GRACE危险评分及临床意义医学课件

GRACE危险评分及临床意义GRACE危险评分及临床意义第1页目录为何进行ACS危险分层GRACE评分具体内容GRACE评分危险分层临床价值GRACE危险评分及临床意义第2页NSTE-ACS患者再发心梗几率高,累积死亡率高UA/NSTEMI4年内死亡原因50%死亡病因为再发心梗161519再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病50%TonejaAK.EurHeartJ;25:20:-18UA/NSTEMI的4年累计年死亡率高达22.6%年份10.214.419.122.6232520101550%死亡率41GRACE危险评分及临床意义第3页GRACE最新5年随访显示:

ACS患者长久面临高死亡风险

NSTE-ACS和STEMI长久死亡率相当。FoxKA,etal.EurHeartJ.;31:2755–2764.STEMINon-STEMI+UAWilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21 No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)Noevidenceofadifference[log-rank=0.1991,df=1,p=0.65]1.00.80.60.40.20.001000200030004000时间（天）SurvivalProbabilityGRACE危险评分及临床意义第4页NSTEMI/UA院外死亡率更高亚组5年累计死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不稳定型心绞痛(UA)17%(148/850)94%EurHeartJ.,August,publishedonline.GRACE危险评分及临床意义第5页ACS危险分层有效指导临床决议ACS是一个疾病谱,预后差异大,影响预后原因多1将ACS患者正确地判别归类,行个体化诊疗2;识别高危患者,尽可能早期从药品和介入诊疗中获益2;愈加好地向患者和家眷通知预后,方便采取最好诊疗方法2降低无须要医疗费用投入2;最大程度降低并发症发生率2;提升医疗质量,改善医患关系。1:FoxKA,etal.BMJ.;333:1091.2:ATYan,etal.AMHeartJ.;148:1020–1007.对NSTE-ACS患者应该进行危险分层,依据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采取GRACE危险评分作为危险分层首选评分方法GRACE危险评分及临床意义第6页GRACE-常见风险评分标准起源于国际多中心前瞻性ACS注册登记试验（GRACE）;欧洲,北美指南均推荐使用;分院内和院外;唯一纳入肾功效障碍指标危险分层工具估计出院后6个月死亡风险既往史（年纪,心衰史,心梗史）入院指标（心率,收缩压,ST段压低）住院指标（住院血清肌酐,心脏蛋白酶升高,院内PCI)

JLAnderson.Circulation.;116;e148–e304.GRACE危险评分及临床意义第7页GRACE研究介绍GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）研究是现在世界上首个于多个国家进行针对全部类型、未经筛选ACS患者前瞻性观察研究GRACE研究于1999年4月开启,截止至现在,共有30个国家、247家医院参与,并以每年入选超出10000例患者速度推进。全球已入选102341例ACS患者/grace/GRACECore14个国家89家医院70,359例患者Substudy1Substudy2Substudy3

GRACE2

23个国家158家医院31,982例患者GRACE危险评分及临床意义第8页研究特点多国、前瞻性注册研究覆盖ACS整个疾病谱研究在真实实践环境下研究统计患者地域分布、临床表现、诊疗及转归具体资料真实反应医生诊疗决议有规律进行统计分析每季度进行汇报、快速反馈进行住院期间和6个月随访GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3GRACE研究网页

/graceGRACE危险评分及临床意义第9页研究目建立一个多国家、前瞻性、观察性数据库以取得急性冠脉综合征患者诊疗及转归资料经过对现在诊疗及诊疗策略分析来改善诊疗评价住院及6个月内临床终点为以后临床研究提出假设优化ACS诊疗策略3132评定现今诊疗模式GRACE危险评分及临床意义第10页研究启示全球ACS临床风险、诊疗现况和结局中国ACS临床风险、诊疗现况和结局31中国实践——Sino-GRACE研究新发觉32国际视角——全球GRACE研究新发觉GRACE评分对ACS管理和结局估计价值GRACE风险模型33GRACE危险评分及临床意义第11页全球数据提醒:

UA≠低风险,基线风险更高UA患者基线风险更高:GRACE评分显著高于NSTEMI患者。合并心绞痛百分比更高合并血脂异常百分比更高既往PCI/CABG百分比更高AmHeartJ,,158:917-24GRACE危险评分及临床意义第12页指南与实践存在差距:

