PDCA应用-慢性病康复中心

目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"4.2.2.2-核心制度执行率持续改进PDCA案例 1\o"CurrentDocument"4.5.6.3-运用PDCA对出院小结进行总结、评价及持续改进 64.5.7.1-运用PDCA提高医疗质量与安全案例 9\o"CurrentDocument"4.5.7.5-运用PDCA对患者住院时间超过30天进行持续改进 144.12.3.1—康复治疗训练知识与技能的培训与考核合格率持续改进的PDCA案例 17\o"CurrentDocument"4.12.3.2-康复相关医疗文书书写合格率的PDCA 22\o"CurrentDocument"4.12.3.3-康复患者及家属满意度评价质量的PDCA案例 26\o"CurrentDocument"4.12.4.1-运用PDCA进行改进康复治疗有效率 30\o"CurrentDocument"4.12.5.1-病历和诊疗记录书写不合格PDCA管理 33\o"CurrentDocument"4.20.1.2-运用PDCA降低院内感染发生率 384.26.6.1—运用PDCA持续改进医疗质量安全的案例 41\o"CurrentDocument"27.2.1-应用PDCA提高病历质量 44\o"CurrentDocument"5.1.4.5-运用PDCA循环提高护理人员身份识别的准确性 483.1.1-运用PDCA提高病区分级护理落实率 533.1.1-运用PDCA循环提高护理核心制度考核合格率 59\o"CurrentDocument"3.2.1-运用PDCA提高住院患者满意度 63\o"CurrentDocument"3.4.1-针对一例用药查对错误PDCA持续改进方案 704・2.2.2-核心制度执行率持续改进PDCA案例（慢性病康复中心）医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险,避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。《三级综合医院评审标准实施细则》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。本案例以病例书写合格率为例进行PDCA循环。一、P-plan步骤一：分析现状，确定问题针对《病历书写基本规范》上对病历及诊疗操作记录的要求，我科结合科室的实际情况，对2015年6月本科室的运行病历进行自查，发现科室运行病历中有53%存在病历及诊疗记录书写的不合格情况。针对我科的实际情况，科室的质量控制小组运用QCC对“病历和诊疗记录书写合格率”作为项目进行PDCA,旨在改善我科的病历书写合格率。2015年5月，慢性病康复中心质控小组对运行病历书写情况进行了数据收集，共调查2015年6月12在架病历66份，结果显示：共计23份（35%）运行病历书写不合格现象，涉及病历（首次病程记录、大病历、上级医师查房病历、病程记录、诊疗记录）书写时间不及时、同意书（病情知情同意书、自费项目同意书、特殊治疗及/或检查同意书、病危病重通知书、授权委托书）患者未签字、首次病程医师未签字等多个项目，共87处。表1整改前病历和诊疗记录书写不合格具体情况汇总项目病历数（份）累计病历（份）占总比例（%）累计百分率（%）首次病程记1.15%1.15%11%大病历3.45%4.60%34%首次上级医师查房病历21.84%26.44%1923%病程记录19.54%45.98%1740%诊疗记录4.60%50.57%444%

病情知情同意书17.24%67.82%1559%自费项目同意书21.84%89.66%1978%特殊治疗及/或检查同意书2.30%91.95%280%病危病重通知书1.15%93.10%181%授权委托书1.15%94.25%182%首次病程医师未签字2.30%96.55%284%其他3.45%100.00%387%0.00%图1 整改前病历不合格柏拉图100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%4)68%634S级宣上用记次E*枭・"所占比例2184,2184%1954%1724%0.00%图1 整改前病历不合格柏拉图100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%4)68%634S级宣上用记次E*枭・"所占比例2184,2184%1954%1724%M5%14y-X计比例2184%4)68%6)22%8046A8)91%88S1%格厚治ftHuKttS・塞书250%9080%危«书«>次圮68京薄字次ES苜程未ftX115%1m1is%2rm9195%93IOS9425%9655%100002、设定目标。预期目标：病历书写不及时控制在5%,患者签字的项目控制在10%。3、分析原因为了进一步确定运行病历中病历和诊疗记录书写不合格的主要原因，科室质控小组组织了原因调研，寻找相关原因，并确定主要原因如图2所示。

