类风湿关节炎

类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis,RA)RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病主要表现:慢性、对称性、进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性RA呈全球性分布患病率：我国为0.32%～0.36%，欧美白人1%。

一、概述感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。分子模拟(molecularmimicry)。遗传易感性

流行病学调查显示有一定的遗传倾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明。与RA的发病、发展有关。免疫紊乱该病主要的发病机制。二、病因、发病机制机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体Th细胞活化分泌细胞因子

B细胞活化浆细胞分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物关节炎等。细胞因子抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎。细胞凋亡滑膜细胞出现不正常凋亡过程。二、病因、发病机制滑膜炎：基本病理改变急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润性慢性期滑膜炎：滑膜肥厚，微血管新生、血管翳形成软骨和骨破坏血管炎：关节外病变可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：是血管炎的一种表现。三、病理正常滑膜炎三、病理任何年龄，80%发病于35～50岁。女:男=3:1多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。四、临床表现关节晨僵：占95%以上，是病情活动指标之一。关节疼痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，常伴压痛，呈对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。关节肿胀：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。关节畸形：见于较晚期患者。关节功能障碍:由关节肿痛和结构破坏所致。四、临床表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节关节畸形尺偏畸形天鹅颈畸形爪形手畸形跖趾关节半脱位梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形病情分期根据1988年昆明第一届全国中西结合风湿类疾病学术会议制定的标准。早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松；中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度的骨质侵蚀；晚期：多数受累关节出现各种畸形，或强直，活动困难，X线显示关节严重破坏、脱位或融和。病变活动分期急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。关节功能活动分级（ACR）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。1.类风湿结节可见于20%～30%的患者。好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。几乎所有脏器均可累及。提示本病的活动。关节外表现2.类风湿血管炎：可出现在任何系统。3.肺：肺间质病变：最常见的肺病变，占30%。

结节样改变

胸膜炎4.心脏：心包炎最常见。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物损伤。关节外表现6.肾损害：很少累及肾。药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：神经受压（脊髓、周围神经）

多发性单神经炎。

8.血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少。Fetly综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥综合征：约30%～40%患者有继发性SS。关节外表现五、实验室和其他检查血常规

轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。红细胞沉降率、C-反应蛋白均能反映滑膜炎症活动性，无诊断特异性。自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）

可分为IgM型、1gG型和IgA型RF。

临床工作中多检测IgM型RF，见于约70％的患者，其滴度一般与RA的活动性和严重性呈比例。

RF也出现在多种其他疾病，5％正常人可以出现低滴度的RF。抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子抗体(APF)抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断，其中抗CCP抗体对RA的诊断敏感性和特异性高，有助于RA的早期诊断。抗角蛋白抗体谱其他免疫学检查免疫复合物

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体

升高：急性期和活动期。降低：少数有血管炎者。

关节滑液

正常关节腔滑液≤3.5ml。

关节炎症时：滑液量增多

滑液中WBC明显增多，2000～75000×106/L

中性粒细胞占优势粘度差含糖量低于血糖类风湿结节的活检

其他辅助检查关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变影像学检查关节影像X线六、诊断标准参考1987年美国风湿病学会（ARA）类风湿关节炎分类标准。①晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1h（病程≥6周）；②3个或3个以上区域的关节炎：医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）；③手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）；④对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）；⑤类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节；⑥类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%；⑦放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿性关节炎放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。以上7项至少有4项阳性，并排除其他关节炎，可诊断类风湿关节炎。六、诊断标准ACR/EULAR2009年最新类风湿性关节炎（RA）诊断标准六、诊断标准七、鉴别诊断强直性脊柱炎银屑病关节炎

骨性关节炎系统性红斑狼疮其他：风湿性关节炎，反应性关节炎八、治疗目的①减轻关节症状；②延缓病情进展，防止和减轻关节的破坏，保护关节功能；③促进关节修复。措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等。关键：早期诊断、早期治疗。一般性治疗休息关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）物理疗法药物治疗

(一)

非甾体抗炎药(NSAID)

阵痛消肿，改善关节症状的常用药，不能控制病情。作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。分类：非选择性COX抑制剂:吲哚美辛等

选择性COX-2抑制剂:塞来昔布等不良反应：消化道注意事项：只选用一种，不宜同时服两种。至少2周方能判断疗效，一种无效可换另一种。（二）改变病情抗风湿药(DMARD)改善关节症状；阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应早期、联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏。起效较慢。药物治疗

常用的DMARD种类药物起效时间(月)常用剂量给药途径甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注（三）糖皮质激素强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于有关节外症状；关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。（四）中医药治疗：中草药、中成药药物治疗

