应用ACE抑制剂长期治疗时，虽不能使AII持续降低，但仍能产生长期效益。ACE抑制剂的效益可被同时服用阿司匹林所减弱，后者能阻断激肽介导的前列腺素合成。－摘自《心脏病学实践2001》缓激肽与ACE抑制3020100桡动脉直径的变化（％）对照Icatibant*喹那普利*缓激肽β2受体阻滞剂喹那普利IcatibantP＜0.01P＜0.01P＜0.01HornigB,etal.Circulation.1997;95:1115-1118.ACEI的循证医学研究ACEI的临床应用指南选择ACEI药物的原则ACEI在心衰中的临床应用介绍以下药物治疗是建立在医师已对心衰进行诊断，并对具有液体潴留的患者已经给予利尿剂治疗的基础上本讲座依据2002年1月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发表的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》ACE抑制剂——循证医学奠定了其作为心衰治疗的基石和首选药物的地位CONSENSUSI,SOLVD-治疗研究（SOLVD-T）

以及对小型试验的荟萃研究均显示，ACE抑制剂降低死亡率和住院率，对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量ATLAS试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。SAVE,AIRE和TRACE显示ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。ACE抑制剂－治疗心衰的随机对照试验试验名称受试对象结果CONSENSUSI慢性心衰IV级病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰II-III级；EF≤35%病死率降低16%V-HeFTII慢性心衰II-III级病死率降低28%SAVE无症状心肌梗塞后；EF≤40%病死率降低19%SOLVD-P无症状/；EF≤35%慢性心衰进展降低37%ACE抑制剂——循证医学证据AC世E抑制熊剂——循证帅医学失证据AC峡E抑制杰剂——对32项试年验的糟荟萃篮分析05101520253035404550危险硬度降劈燕低（屠％）心衰参死亡朵率或童住院泊率总死净亡率心衰背死亡输率致命历性/非致仁命性界心梗<0.0酬0135截%↓<0.0很0123源%↓<0.0骑0131凯%↓<0.0势420斗%↓Ga床rgR,Yu装su陵fS.肯JA煌MA增.1漂99返5;类23配7:递14尝50允-1缎45搭6.AC贝E抑制雁剂——循证贺医学减证据As竿ym昼pt予om呜at期icPa赚ti老en洒ts猛w确it肠h景EF炭<4皆0%Su遵rv痛iv嫩al底a蜻nd行V佛en堆tr厨ic筝ul鸭ar鲜E临nl梳ar扒ge烈me牛nt尊T配ri用al除(译SA厘VE题)AC繁EI的循坑证医怕学研勉究AC以EI的临床济应用虫指南选择AC崭EI药物身的原秃则AC揭EI在心旱衰中巧的临全床应验用中华继医学冒会心赏血管萌病学联分会中华代心血蚕管病美杂志罢编辑爱委员粉会适用菜患者款和何近时应历用所有全左心介室收肾缩功范能不侄全（LV宰EF＜40％）的患牛者，抽均可郊应用AC玩E抑制爹剂，因除非浓有禁爹忌证焰或不烛能耐肤受；匙无症所状的虹左室康收缩液功能芬不全浩（NY致HA心功宜能I级）捡患者帮亦应背使用贵，可歼预防亮和延来缓发率生心伍力衰俱竭；旨伴有搞体液给潴留桨者应斤与利胶尿剂板合用奖。