图2 病历和诊疗记录书写不合格原因分析鱼骨图，科室监管不到位惠者拒绝口斗室I，科室监管不到位惠者拒绝-相例书写不及时\ 医惠沟通不到位恚考斐字K及时恚考斐字K及时4、针对要因，制定整改措施和计划。(1)科室质控小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。(2)开展对医生进行《病历书写基本规范》培训，明确病历合格是保障医疗质量与安全的基本要求。(3)院科两级定期对电子病历病历进行抽查。(4)明确监督职责，由二线班上级医师负责监督及督促，重点检查病程记录及入院记录的完成、病情知情同意书及自费项目知情同意书的签字情况，并记录。(5)设计质量与安全检查表，涵盖运行病历检查的内容。(6)职能部门加强监督和督促，定期对运行病历完成情况进行检查及结果通报，以提醒各级医生的关注，并养成习惯。1、成立质量改进小组:人员组成：组长：兰培敏副组长：陈汉玉组员:魏建东陈勇。2、开展病历书写规范培训，晨会反复强调病历时效性的重要性，强调病案的法律效力。3、涉及到患者签字的地方(如入院记录、入院告知书、知情同意书、自费药品告知书)需在要求的时间节点按时完成，严格质控。4、二线班医师每晚对在架病历进行抽查，每次检查病历不少于6分，第二天晨交班对检查结果进行通报，检查记录交住院总保存，每月整理，分析讨论。5、医务处对运行病历的书写及时性实行追踪检查，科室对医务处检查结果考核到个人。6、对书写不及时的给予警告、罚款等处罚，屡教不改者，加倍处罚，甚至暂停其管床资格，到医务处培训，暂停奖金发放。三、C-check

为了检验运行病历打印不及时整改的效果，科室质控小组于2015-9-10日再次组织质控小组成员对运行病历打印的情况进行了数据收集，检查了运行病历的质量合格情况，结果显示：共检查在架病历62份，有5份病历共存在6处病历不合格的现象，1份自费项目知情同意书患者未签字，2份病情知情同意书患者未签字，2份病程记录书写不及时，1份诊疗记录书写不及时详见表2。表2整改后病历和诊疗记录书写不合格情况汇总项目病历数(份)累计病历(份)占总比例(%)累计百分率(%)自费项目知情同意书患者未签字2228.57%28.57%病情知情同意书患者2428.57%57.14%未签字程记录书写不及时2628.57%85.71%诊疗记录书写不及时1714.29%100.00%与整改前对比分析，整改前后运行病历的病历和诊疗记录书写不合格项目数显著下降，整改效果明显，见图3。图3整改前后病历和诊疗记录书写不合格对比柱状图086420864202—V厘昼086420864202—V厘昼HmR三考2荽meH『w字伫黄1M卷匿瞿5亘兰§:y三登空SX三i*k，前科it)Ki1154您hill'J)再历数四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准质量改进小组通过运行病历不合格的情况的专项整改，职能部门加强监管,提高了临床医师病历书写的内涵质量，强化了临床医师的安全意识，提高了运行病历的合格率。目前检查的运行病历不合格率下降到了8.1%,达到了病历和诊疗记录书写合格率控制在90%以上的目标值。整改后工作成效显著，使运行病历质量大大提高，消除了很多医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化。步骤二：提出未解决的问题通过对运行病历质量的专项整改，临床医师的病历不合格率显著下降，但是目前仍有8.现的病历不合格比例，主要集中在自费项目同意书患者未签字、病程记录未按时书写、病情知情同意书患者未签字等方面，这些问题将在充分的调研后，进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。456.3-运用PDCA对出院小结进行总结、评价及持续改进（慢性病康复中心）为进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医患沟通，医院及科室对病历质量应加强监控。以下是对慢性病康复中心5-8月份出院小结总结、评价及持续改进：（一）P-计划1、收集资料（1）从病案室随机调取慢性病中心出院小结32份，查看其书写情况。具体检查项目为：出院小结主要记录（入院情况、诊疗经过、出院情况）是否记录完整、出院医嘱、健康宣教是否详细、出院医嘱交代复查时间是否具体、出院带药书写是否规范4个方面。（2）随机抽查的32份病历中，23份出院小结书写基本规范，并且有经治医师签名，出院医嘱内容较详细，包括饮食指导、康复知识、药物应用等方面；7份出院小结书写欠规范，其中5份出院小结中未注明具体复查时间，即仅有“不适随诊定期复查、动态复查”等，而无确切复查时间，另2份出院小结医嘱中出院带药单位药品书写格式不规范，没有注明药品规格、服药频次用英文代替，如：美托洛尔片，25mg,口服，QD,导致患者不懂服药剂量、服药时间等；2份书写较差，主要记录内容不完整，遗漏主要诊疗经过。