老年腰椎间盘突出症

老年椎间盘突出症的临床特点及诊治涂豫建四川省医学科学院·

四川省人民医院讲述要点1.概述2.发病机制3.临床表现4.临床特点5.病理学特点6.临床诊断7.鉴别诊断8.治疗原则一、概述临床上的常见病与多发病该年龄段人群的骨质、关节、椎间盘出现了退行性改变临床表现、影像学表现及病理解剖都有其独特的临床特点在治疗的选择上存在较多的困难——牵引、按摩、针灸、手术◆了解并掌握其特点，对正确的诊断、恰当的治疗以及预后估计都十分重要。二

、

发

病

机

制

髓核脱水、软骨板变性

↓髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降

（椎间盘源性下腰痛）

→↓椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡

↓椎管、神经根管、椎间隙狭窄

↓椎体松动失稳（滑脱）

（青壮年发病）外伤→

↓椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大

↓椎板增生肥大、黄韧带变性肥大

↓腰椎管储备容量下降（椎管狭窄）

（老年发病）反复损伤或正常活动→↓椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压

↓

病变区水肿、出血、炎性反应

↓粘连

↓↓髓核变性纤维化髓核脱水萎缩钙化三、临床表现1、疼痛直立或脊柱负重时出现或加重，腹压增加时加剧，向一侧或双侧下肢放射，卧位可缓解。2、压痛敏感点多在下腰部椎旁（L4-5、L5-S1），单侧（与疼痛下肢同侧），双侧或棘突间（中央型），症状典型者有沿坐骨神经通路的压痛和放射痛。次敏感点可因为多节段突出而出现在中上位椎体椎旁（如L2-3,L3-4）。3、神经受损

下肢有区域性麻木或灼热感（大腿前侧为L3-4，小腿外侧为L4-5，足跟为L5-S1）；患侧肌力下降（拇趾背伸肌力、股四头肌肌力），病程长者可见相应部位肌萎缩；膝腱反射、跟腱反射减弱或消失（L3-4、L5-S1）。4、直腿抬高或加强试验多为阳性，即双侧差异在10-30度以上，也有很多不典型者。临床表现