适用先于慢蕉性心陕力衰迷竭（配轻、歼中、左重度狱）患健者的检长期遭治疗饱，不萄能用板于抢割救急勇性心询力衰酬竭或步难治赴性心再力衰枕竭正膏在静永脉用搅药者追，只段有长冠期治酿疗才扰有可屡能降扒低病邮死率煌。——土《慢性栏收缩膛性心笼力衰遥竭治网疗建多议》药物起始剂量目标剂量贝那普利2.5mg，1次/d5～10mg，2次／d卡托普利6.25mg，3次／d25～50mg，3次／d依那普利2.5mg，1次／dl0mg，2次／d赖诺普利2.5mg，1次／d5～20mg，1次／d培哚普利2mg,1次／d4mg,1次／d雷米普利1.25～2.5mg,1次／d2.5～5mg，2次／d福辛普利10mg，1次／d20～40mg，1次／d西拉普利0.5mg，1次／d1～2.5mg，1次／d推荐AC惯EI治疗站心衰名的应箭用剂幅量——道《慢性泄收缩职性心亦力衰汗竭治残疗建提议》心力杆衰竭90天后沉再入舅院的建相对衔危险在度AC晋E抑制丘剂降岸低心敌衰的芦再入亩院率帆：剂患量效毫果依那认普利微剂量舱（mg）Lu矩zi热erAB坊,但et另a绞l.做A每m覆JCa哨rd犹io烤l.阻19道98秘;8谁2:提46斧5-瞒46栏9.1.捆21.投00.呀80.辣60.女40.芝20.舰00梦5粱10是1第5提20赴2炸5猛30——饰《慢性绸收缩南性心拾力衰斤竭治鬼疗建只议》如何昼应用欣？必须石从小忌剂量剧开始熊，如次能耐么受则饶每隔3～7天剂旧量加皂倍。封调整泪剂量键及过分程需腔个体库化,起始礼治疗隔前需探注重苹利尿西剂已沉维持滋在最衫合适奋剂量米。起始津治疗西后1～2周内沫应监蹲测肾俭功能巩和血旋钾，挨以后比定期弟复查由。根据AT助LA击S临床博试验店结果妇，推同荐应虚用大罚剂量编。AC田E抑制月剂的馋目标沉剂量著或最肚大耐呈受量异不根脉据患邻者治赌疗反腐应来枣决定飞，只逢要患虾者能波耐受铸，可僻一直笛增加时到最虑大耐堂受量炒，一赏旦达发到最喷大耐姻受量丝式后，依即可遥长期侦维持抗应用技。中华位医学傍会心逮血管旗病学锁分会中华寒心血招管病观杂志食编辑贡委员当会如何画应用艳？AC轮E抑制盏剂需抚无限青期、猪终生歉应用址。AC盏E抑制吴剂一毛般与批利尿朽剂合绿用。夹如无巧液体再潴留吧时亦朋可单怒独应翼用。痛一般阅不需善补充仰钾盐联。AC坐E抑制塞剂亦开可与β受体旬阻滞巧剂和约（或径）地圈高辛理合用弓。医师确应向屑患者在说明为了于达到液长期城治疗粗之目控的，贩医师喇和患认者都乱应了椒解和石坚信另以下昼事实芳：⑴症状跪改善翻往往秋出现肌于治希疗后碑数周紫至数堪月，踪蝶即使滑症状夜改善葛不显择著，AC荣E抑制雨剂仍告可减亏少疾觉病进吗展的栋危险袍性。⑵AC扁E抑制燥剂治土疗早扶期可干能出见现一态些不编良反过应，茧但一妙般不魔会影担响长贵期应替用。禁忌脸症和牵须慎轨用AC层EI的情拍况对AC娇E抑制由剂曾额有致锅命性垦不良矮反应中的患慕者，轧如曾敬有血朱管神右经性迫水肿思、无低尿性爹肾衰拘竭或庭妊娠龙妇女催，禁宝用AC菜E抑制券剂。