2、分析原因召开头脑风暴会议，对出院小结质量情况较差进行讨论，广开言路，集思广益，分析原因。结果如下图。图1出院小结质量情况较差原因分析鱼骨图出较差要因分析柏拉图120.00%100.00%80.00%60.00%出较差要因分析柏拉图120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%SS■系歹ijl一一系列2系列3原因3^确定目标预计在3个月内对住院病历出院小结进行持续改进，使其质量情况规范率达到95%以上。4、拟定计划见图3所示。Mm图3Mm图3出院小结质量情况持续改进行动计划图（二）D-执行1、制定出院小结书写规范，编订成册，科室留档。

2、加强培训，让每一位员工知晓存在问题及改进方案。3、成立质量检查小组，及时对出院小结完成情况进行督查，对不规范出院小结督促及时修改并记录数据。组长：兰培敏；副组长：陈汉玉；组员：罗文波魏建东陈勇曹森林。（三）C-检查1、检查方法 夜班二线值班医师对出院病历进行抽查，每日抽查3份，并记录存在问题交住院总存档。2、检查结果 见图4所示。图45-8月出院小结质量情况分析图100.00%95.00%90.00%85.00%100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%65.00%60.00%、、55.00%温50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00% :二="^7/§2%.-95.00%.基本规范-,-欠规范——书写较差规范病例比例控制线・4.40%--e.-rn由图4可知，6-8月各月基本规范的出院小结逐月增加，而欠规范和书写较差的出院小结则逐月减少。由图7可知，随着整改措施的实施与不断深入，5-8月基本规范的出院小结所占比例逐月增加，并于7月达到了预计设定目标，而欠规范和书写较差的出院小结所占比例则逐月减少，特别是书写较差的出院小结7月、8月均降为0。（四）A-总结（1）形成了住院小结书写规范等规范性文件。（2）出院小结质量管理相关制度知晓率达100%。（3）质量检查小组检查病历出院小结合格率达95.00%以上。2、不足之处通过对出院小结的专项整改，出院小结的合格率显著提升，但仍未达到100%,主要问题集中在出院医嘱、健康宣教等方面，这些问题将在充分的调研后,进入下一个PDCA循环，使出院小结质量得到持续改进。4・5・74-运用PDCA提高医疗质量与安全案例（慢性病康复中心）医疗质量与安全管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是一个不断完善持续改进的过程。我科根据三甲复审要求在质控办指导下建立了由科主任、护士长与高年资医务人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。我科质量与安全管理小组在检查科室运行病历过程中，发现运行病历打印不及时情况严重，严重影响医疗质量与安全。确定“提高运行病历打印及时率”为应用PDCA循环进行专项改进的项目。（-）P-计划步骤一：分析现状，确定问题医师运行病历打印不及时是使用电子病历以来运行病例质量管理的难点。经科室自查统计，2015年5月我科运行病历近60%存在病历不同项目打印不及时的情况，医生责任感不强，致使医疗纠纷的病案作为法律审阅的文书缺乏有力的证据，同时也影响医疗质量的监控，科室质量与安全管理小组针对运行病历中普遍存在打印不及时，并且整改效果不明显的情况,确定“提高运行病历打印及时率”为应用PDCA循环进行专项改进的项目。2015年5月，慢性病康复中心质量与安全管理小组对运行病历打印情况情况进行了数据收集，共调查2015年5月19在架病历56份，结果显示：共计32份（57.1%）运行病历存在打印不及时现象，涉及医嘱、日常病程记录、入院记录、检查报告单、知情同意书等多个项目，共112处。表1整改前病历打印不及时具体情况汇总未打印项目病历数（份）未打印（项）占总未打印比例（%）累计百分率（%）病程记录172825.0025.00病情评估161816.0741.07化验报告91513.3954.46长期医嘱121210.7165.18临时医嘱10108.9374.11入院记录776.2580.36检查报告576.2586.61