痹证（风湿病）外治法二十余种治疗项目

无创治疗超微创治疗微创治疗无创治疗中药熏蒸中药浸蜡中药外敷大功率激光三维正脊高压电位推拿理伤中医正骨物理治疗无创治疗中医超微创治疗经筋刀射频脉冲电针微透析火针浮针埋针平衡针超微创治疗经筋刀超微创治疗新法---经筋刀针刀镜微创治疗---针刀镜中医外治序贯疗法无创治疗超微创治疗微创治疗性质病程部位轻重阴阳表里寒热虚实CompanyLogo类风湿关节炎属中医痹证范畴。其特点是反复发作，缠绵难愈。《内经》认为其发生机制是“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也……痹，其入脏者死，其留连筋骨间者痛久”。CompanyLogo在《灵枢·五癃津液别》阐述“寒留于分肉之间，聚沫则为痛”。分肉之间即筋膜也，因此，如经筋出现“拘急挛缩”、“壅塞不通”，必然引起或加重经脉痹阻，关节肿痛；而关节肿痛，经脉痹阻，也会进一步加重经筋的痹痛，因此疏通经筋痹阻在痹证的治疗中尤为重要。经筋理论认为经筋结构或功能异常是引起痹痛或加重痹痛的关键。

CompanyLogo《灵枢·刺节真邪》曰“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。明确提出了“横络”和“解结”的概念，为临床应用“经筋理论”治疗痹证奠定了理论基础。

经筋理论在风湿病中的应用

CompanyLogo关节内“横络”多为关节内增生肥厚的滑膜、血管翳、关节内组织粘连索带、关节内血肿机化组织、剥脱的软骨等，是痹证过程中的病理产物，也是诱发痹痛的重要病因。

关节外“横络”多为发生在肌腱末端及其附属组织的异常解剖或功能改变，如肌肉、腱鞘、滑囊、韧带痛性结节或条索状包块，以及经筋走行上存在寒温异常或感觉迟钝的部位。解结法是解除“横络”等节点对经脉、关节的痹阻和卡压，是“经筋理论”治疗风湿痹痹痛的重要治则。

《灵枢·刺节真邪》“视而泻之，此所谓解结也。”

《灵枢·刺节真邪》“坚紧者，破散之，气下乃止”。横络解结法《灵枢·九针十二原》所描记的九针是实现经筋理论指导治疗痹证的重要工具。书中所言：“九针各有所宜，各不同形，各任其所为”。其中大针的特点是“坚如梃”、“锋微员”，可泻“关节之水”，是古人治疗关节内病变的重要工具，可应用于关节内“横络”的治疗。微创针刀镜，就是在微创、可视条件下，通过特殊针具，完成关节内松解组织粘连，清除增生肥厚滑膜，修复关节面，灌洗关节腔等，实现对关节内“横络”的“解结”，是现代技术条件下的“大针解结”疗法。微创针刀镜微创针刀镜器械针刀镜治疗镜下观察：采用针刀镜按先后顺序详细观察关节内病变情况，根据关节内情况决定镜下治疗方法及术后用药方案关节灌洗：用关节液在镜下进行持续的灌洗，用于去除和稀释关节内高浓度的炎性细胞因子、致病的免疫复合物，去除关节内各种软骨及滑膜的碎屑，使其远离病所，排出体外松解、疏通粘连组织：在针刀镜下探查关节内的组织卡压、粘连，根据病变情况采用粘连剪切软刀、微创分离钳、平口刀、分离刀等针刀镜器械在针刀镜可视下实施松解、疏通软骨修复：根据软骨破坏情况采用平口刀、分离刀、骨赘咬切软钳、异物抓取硬爪钳等针刀镜器械在针刀镜可视下清理不稳定的软骨，注意不要破坏正常的软骨，防治暴露软骨下骨滑膜切除：在针刀镜可视下判断滑膜类型再决定是否进行滑膜切除术，如机化的滑膜组织局部卡压、粘连严重时可应用刨削刀进行滑膜切除；对于新鲜的滑膜及血管翳则不建议进行切除，一方面会增大出血，另一方面切除滑膜后可能再次诱导免疫方应，加重关节局部炎症反应，加重术后关节肿痛，降低了治疗效果，延长了治疗时间异物清除：在针刀镜下发现脱落游离的滑膜、软骨或软骨下骨，采用异物抓取硬爪钳进行清除，解除关节卡压，改善关节活动度微创针刀镜治疗类风湿关节炎的意义为类风湿关节炎的诊断提供进一步的依据

滑膜形态粗大绒毛样增生：滑膜增生肥厚、充血、水肿，表面生长出粗大的绒毛，基地部较细，末梢膨大充血呈杵状，呈粗大绒毛样；团簇样增生：滑膜表面小丘疹样隆起，连成一片，表面充血呈淡红色，多为类风湿关节炎的早期或类风湿关节炎缓进性表现瘤样增生：滑膜增生肥厚，表面肿大隆起如米粒样，表面呈淡白或淡红色，这类滑膜增生骨破坏较严重。其中粗大绒毛样增生在类风湿关节炎中最常见，为类风湿关节炎的典型病变。血管翳血管翳是对与之接