以下扭情况涝须慎佩用：（1）双贴侧肾阿动脉套狭窄迅。（2）血血肌酐拐水平幸显著则升高[>夸22砍5.庄2μm日ol贿/L吨(3则mg绩/d咬l)划]（3）高血习钾症价（>5尤.5mm拣ol/L）（4）低血响压（很收缩预压<9瓦0mm造Hg），低血驾压患季者需饥经其由他处林理，怒待血跃液嘉动力渡学稳布定后护再决梦定是德否应访用AC牌E抑制心剂。——凳《慢性壶收缩险性心神力衰盘竭治拼疗建鹅议》对不眯良反喷应的纺处理毒：1．低象血压剃：（1）密陈切观冷察下茶，坚镜持以限极小执剂量甲起始辩。（2）先杠停用喂利尿脱剂1～2天以冬减少家患者皆对RA巾S的依坦赖性仇。首逗剂给嘉药如彻果出抽现症袋状性杠低血化压，两重复将给予狡同样逢剂量桑时不乞一定庆也会昆出现所症状级，只舞要没厚有明绍显的组体液衣潴留挽现象溜，可顺减少心利尿仙剂剂暮量或婆放宽枕盐的茂限制犹以减减少对RA父S的依丑赖性题。多咱数患匀者经叛适当碑处理渡后仍隔适合跌接受AC余E抑制肚剂长此期治它疗。2.肾功象能恶壁化：趁减少杜利尿绒剂剂状量，壤通常融会改灾善肾浸功能谈，不攻需要构停用AC昌E抑制张剂。翻如因吐液体百潴留钱而不播能减奖少利始尿剂饥剂量矮，权棚衡利旦弊以败“容鹊忍”序轻、铁中度天氮质改血症挥，维难持AC描E抑制叠剂治撕疗为屋宜。保服药管后1周应品检查鹊肾功立能，碍尔后吗继续族监测久，如浇血清配肌酐纳增高连大于22骨5.限2μm谣ol／L（3结mg／dl），应停毒用AC殖E抑制逢剂。对不晌良反牢应的畅处理3.高血亿钾：AC剥E抑制附剂阻蕉止醛腔固酮帽合成疼而减渗少钾吉的丢尼失，声心力然衰竭相患者撕可能替发生扭高钾味血症短，严织重者记可引曾起心巷脏传翼导阻涂滞。郑肾功惯能恶归化、之补钾音、使窜用保京钾利昌尿剂宵，尤寻其合友并糖欠尿病隙时易本发生律高钾尼血症摸。AC戒E抑制疤剂应驶用后1周应置复查增血钾盼，如孙血钾付大于5.杏5mm熄ol／L，应停誓用AC痕E抑制贺剂。4.咳嗽揭：AC种E抑制丝式剂引继起的喇咳嗽膀特点芳为干拥咳，地见于女治疗扫开始秃的若渗干个辉月内洪，要泊注意酷排除歌其他氧原因修尤其秋是肺推部瘀底血所矩致的灿咳嗽恩。停取药后纯咳嗽饰消失疮，再苹用干摄咳重洋现，绘高度羽提示AC址E抑制终剂是自引起嗓咳嗽江的原凳因。夸对咳隐嗽不衰严重堡可以窄耐受再者，记应鼓茫励其寸继续赏用AC项E抑制佳剂。貌如持剂续咳绞嗽，俯影响袋正常询生活味，可睁考虑时停用壶，并夏改用An污gⅡ受体甲拮抗炉剂。5．血家管性料水肿俭：血冰管性哑水肿虾较为未罕见闷（<l％）倦，但可泊出现库声带废水肿晶，危矮险性迁较大夏，应奔予注点意。界多见滚于首哥次用怜药或浴治疗穗最初24小时酒内。嘉由于穗可能草是致唉命性屈的，继因此肿，如皱临床踢上一渠旦疑监为血段管神惭经性暗水肿狐，患脖者应割终生姜避免柳应用扰所有屿的AC琴E抑制污剂。AC缴EI的循唱证医涂学研画究AC饥EI的临床省应用捎指南选择AC惧EI药物肤的原样则AC论EI在心卖衰中菌的临回床应阅用RA当AS系统可的双呈重功御能组织AC鹅E90亿%循环AC狭E循环RA恒AS（内分还泌）（短期袋效应梨）血浆通过欢影响卵动脉笔的顺遍应性忽和钠告代谢悼调节届动脉岁压组织RA易AS（自分促泌/旁分鱼泌）(长期窗效应)参与辫组织(心、移肾、片血管)重构血管斩（内厉皮）CN乖S·肾上绝腺心脏·肾脏生殖下器官·肺Dz润auVJ组.A翠rc浴h摔In夜te发rn叉M苗ed芝.1升99默3:离15防3:茄93航7-纵94白210％Ar哪da铁il慈lo阁u滤R,举M块ic要he该l银JB央.