知情同意4.4691.07其他项目 知情同意4.4691.07其他项目 7 108.93100.00根据柏拉图分析，病程记录、病情评估、化验报告、长期医嘱、临时医嘱、入院记录是病历打印不及时最常见的项目。图1整改前病历打印不及时项目柏拉图1008060405.000.364.115.1854.41008060405.000.364.115.1854.4641.071O0L00.00一90.0080.0070.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.00IM未打印（处）一累计百分率（％）200步骤二：分析原因为了进一步确定运行病历打印不及时的主要原因，科室质量与安全管理小组组织了运行病历打印不及时的原因调研，运用头脑风暴法，寻找相关原因，并确定主要原因为科室医生思想上不重视、管床医生病历书写不及时、科室质控不到位及习惯于出院再整病历，结果如图2所示。图2病历打印不及时原因分析鱼骨头步骤三：设定目标。预期目标：打印不及的运行病历占全科总运行病历的比例下降至25%以下，涉及患者参与签名的项目，打印不及时率《5%。步骤四：针对要因，制定整改措施和计划。1、质量与安全管理小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。2、开展对医生培训，告知运行病历医生及时打印的重要性，是保障医疗质量与安全的基本要求。3、及时书写相关记录，院科两级定期对电子病历病历进行抽查。4、明确监督职责，由二线班上级医师负责监督及督促，重点检查病程记录、病情评估、化验报告、长期医嘱、临时医嘱、入院记录的完成及打印情况，并有记录。5、设计质量与安全检查表，涵盖运行病历检查的内容。6、成立运行病历打印不及时持续质量改进小组，将运行病历质量作为持续质量改进小组的日常活动重点分析的内容之一。7、职能部门加强监督和督促，定期对运行病历完成情况及打印情况进行检查及结果通报，以提醒各级医生的关注，并养成习惯。（二）D-执行1、成立运行病历打印不及时持续质量改进小组。人员组成：组长：兰培敏副组长：陈汉玉组员：魏建东陈勇。2、开展病历书写规范培训，晨会反复强调病历时效性的重要性，强调病案的法律效力。3、科室规定每日白班下班前完成当日电子病历书写，并打印签字。4、每日早交班前打印前一天检验报告及检查报告，利于查房及制定治疗方案。5、涉及到患者签字的地方（如入院记录、入院告知书、知情同意书、自费药品告知书）需在要求的时间节点按时完成，严格质控。6、二线班医师每晚对在架病历进行抽查，每次检查病历不少于6分，第二天晨交班对检查结果进行通报，检查记录交住院总保存，每月整理，分析讨论。7、医务处对运行病历的书写及时性及打印及时性实行追踪检查，科室对医务处检查结果考核到个人。8、对书写不及时的给予警告、罚款等处罚，屡教不改者，加倍处罚，甚至暂停其管床资格，到医务处培训，暂停奖金发放。（三）C-检查为了检验运行病历打印不及时整改的效果，科室质控小组于2015-9-9日再次组织质控小组成员对运行病历打印的情况进行了数据收集，检查了所有在架病历的打印情况，结果显示：共检查在架病历58份，有13份病历共存在31处打印不及时的现象，存在打印不及时情况的病历占调查病历总数的22.4%,其中涉及患者签名的项目打印不及时的共2份（3.4%）病历3处,具体为1份入院记录，2份知情同意书，详见表2O表2整改后病历打印不及时具体情况汇总未打印项目病历数（份）未打印（项）占总未打印比例（%）累计百分率（%）病程记录6825.8125.81病情评估4516.1341.94化验报告2412.9054.84检查报告2412.9067.74临时医嘱226.4574.19知情同意126.4580.65长期医嘱113.2383.87入院记录113.2387.10其他项目2412.90100.0与整改前对比分析，整改前后运行病历打印不及时所涉及的项目数显著下降,整改效果明显，见图3。图3整改后病历打印不及时具体项目比较（四）A-总结步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准通过运行病历打印不及时持续质量改进小组对运行病历打印情况的专项整改，职能部门加强监管，提高了临床医师病历书写的内涵质量，强化了临床医师的安全意识，提高了运行病历打印的依从性，从而显著降低了运行病历打印不及时率。目前检查的运行病历打印不及时率下降到了22.4%,达到了打印不及时率控制在25%以下的目标值，涉及患者参与签名的项目，打印不及时率为3.4%,达到了《5%的目标值。整改后工作成效显著，使运行病历质量大大提高，消除了很多医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化。步骤二：提出未解决的问题通过对运行病历打印情况的专项整改，临床医师的病历打印不及时率显著下降，但是目前仍有22.4%的打印不及时率，主要集中在病程记录、病情评估、检查报告等方面，这些问题将在充分的调研后，进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。4・5.7.5-运用PDCA对患者住院时间超过30天进行持续改进（慢性病康复中心）为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担。