高危ACS患者院内诊疗极不充足临床实践中高危ACS患者院内诊疗极不充足,与指南存在差距:高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）百分比显著低于低危患者,低危患者行PCI百分比（NSTE-ACS40%,STEMI60%）高于中危（35%,54%）和高危患者（25%,41%）。高危患者院内未得到主动药品诊疗,用药情况显著低于低危患者:不管NSTE-ACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充足(<50%),其她已证实有效ACS诊疗用药高危患者使用百分比均低于低危者。Heart,,93:177-182GRACE危险评分及临床意义第13页早期抗血小板诊疗:

GRACE高危ACS诊疗不充足加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）应用氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制剂进行早期抗血小板诊疗GRACE高危患者抗血小板诊疗不充足,氯吡格雷使用不足60%,显著低于中/低危者,GPIIb/IIIa使用为4.2%也显著低于中/低危患者。初始24h治疗GRACE危险分层*P值初始心脏标记物*P值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)阴性(n=2409)阳性(n=3382)氯吡格雷†73.671.556.2<0.00161.768.4<0.001GPIIb/IIIa抑制剂†10.79.45.0<0.0017.28.40.083氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制剂75.673.257.0<0.00163.369.8<0.001二者联用8.77.74.2<0.0015.67.00.034*表中数据均为百分比†初始24h内使用,不管单用或联用AmHeartJ,;158:917-24GRACE危险评分及临床意义第14页ACS患者不发生MACEs估计因子影响因素校正OR95%CIP值年龄（每少10岁）Killip分级I级vs.II-IV级UAvs.NSTEMI，首个24hSBP（每减少20mmHg）非ST改变无心搏骤停肌酐（每减少1mg）脉搏（每减少30bpm）未转运至其他医院无既往史糖尿病充血性心力衰竭外周动脉疾病房颤用药情况未用华法林他汀1.362.481.711.161.503.221.081.411.231.311.631.281.501.291.181.33-1.452.68-3.361.48-1.821.07-1.141.28-1.561.81-3.651.06-1.161.26-1.421.45-1.921.13-1.391.19-1.531.06-1.401.53-2.071.13-1.631.11-1.35<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.01<0.0010.001<0.001Heart,,95:888-894GRACE危险评分及临床意义第15页Sino-GRACE研究中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE一部分,12家三级甲等医院参与,针对ACS住院患者诊疗现实状况多中心观察性注册研究。Sino-GRACE研究3月至10月期间,共纳入1433例ACS患者,其中STEMI患者为662例（46.2%）,NSTEMI患者239例(16.7%),UA患者532例(37.1%)Sino-GRACE研究更新分析显示,3月为止中国ACS患者分布情况与相当,入选STEMI1269例（46%）,NSTEMI495例（18%）,UA971例（36%）患者%ChinMedJ,;121(1)12-16GRACE危险评分及临床意义第16页Sino-GRACE研究:中国NSTE-ACS患者

基线人口学和临床特征2月至8月收录618例入院诊为NSTE-ACS患者数据进行分析中国NSTE-ACS患者中男性居多中国ACS高危组UA百分比高于NSTEMI,提醒UA患者≠低危按GRACE评分将患者进行分层:高危患者患者出现心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功效不全百分比显著更高（P<0.05）特征低危组(n=151)中危组(n=233)高危组(n=234)P值男性（%）73.5169.5368.380.548年龄（年）55(50-61)63(57-70)71(67-76)<0.001BMI（kg/m2）25.39±2.4625.01±2.7424.24±2.57<0.001SBP(mmHg)130(120-156)140(120-150)130(110-140)<0.001DBP(mmHg)80(70-90)80(70-90)76(67-85)<0.001心率(bpm)73(65-80)78(70-85)80(72-88)<0.001TC(mg/dl)183.30(158.16-220.42)194.51(164.06-223.22)174.02(154.68-208.82)0.001LDL(mg/dl)106.73(81.21-124.52)117.94(92.81-140.76)104.56(83.53-130.90)0.008HDL(mg/dl)36.93(31.03-45.15)40.60(34.80-48.34)41.96(34.80-52.88)<0.001肌酐(mg/dl)0.98(0.83-1.12)1.01(0.86-1.14)1.06(0.93-1.29)<0.001Killip分级(%)