汪Ne怀ph利ro陈l俗Di贯al蓝T捉ra厨ns丑pl青an礼t.照1鞭99付9;碧14夸:2翅83钓-2冶86贝那遇普利远拉>西拉炒普利验拉>雷米鄙普利裕拉>培哚良普利萍拉>依那绝普利司拉>卡托运普利放射握性配晶子置刃换曲胁线10汽080604020010-1复210-1脚110-1者010-910-810-710-6AC强E抑制扩剂浓胁度(mo私l/皱l)配子榆与AC袄E的最距大结寄合率（％采）注：写将6种AC岛EI分别休与已他经和AC塑E结合忌的放寒射性灵配子围竞争狮置换油，所愁测得互的放乖射性态配子搂与AC咬E的结起合率融越低造表明疮被某园种AC息EI置换质出的别配子秤越多却，即诊此种AC宇EI与酶斩的结污合率毒越高各种AC井EI的组谨织亲塑和力什不同喹那嫌普利贝那宝普利雷米治普利培哚榆普利赖诺药普利依那晓普利福辛锋普利卡托锹普利高低Dz姜au睡V细J.挨e浩t鱼al压.止Am坊J现C校ar著di兄ol情2春00陶1;值88终(s键up吃pl固):陡1-第20羧基AC合EI的组划织亲旱和力军较高其中筑喹那时普利平、贝徐那普局利的挨组织劝亲和济力最仙高巯基出和膦讯酸基AC锈EI的组思织亲际和力窄较低临床损上应占选择启高组鞋织亲姑和力舞的AC个EI贝那遵普利踏治疗转充血保性心画力衰汁竭明显桶改善阳运动语耐量岸时间16名充窜血性肚心衰子病人膀经贝懂那普澡利1-槽20mg裙/日治等疗，呼在第京0周喊（基慕线值辅），概4周麦，8净周，叙12范周时愧的运猾动耐侨量时格间。49醒455粗859葛360欺440糊050扫060餐0周04812***运动吗耐量廉时间情（秒老）*与拉基线售值比铁较，p<再0.排05Ri乌bn斜er,去H.界,众al夕.Er除u.忧He读ar委t讯J.从,仿9,Su煤pp翼l.,扶1旬,Ab炊st训r.1锅85委1,际33净4(歉19含88泻)11故3名慢喊性充缝血性区心力剩衰竭束病人点，随饰机双耀盲接店受贝吧那普京利或卡暴托普盆利治鉴疗12周,观察贫改善断运动知耐量头情况亭。采威用平勉板试裙验测玻量运看动耐阀量时荒间。02040608010鞭012忆014炭016伞04周8周12周贝那做普利2-混20mg握,od卡托扯普利6.猪25偿-5办0mg叨,ti扮d贝那嫁普利根治疗春充血锁性心喉力衰男竭改善喇运动险耐量这时间蜂略优塑于卡绿托普摇利Ta胞yl骗or由,脆S.榨,寻et断al滴.营J.Ca展rd宿io济l.,漆1宇9(骡I)肌,(Su给pp夸l).庄),可1-池44延4(绳19级90蜘)(秒)贝那膜普利茶治疗伞充血酷性心暖力衰咳竭患者劫症状绳和体伴征明作显改宾善0102030405060洛汀旷新n=遇11镜4安慰脑剂n=淘58*p毙<0踢.0打5,免**纪p<占0.环01增,霸*炕**拿p<工0.域00天1%患者****群***Co聋lf衫er,肠H.池T.菊,龙et慎al宾.民Am坛er支.J垦.c股ar蓬di货o.攻,豆70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