监控过度诊疗行为，完善服务流程，医院及科室要严格监控，及时对住院时间超过30天的患者分析、评价、查找原因，持续改进。一、P-plan步骤一：分析现状，确定问题住院患者时间过长一方面加大了患者经济负担，另一方面也会造成理疗资源的过度浪费，2015年5月-8月我科正式运行以来住院时间超过30天患者共2例病历。其中1例为高血压3级极高危组患者。患者平素情绪易激动，住院期间血压波动较大控制欠佳，导致住院时间超长，另1例为腰椎间盘突出症及干燥综合征患者，患者病情复杂，治疗难度较大，从而导致住院时间超长，但科室质量控制小组通过分析，认为科室上述2例患者除客观原因存在外，尚有其他可持续改进的情况仍存在。表15-6月住院时间超过30天汇总表出院时间病历数（份） 超长时间例数5-6月 168 T~图1影响患者住院时间超过30天原因分析鱼骨图医患沟通不到位科室监管不到位医患沟通不到位科室监管不到位医疗 科室管理步骤二：设定目标。1、进一步减少住院时间超长患者，从而减轻患者负担，提高管理质量。2、成立科室质控小组，明确岗位职责，熟悉规章制度，完善住院管理流程。增强科室内部自查力度，提高工作效率，使科室工作进入良性循环。步骤三：针对原因，制定整改措施和计划1、完善病人入院、住院、出院管理流程，完善住院检查预约及送检流程。2、制定上级医师查房记录表，及时检查在院患者治疗效果，对病情复杂，治疗难度大的患者积极组织科内及院内会诊，及时调整治疗方案。3、医护配合加强病房巡视，及时发现患者病情变化，加强医患沟通。4、加强业务学习，定期对科内人员进行各项相关诊疗规范及操作规范的培训、考核。加强疑难病例的讨论分析，定期组织科室业务学习提高科室业务水平。二、D-do1、成立医疗安全管理小组。人员组成：组长：兰培敏副组长：陈汉玉组员：魏建东陈勇。2、针对科室情况制定每周业务学习计划，并进行相关培训。3、坚持每周一次疑难病例讨论、每周一次康复评定并做好记录。4、制定患者满意度调查表，手机各项反应医疗质量指标的数据，归类整理找出医疗质量缺陷，研究制定改进计划。5、完善二线班查房制度，二线医师每晚对在架病历进行抽查，每次检查病历不少于6分，内容包括病历书写，病例质量，交接班完成情况，在院病人治疗满意度，危急值处理情况，报告打印处理情况。三、C-check为了检查改进后患者住院时间超长改进情况，2015-9T0日再次组织医疗管理小组成员对我科7-8月住院时间情况进行了数据收集结果显示：表2整改后住院时间超30天情况汇总表出院时间 病历数（份） 超长时间例数7-8月 266 0

四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度通过制定了相关制度加强科室管理工作整改后工作成效显著，7-8月份未出现住院时间超过30天患者。使患者住院天数得到了有效的控制，减少了患者经济负担，有效保障了医疗质量和安全。我们将在总结经验的基础上，进一步制订一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化。步骤二：提出未解决的问题通过对患者住院天数情况的专项整改，科室的住院天数得到了有效的控制,但仍可能存在不可预期的影响因素，这些问题将在充分的调研后，进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。442.3・1一康复治疗训练知识与技能的培训与考核合格率

持续改进的PDCA案例(慢性病康复中心)康复临床医师需掌握康复科基础知识、基本技能，对康复科常见病、多发病的发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断有较详细的了解和一定的处理能力。在上级医师的指导下，进行严格的临床诊断、治疗及操作技能训练。康复医院临床技能管理相关部门、以及临床各科室对康复治疗知识与技能的培训与考核进行监督检查，对考核合格率的持续改进提出整改措施。慢性病康复中心在对科室临床医师康复知识技能的考核过程中，发现考核合格率不能达到预期的效果，运行病历打印不及时情况严重，严重影响医疗质量与安全。一、P-plan步骤一：分析现状，确定问题临床医师对康复知识的复科基础知识、基本技能的掌握是康复培训与考核的重点。经科室自查统计，2015年5月我科对临床医师多项康复知识与技能的掌握不能熟悉、掌握医生责任感不强，致使医疗工作存在严重的医疗隐患，科室医疗考核小组针对医师康复治疗的相关技能培训考核不合格情况，确定“确定提高康复知识与技能的考核合格率”为应用PDCA循环进行专项改进的项目。2015年5月，慢性病康复中心医疗控制小组对科室临床医师的康复知识及技能的考核合格率进行了数据收集，共调查2015年5月10种考核项目，共80人次，结果显示：1、共计52份(65%)人次康复培训考核合格记录，涉及局部解剖知识、各种康复治疗适应症及禁忌症、关节腔穿刺、关节腔灌洗、局部神经阻滞、小针刀治疗、针刺加电针、穴位注射、中药塌渍加红外线、穴位敷贴10个项目。表1 整改前康复知识与技能考核合格率情况汇总考核项目考核人数及格人数占总及格率累计百分率(%)小针刀823.83.8关节腔灌洗835.89.6关节腔穿刺859.619.2穴位注射859.628.8针刺+电针859.638.4局部解剖知识8611.549.9