临床表现

6、下肢诱发电位下肢诱发电位对脊髓感觉功能进行定量分析，了解神经组织的功能状态，判断神经受损情况。5、影像学检查除了常见脊柱退变外，如椎体增生、椎间关节增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎管狭窄，确有椎间盘突出改变且与临床表现相一致。四、临床特点1、老年人身体虚弱，多合并基础疾病，心理脆弱，症状复杂多变。2、疼痛多数可忍受，反复发作；3、起病缓慢，外伤史不明显；临床特点4、突出与狭窄并存，多表现为行走困难或间歇性跛行，直腿抬高受限往往不明显；临床特点5、多发突出；影像学显示有高位节段、多间隙病变；症状重，体征轻，压痛点不易被发现；6、病变多重性；除了椎间盘突出，脊柱退行性改变应有尽有，如椎体增生、关节突增生内聚、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、椎管狭窄、骨质疏松等，仅程度各异，不会单纯表现为神经根受压症状；临床特点临床特点临床特点五、病理学特点椎间盘完全失去弹性，椎间隙狭窄、闭合；病理学特点突出的髓核呈游离破碎型或钙化；椎体古边缘售和后裕关节熟增生软明显恼，神枝经根皇与周滨围组斩织的庭粘连阶较严钟重。病理脆学特撇点六、视临床革诊断60岁以犯上，扁符合吊下列巡寿情况欧中3个条昏件可均考虑后诊断暴。1、批有腰头痛及防下肢障放射禁痛，野或有抵腿痛擦、腰嗽痛不袜明显笋；2、疼闲痛区观域有前椎旁贸压痛窗，可薯产生阶放射叼痛；3、有升神经套受损骨的感蛾觉或捧运动堆异常(痛觉烦、触暖觉、咽肌力园、腱笛反射)；4、直嫩腿抬敌高或刻直腿玻抬高颜加强竟试验铅多为弯阳性惰；5、影荒像学宅检查懂结果疼符合锅临床弄表现犯（节傍段符催合、勇左右缸符合恭）；6、下郑肢诱声发电反位异宏常。七、朱鉴别予诊断下腰愤劳损野（重槐心线听前移喷）；鉴别钓诊断椎间辞盘源呆性下敌腰痛庙；腰椎交滑脱迟（腰亡椎失爹稳）访；鉴别供诊断脊柱叛重度天骨性诸关节横炎（菜骨质奸增生刺症）毯；鉴别袖诊断骨质牙疏松室症（阀合并齐椎体滨或骨留小梁陷骨折灰）；鉴别羡诊断股骨蹦头缺穿血；脊柱惨肿瘤桑（椎蜡体、饰椎管匪）。以上益疾病伯逐一遵排除咏后，志方可立确立明诊断裁。鉴别观诊断八、举治疗偶原则循序灰渐进纲原则贪；采用信多样本化综傲合治开疗；用药吼宁少究勿多渴；先保摧守，滑后有画创，比最后识才手鼓术。1.保守供治疗（1）物倦理治骗疗①牵钞引治圈疗（错由影吨像学牲改变哪分型吃并选缝择）弹力租型和枪增生伞狭窄鸟型无绢特殊易要求寄，退翼变失偏稳型傍，可骨选择至俯卧饶位牵分引，武一般继采用10徒~1冠5公斤婶，或弹以病踪蝶人出刘现腰纷部紧之张感我为度侦，每筹日1~召2次，企每次40分钟桐。②针灸别治疗引实证条泻，核虚证散补。③手法碗治疗泻宜和捉缓，佛沿督甘脉和河膀胱岭经施摇术。④不能娱接受网上述葱治疗猪者采第用中乖、低毫频治挑疗，组拔罐触及中司药薰蔑疗等皇，并访卧床叛休息劫制动扁。①活血罗化淤②扶正此理气③脱水龟消肿④营养搭神经⑤补益息肝肾⑥强筋颂壮骨（2）药揉物治抖疗2、有颗创治完疗①穴位权注射②痛点扯封闭③小针迎刀治甘疗④硬膜垂外封嗓闭（注俘意选舅择适广应症邻）3.手术离治疗腰腿世痛病碍史3年以史上，挎下肢坟肌萎评缩2公分秋以上脉，或阁经正耍规非缎手术野治疗构半年钱无效难，年功龄70岁以窜下，因还有白较多灵的社属会活移动者倘，可倚考虑配手术急治疗踏。根据喝不同鹅病变断位置劫、类驱型及傅合并巷椎管污狭窄剃或滑牛脱的巾个体床情况删选择门术式手术梁治疗该常见拘术式①扩大单开窗样髓核概摘除运术②半椎铲板切及除髓毕核摘腊除术③全椎赚板切乘除髓牲核摘引除加抢固定望植骨乘术讨义论随着叨年龄炼的增茅长，患老年秋人均绿可能京出现稼椎间躲盘退是变，击表现筐为膨怀出或袭突出介的形林态学雾改变混。只狗有当养机体僵在外椅伤、付劳损虹积累惩等不能张代偿挠的情搬况下像，才售出现技腰腿五痛的贡临床捆表现，故总诊断放老年笔椎间节盘突朵出症似不能区仅依密靠影午像学惹检查陶来进皆行诊市断，逮必须评结合术临床热表现乘。非手面术治炊疗腰突疤症是庆治疗构突出柄引起奖的症贵状，阻而不陕是治首疗突拒出物翼。同税理，票疗效梯评定驾不能幅依据躺突出珍物的敢大小寨变化存作评盗价，硬而是虾依据滑症状代的消究长作意评价坛。手术青治疗是病愁因治拦疗，垃疗效核评定呼仍然倍是根居据临纪床症糠状的免消除访和功立能的绵恢复补多少车作评奸价。展坛望老年议椎间学盘突追出症搂因其浇生理码方面萍的特饥殊性捷，其筒治疗届方法登应不站同于