I级

II级

III级

IV级98.011.990091.428.580058.5527.788.974.70<0.001<0.001<0.001<0.001心跳骤停(%)00.432.140.043标志物异常(%)22.5233.9166.67<0.001院内诊断(%)

UANSTEMI74.1725.8379.4020.6067.9532.050.0260.026ChinMedJ,;122(5):502-508GRACE危险评分及临床意义第17页Sino-GRACE研究:中国男性ACS患者

基线风险高于女性与女性患者相比,中国男性ACS患者:高龄者（>75岁）更多既往稳定性心绞痛史百分比更高合并高血压、心衰和糖尿病者更多发生STEMI百分比更高,而NSTEMI和UA无差异吸烟百分比更高合并外周动脉疾病百分比更高GRACE危险评分及临床意义第18页Sino-GRACE研究:中国ACS患者

再灌注诊疗情况约46.4%STEMI患者接收PCI（远远高于国外报道结果3～21%）;约14.9%接收了溶栓诊疗（低于国外报道结果35～81%）;未行再灌注诊疗者（27.4%）与全球GRACE试验结果类似（32～81%）;接收溶栓+PCI诊疗与国外类似（9.6%vs3～15%）。NSTEMI/UA患者再灌注诊疗,均以PCI为主,约40%左右患者未接收再灌注诊疗中国ACS患者接收PCI诊疗百分比高于全球,可能与中国参研单位均为含有急诊PCI条件三级甲等心脏中心相关。ChinJCardiol,,30(12):724-727GRACE危险评分及临床意义第19页Sino-GRACE研究:中国介入和溶栓时机

较全球平均水平有所延迟中国STEMI患者在介入和溶栓时机把握上,与世界水平还有距离90分钟内行直接PCI百分比仅28%,而全球平均水平为48%30分钟内溶栓百分比仅42%,而全球为49%中国STEMI患者从就诊至再灌注平均时间为140分钟,而全球为60分钟从就诊至再灌注时间（均值，min）中国140全球60GRACE危险评分及临床意义第20页Sino-GRACE研究:中国急性STEMI患者

就诊时间与结局相关性急性心梗患者入院立刻性仍有待提升:仅51.2%STEMI患者在症状出现<6小时入院就诊,约1/3患者从症状出现到就诊时间超出12小时P<0.01P<0.01中国ACS患者就诊时机延迟,不能得到良好诊疗,造成死亡率增高与就诊诊疗<12小时患者相比,就诊时间>12小时者接收再灌注诊疗比率显著降低,对应死亡率则显著增高GRACE危险评分及临床意义第21页Sino-GRACE研究:中国NSTE-ACS患者

院内抗血小板和抗凝诊疗研究结果显示:中国ACS患者很好地遵照指南接收了ASA/噻氯吡啶抗血小板和LMWHs抗凝诊疗,这一结果显著高于国际其她研究。可能原因在于:多年来,氯吡格雷和LMWH广泛应用中国参研机构均是技术水平较高心血管诊疗中心,对指南依从性较高药物总体(n=618)PCI患者(n=366)低危组（n=151）中危组（n=233)高危组(n=234)华法林1.130.550.661.291.28肝素16.1822.9519.8715.0214.96LMWHs86.0890.7182.1286.2788.46肝素/LWMHs90.6196.1789.4090.1391.88阿司匹林95.9596.1797.3597.0094.02噻氯吡啶类药物85.9296.4586.7584.5586.75GPIIb/IIIa抑制剂1.783.000.662.152.14ChinMedJ,;122(5):502-508各危险分层亚组使用抗血小板和抗凝药品使用百分比无统计学差异。GPIIb/IIIa在各亚组和总体人群中使用百分比均较低,尤其是高危患者。在PCI患者,肝素/LWMHs、阿司匹林和噻氯吡啶类使用百分比均高达96%。GRACE危险评分及临床意义第22页Sino-GRACE研究:中国NSTE-ACS患者