神经阻滞86II.561.4治疗适应症及禁忌症86II.572.9中药塌渍+红外线8713.586.4穴位敷贴8713.51002、根据柏拉图分析，局部解剖知识、关节腔灌洗、关节腔穿刺、小针刀、针刺+电针是考核不合格的常见项目。图1整改前康复知识及技能考核合格率项目柏拉图9045875875OOOOOOOOOOOWOOOOOOAMXUOOW987654321O00°0%胺O%桃黄叱9045875875OOOOOOOOOOOWOOOOOOAMXUOOW987654321O00°0%胺O%桃黄叱■■考核合格率T-累一百分*(%》0步骤二：设定目标。预期目标：康复知识及技能考核合格率提升至85%以上，中药蹋啧、穴位敷贴等非创伤性操作考核合格率提升至90%以上。步骤三：分析原因为了进一步确定康复知识与技能考核不合格的主要原因，科室临床治疗小组组织了相应的原因调研，运用头脑风暴法，寻找相关原因，并确定主要原因为科室医生对临床知识的掌握不够全面，学习及请教上级医师不够积极，康复操作的培训课程较少，康复技能的实践机会不足，结果如图2所示。图2考核合格率低原因分析鱼骨图步骤四：针对要因，制定整改措施和计划。1、科室临床治疗小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。2、首先在思想上提高临床医师对康复知识与技能的重视程度，告知康复操作是涉及病人的治疗效果的主要措施之一，是保障医疗质量与安全的基本要求。3、大力开展对康复知识及技能的相关培训，通过在科室及整个医院开展大小不等的康复讲座、技能演练、现场模拟等措施，完成培训计划。4、要求每个人临床医师撰写康复相关知识与技能的原理、操作步骤、适应症、禁忌症的相关医疗文书，进一步加深对康复知识及技能的掌握。5、明确考核制度，由临床治疗小组组织分级式考核，定期对相关康复知识及技能操作安排考核，设定考核目标，重点对关节腔灌洗、关节腔穿刺、针刺加电针、小针刀等项目进行考核并评分，做好相关记录。6、设计临床知识与技能考核的相关数据报表，明确每位临床医师的进步与退步情况，进行相应的奖惩措施。7、职能部门加强监督和督促，定期对康复知识与技能的考核情况进行检查及结果通报，以引起各位临床医师的重视。二、D-do1、成立康复知识与技能培训考核合格率提升持续改进的管理小组。人员组成：组长：兰培敏副组长：陈汉玉组员：魏建东陈勇。2、开展康复知识及技能的相关培训，并组织各临床医师完成培训总结，及各操作技能操作步骤等的相关医疗文书。3、由康复治疗师于各个治疗室逐个讲解各治疗项目的原理、适应症及禁忌症，再由熟练掌握康复操作的上级医师在对病人进行治疗时逐步讲解操作步骤及原理，加强学习的效果。4、每周五进行一项康复基础知识及康复技能操作的考核，有医疗管理小组成员负责打分并评价。5、完成考核成绩的相关登记，并对每一次的考核成绩进行评比，并于次日晨会进行通报，对考核退步者要求完成书面原因分析。有进行数据整理，并分析讨论。6、临床管理小组也可不定期行相关康复知识与技能的抽查，对于表现好者可于考核时进行相应加分，表现不合格者进行相应的扣分。7、对多次考核不合格者给予警告、罚款等处罚考屡教不改者，加倍处罚，甚至暂停其管床资格，到医务处培训，暂停奖金发放。多次考核均进步明显者可进行相应奖励。三、C-check为了检验康复知识及技能考核合格率整改的效果，医疗管理小组于2015-9-9日再次组织小组成员对相关考核合格率的考核情况进行了数据收集，结果显不：1、共举行康复知识与技能考核10项，共80人次，有70人次合格，合格人数占87.5%,有10人次存在考核不合格现象，占总考核人次总数的12.5%,其中涉及小针刀治疗5人合格，关节腔灌洗6人合格，局部解剖知识6人合格，关节腔穿刺6人合格，针刺+电针7人合格，其余项目均为8人合格，详见表2。表2整改后康复知识与技能考核合格率情况汇总不合格项目考核人数及格人数占及格人数比(%)累计百分率(%)小针刀治疗857.17.1关节腔灌洗868.615.7局部解剖868.624.3关节腔穿刺868.632.9针刺+电针871042.9神经阻滞8811.454.3穴位注射8811.465.7中药蹋啧+红外线8811.477.1治疗适应症与禁忌症8811.488.5穴位敷贴8811.41002、与整改前对比分析，整改前后康复知识与技能考核合格率数显著升高,整改效果明显，见图3。