胸腔积液的诊断步骤

关于胸腔积液的诊断步骤第1页，课件共17页，创作于2023年2月英国胸科学会:单侧胸腔积液诊断指南诊断流程病史、临床检查和胸片临床表现提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血症、透析是治疗病因缓解是停止不是胸膜腔穿刺查：细胞学蛋白LDHpH革兰染色培养和药敏AFB和培养不是疑诊脓胸乳糜胸血胸？是见表1不是是漏出液吗？是治疗病因不是疑诊疾病检查乳糜胸胆固醇甘油三酯血胸红细胞压积脓胸离心BTSguidelinesfortheinvestigationofaunilateralpleuraleffusioninadults.Thorax2003;58:8-17第2页，课件共17页，创作于2023年2月胸液分析能明显诊断？是给予相应治疗不能转胸科医师进行胸部增强CT获取胸膜组织：超声或CT引导下活检、或闭式胸膜活检、或胸腔镜组织送检：组织学TB培养复查胸液细胞学病原学检查发现病因？是重新考虑胸腔镜发现病因？是给予相应治疗重新考虑PE和TB等待诊断出现不是不是不是第3页，课件共17页，创作于2023年2月指南之要点双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应在临床评估中应采集准确的用药史已知能引起胸腔积液的药物全球报道100例以上氨碘酮呋喃妥因Phenytoinmethotrexate全球报道20－100例

carbamazepineprocainamidepropyltiouracilpenicillamineGCSFcyclophosphamidebromocriptine第4页，课件共17页，创作于2023年2月指南之要点胸穿

用50ml细针头（21G）注射器抽液。液体应放置在无菌小瓶和血培养瓶中：蛋白、LDH、pH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌培养胸液分析

胸液外观、气味应予记录胸液红细胞压积对诊断血胸有用鉴别渗出液和漏出液应测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人血清蛋白正常，胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明确；否则，采用Light标准第5页，课件共17页，创作于2023年2月指南之要点胸液的细胞分类计数胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核

多核细胞占优势说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影，较常见的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液

如果以淋巴细胞占优势，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达

10％的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、RA、乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的EOS超过10％。积液EOS增多对鉴别诊断的意义不大。良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、良性石棉性积液、Churg-Strauss综合症、肺梗死、寄生虫病等胸腔内有气体或血液可使EOS增多

EOS增多的积液也有恶性的第6页，课件共17页，创作于2023年2月指南之要点pH

所有的非脓性积液都应检测在感染性积液，pH<7.2是胸导管引流的指证葡萄糖

胸液葡萄糖<3.3mmol/L可见于脓胸、RA、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂胸液葡萄糖特别低可见于RA和脓胸如果积液葡萄糖水平>1.6mmol/L，RA的可能性很小淀粉酶

如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检测淀粉酶第7页，课件共17页，创作于2023年2月指南之要点乳糜胸和假性乳糜胸

如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，应检测胸液甘油三酯和胆固醇水平乳糜胸和假性乳糜胸的病因乳糜胸

肿瘤：淋巴瘤转移癌创伤：手术穿透伤其他：结核结节病淋巴管平滑肌肉瘤病肝硬化中心静脉阻塞淀粉样变性

假性乳糜胸

结核

RA

治疗不彻底的脓胸第8页，课件共17页，创作于2023年2月乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别特征假性乳糜胸乳糜胸甘油三酯<0.56mmol/L(50mg/dl)>1.24mmol/L(110mg/dl)胆固醇>5.18mmol/L(200mg/dl)<5.18mmol/L(200mg/dl)

胆固醇结晶通常有无乳糜微粒无有第9页，课件共17页，创作于2023年2月指南之要点持续性不明诊断的胸腔积液的处理Managementofpersistentundiagnosedpleuraleffusion对于持续性不明诊断的胸腔积液，应重新考虑肺栓塞和结核的可能性，因为上述疾病可进行特异性治疗许多长期观察的“不明诊断”的积液，最终证明是难以确诊的胸膜恶性肿瘤第10页，课件共17页，创作于2023年2月指标渗出液漏出液外观*草黄色/浑浊、血性清亮、透明比重**>1.016-1.018<1.016–1.018细胞数*>500<100Rivaltatest*+-

Light标准*****蛋白定量>3.0g/dl<3.0g/dl蛋白比值胸液/血清>0.5<0.5

LDH>200IU/L<200IU/LLDH比值胸液/血清>0.6<0.6如何鉴别渗出液和漏出液第11页，课件共17页，创作于2023年2月Light标准的敏感性和特异性

漏出液和渗出液几个鉴别指标的敏感性和特异性

指标敏感性%特异性%

1比重>1.01678892蛋白>3.0g/dl93853LDH>200IU/L72100

4胸液/血清蛋白>0.592935胸液/血清LDH>0.68896第12页，课件共17页，创作于2023年2月漏出液的病因

CHF*

肾病综合征

肝硬化

低白蛋白血症Meig’ssyndrome腹膜透析缩窄性心包炎上腔静脉阻塞急性肺不张锁骨下导管位置不当卵巢过度刺激综合症特发性AdaptedfromFishmanAPed.PulmonaryDiseasesandDisorders.3rded.McGraw-Hill1998增大的心影+双侧积液(右侧为主)

CHF*占>90%第13页，课件共17页，创作于2023年2月渗出液的病因很常见

常见

结核

腹部疾病肺炎性(parapeumonic)肺栓塞恶性肿瘤胶原血管病(特别是SLE/RA)

创伤

少见

石棉

罕见

乳糜胸

系统性淀粉样变*

尿毒症

Dressler’ssyndrome

*孙永昌,等.中华结核和呼吸杂志1997结节病＃

药物放疗

＃孙永昌,等.中华结核和呼吸杂志2006

AdaptedfromFishmanAPed.PulmonaryDiseasesandDisorders.3rded.McGraw-Hill1998

第14页，课件共17页，创作于2023年2月渗出液的鉴别诊断几个有确诊价值的指标

细菌(革兰染色或培养)：肺炎性胸腔积液结核菌(涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎瘤细胞：恶性肿瘤狼疮细胞：SLE几个特异性高的指标

*ADA：结核性胸膜炎(>40U/L)