不一样时间点抗血小板诊疗情况阿司匹林/氯吡格雷长久使用百分比均较低入院二十四小时内给予阿司匹林/氯吡格雷百分比均不充足,尤其是高危人群,提醒高危NSTE-ACS患者抗血小板诊疗不充足GPIIb/IIIa应用百分比极低药物P值低危组（n=151）中危组（n=233)高危组(n=234)阿司匹林(%)长期入院24小时内入院24小时后PCI前从未使用0.1390.0520.0580.3710.06527.8166.232.6501.9932.1954.513.430.432.5823.9355.567.2605.98噻氯吡啶类(%)长期入院24小时内入院24小时后

PCI前从未使用0.6320.8050.9850.3790.7475.9666.899.272.6513.254.7264.389.440.8615.453.8563.688.971.2813.25GPIIb/IIIa(%)入院24小时内入院24小时后

PCI前从未使用0.5760.1410.3250.4900.660099.340.430.860.8697.851.2800.8597.86ChinMedJ,;122(5):502-508GRACE危险评分及临床意义第23页Sino-GRACE研究:中国ACS患者转归情况与全球情况相比,中国ACS患者临床转归:91%患者出院,高于全球82%死亡百分比与全球相当国外转院百分比高于中国,可能因参研单位不一样相关,国外有相当部分小区、二级医院入选。GRACE危险评分及临床意义第24页Sino-GRACE研究:中国NSTEMI/UA患者

住院期间MACEs发生率未再灌注NSTEMI和UA患者,住院期间心脏事件发生率均显著高于行PCI患者,提醒血运重建可能是这部分患者诊疗选择P=0.031P=0.022P=0.000P=NSP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049中国NSTEMI患者

住院期间MACEs发生率中国UA患者

住院期间MACEs发生率事件（%）事件（%）GRACE危险评分及临床意义第25页Sino-GRACE研究:中国STEMI患者

住院期间MACEs发生率未再灌注STEMI患者院内事件发生百分比显著较大,提醒为改善不良预后,应提升STEMI患者立刻再灌注诊疗。P=0.306P=0.001P=0.001GRACE危险评分及临床意义第26页Sino-GRACE研究:中国ACS患者

再发心绞痛估计因子预测因子男性既往心绞痛β受体阻滞剂SBP既往血脂异常院内PCI院内CHF再发MI肝素OR(95%CI)P值1.5(1.093-2.057)0.0122.086(1.466-2.967)0.0000.626(0.458-0.855)0.0031.008(1.001-1.01400.0161.462（1.071-1.997)0.0170.579(0.431-0.778)0.0002.410(1.634-3.555)0.0007.695（3.701-15.999）0.0003.441(1.604-7.382)0.002校正后,ACS患者再发心绞痛独立估计因子包含:男性、既往心绞痛、血脂异常、高SBP、充血性心力衰竭、再梗和使用肝素与再发心绞痛呈正相关使用β受体阻滞剂与再发心绞痛呈负相关,提醒β受体阻滞剂对于降低ACS再发有着主动作用。院内PCI与再发心绞痛呈负相关,提醒主动院内PCI可有效改善ACS结局ChinMedJ,;121(1)12-16GRACE危险评分及临床意义第27页GRACE风险评分分为院内评分和院外评分Predictsinhospitaland6monthsmortalityinACSptsAtAdmissionAtDischarge/outcomes/gracel).GRACE危险评分及临床意义第28页GRACE评分计算方法3—计算器

愈加方便可靠入院时8项评定指标值:年纪心率血压血清肌酐水平心力衰竭Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评定指标值:年纪心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史GRACE危险评分及临床意义第29页规范药品诊疗

依据危险分层决定诊疗策略,并确保诊疗依从性TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal28(13):1598-1660;危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)Low≤108<1Medium109-1401-3High>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)Low≤88<3Medium89-1183-8High>118>8GRACE危险评分及临床意义第30页ACS患者预后与其她多个原因相关ACS死亡风险独立估计原因危险因素HR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.431.19-1.73<0.0005心率(每递增10bpm)1.111.03-1.190.005缺血性心脏病史2.311.52-3.52<0.0005充血性心力衰竭史3.772.56-5.55<0.0005高龄、既往缺血性心脏病史、心衰史等显著增高患者死亡风险,预后更差AmHeartJ;153:29-35.GRACE危险评分及临床意义第31页GRACE危险评分可正确估计

ACS患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发觉:高危患者临床结局更差:院内死亡为13%,显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%),c统计值为0.85;死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%