图3整改后康复知识与技能考核合格率具体项目比较整改前后索曳知识与技能考核合格率对比而打趾相胞解口整改前及格率而打趾相胞解口整改前及格率(%)■整笈后空格率宗飞软之望堡城-H-sf一工--+旗_3一圣女生二次起实无3克案金二次四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准通过医疗管理小组对康复知识与技能培训考核合格率提升情况的专项整改,明显提高了临床医师的康复基础知识与康复临床技能的掌握，强化了临床医师的安全意识，加强了医师对基本功的锻炼考核，从而显著升高了考核的合格率。目前考核的医师相关技能培训合格率已提升到了88.9%,达到了设定的大于85%的目标值，涉及患者参与签名的项目，打印不及时率为3.4%,达到了W5%的目标值。整改后工作成效显著，使运行病历质量大大提高，消除了很多医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化。步骤二：提出未解决的问题通过对康复知识与技能考核合格率提升情况的专项整改，临床医师的临床知识与技能操作水平均明显提升，但是目前仍有11.1%的考核不合格率，主要涉及在小针刀治疗、关节腔灌洗及关节腔穿刺等方面，这些问题将在充分的调研后,进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。4・12.3.2-康复相关医疗文书书写合格率的PDCA（慢性病康复中心）我科自2015年5月以来开展慢性病康复治疗，旨在对慢性病患者尤其是风湿病患者病情稳定后康复，针对我科不同疾病住院患者，制定了各种康复评估表,在治疗过程中评估患者病情并制定康复治疗方案，提高疗效、减轻患者负担、缩短平均住院日。在此过程中开展关于康复相关医疗文书书写合格率的PDCA项目o（一）P-计划1、现状资料表15月份我科住院患者进行康复评估书写疾病抽查结果康复评估表格总例数书写不合格例数不合格百分比（%）功能独立性评定量表7571.4类风湿关节炎治疗评估表6466.7膝关节WOMAC评分表6350.5SpA治疗评估表3266.7睡眠障碍4375.0SLE病情活动评估表2150.0据结果统计，5月份我科检查康复评估表28份，康复评估书写合格10份,书写不合格或缺陷18份，康复评估书写不合格率是64.3%,合格率是35.7%o2、原因分析针对我科康复评估书写的落实率及合格率低下，多次进行讨论并研究，分析其原因，如下图。图1落实率及合格率低下原因分析鱼骨图医生科室医生图2落实率及合格率低下原因分析柏拉图图2落实率及合格率低下原因分析柏拉图3、目标设定对我科住院患者进行各项相关康复评估文书书写合格率＞90机（二）D-执行1、完善我科主要疾病康复评估的文书内容（包括功能独立性评定量表、UCLA肩关节评分系统、膝关节WOMAC评分表、类风湿关节炎患者治疗评估表、SpA患者治疗评估表、系统性红斑狼疮疾病活动性指数SLEDAI评价等）。2、对主管医师进行各项康复评估内容书写的规范进行培训。3、上级医师督导主管医师进行康复评估书写，并行治疗后再次性康复评估，将其考虑到患者下一步治疗计划中。4、对在院患者病例进行每周2次检查，如有遗漏，及时反馈并督促完善康复评估

（三）c-检查检查结果如下图。表26-9月份我科住院患者进行康复评估书写疾病抽查结果6月7月8月9月抽取例数30303030PDCA前合格例数14(46.7)18(60.0)20(66.7)24(80.0)PDCA后合格例数20(66.7)24(80.0)27(90.0)28(93.3)图3图3合格例数对比柱状图■PDCA前合格例数■PDCA后合格例数图4合格例数对比线状图♦♦PDCA前合格例数一«-PDCA后合格例数（四）A-总结1、总结经验针对我科住院患者康复评估的书写存在的问题，通过科室的分析及研究,进行PDCA方法持续改进，书写合格率明显提高，在患者的质量上起到很大帮助。2、提出问题在康复评估改进过程，仍存在许多问题，在对这些问题进行分析后，将继续应用PDCA循环进行改进。442・3.3-康复患者及家属满意度评价质量的PDCA案例（慢性病康复中心）康复患者及家属满意度是对康复治疗与训练效果评定的最主要的标准，是对医疗服务质量的直接评价。是医院整体医疗服务质量的最直接和客观的反映，是对医务工作者进行综合评价的重要指，是涉及医院发展中的重大问题，具有全局性和长期性的重大问题。对于新成立的康复医疗中心，拥有全新的医疗环境，先进的诊疗及康复设备，以及高素质的医疗、护理及技师团队，但是在对康复患者的满意度进行调查是发现患者对目前的康复治疗并不是很满意，为切实提高医疗服务质量，提高患者满意度，使用PDCA循环法持续改进，取得满意效果。一、P-plan步骤一：分析现状，确定问题选取2015年6月-2015年7月本科即将出院的患者85例进行问卷调查，其中男性48例，37女性例；年龄大于60岁37例，年龄小于60岁48例。采用问卷调查的方式，问卷内容自行设计。分A.服务态度B.技术操作治疗C.康复治疗便利性三项，每项100分要求患者针对各项打分，分为满意（大于85分）、比较满意（70-85分）、基本满意（60-70分）、不满意（小于60分）。每张问卷满意度总分为40%A+30%B+30%C,根据分数情况分四个等级：满意（大于85分）、比较满意（70-85分）、基本满意（60-70分）、不满意（小于60分）。共发放问卷70份，回收70份，应答率100%。结果见表一。总满意度情况：满意（＞85分）35人占41%,比较满意（75~85分）25人占30%,基本满意（60〜74分）23人占27%,不满意（＜60分）2人占2队表1 6月-7月本科即将出院的患者满意度情况项目满意＞85分比较满意75-85分基本满意60-74分不满意＜60分人数满意度％人数满意度％人数满意度%人数不满意度外服务态度26313440222633技术操作治疗41482833151811康复治疗便利性18211416465479步骤二：设定目标。预期目标：满意及比较满意患者比率290%,不满意患者比率机步骤三：分析原因为了进一步确定患者满意度低下的主要原因，科室医疗质控小组组织了相关调研，回访患者、梳理工作流程，寻找相关原因，结果如图1所示。

1、个别医务人员服务意识不强，不能摆正自己的位置，没有做到以病人为中心，忽视病人的心理反应，对患者冷言冷语；有的工作人员不能很好地调节自己的情绪，把不好的情绪带到工作中，极大地影响了医疗服务质量。2、部分工作人员不热爱本职工作，不学习专业知识，不能提供最合适的康复治疗方案，技术操作不过硬，康复治疗应付了事，不能达到临床科室康复治疗要求，患者病痛不能快速解除，病情恢复缓慢。3、医师与康复治疗师之间缺乏沟通，导致康复治疗师对患者病情不能全面掌握，康复治疗不能全面开展；康复治疗师之间工作交接不合理，患者康复治疗缺乏接续性。4、治疗部缺乏统筹管理，患者治疗项目顺序安排不合理，导致经常排队等待，甚至不能完成必要治疗项目，造成患者多余的等待，引起患者不满。图1康复患者满意度偏低的原因个人医院设施个人康复治疗流程步骤四：针对要因，制定整改措施和计划。1、科室质控小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。2、强化服务意识的教育，让所有医务人员从思想上认识到在医疗市场竞争日趋激烈的今日，顾客就是病人，顾客的地位始终是最突出和最重要的，高品位的服务质量是赖以生存的基础。医护人员必须真正做到以病人为中心，一切为病人着想，一切让病人满意，才能立于不败之地。3、开展对医生培训，使一线医师对常见疾病诊疗规范及相关康复治疗项目适应症熟练掌握。首诊医师要详细书写康复治疗单，并将患者带到康复治疗部与治疗师进行病情交接，共同制定合适的康复治疗方案。4、定期进行病人满意度调查，并征求病人意见，找出导致病人满意度下降的原因，当时给予病人满意、合理的解释使医患关系真正沟通起来。二、D-do1、成立医疗服务质量控制小组。人员组成：组长：兰培敏副组长：陈汉玉组员：魏建东陈勇。2、对相关诊疗规范及操作进行培训，定期考核；每半月请康复治疗师对科内医生进行相关康复治疗方案的培训I，了解各种康复治疗方法的适应症及禁忌症3、对于科室常见病、多发病进行系统评价，采用各种专业化量表，在治疗前及治疗后均进行评估，掌握病情变化情况,为下一步治疗方案的确定提供依据。4、由科主任带领服务质量控制小组每周查房一次，询问病人对医疗服务满意与不满意的情况，并认真做好记录。5、对于被患者及其家属投诉的医务人员，核查清楚，若确有过失，要追究当事人相应责任。6、管床医师及护士对患者做好回访，要求出院1周、半月、一月、三月均要有1次回访，并做好回访登记。三、C-check为了检验康复患者满意度提示的效果，再次选取2015年8月-2015年9月本科即将出院的患者92例进行问卷调查，其中男性51例，41女性例；年龄大于60岁30例，年龄小于60岁42例。结果见表3。总满意度情况：满意（＞85分）88人占96%,比较满意（75~85分）3人占3%,基本满意（60〜74分）1人占1%,不满意（＜60分）0人占0%。表2 8月-9月本科即将出院的患者满意度情况项目满意＞85分比较满意75-85分基本满意60-74分不满意＜60分人数满意）人数满意度％人数满意度%人数不满意度%服务态度8896331100技术操作治疗8693142200康复治疗便利性9098220000表3实施PDCA前后患者满意度比较项目。例数。满意〉85分。比较满意75-85分，基本满意60-74分。不满意〈60分。4人数。满意度如人数。满意度如人数。满意度如人数。不满意度如“实施PDCA循环前。85/35/41P25" 30Q23/27P2r实施PDCA循环后「92,88Q96/321P0。0/ ♦图2实施PDCA循环前后满意度对比120100806040200口实施PDCA循环前■实施PDCA徜环后例数满意 比较满意基本满意不满意四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准通过质量控制小组对康复患者及家属满意度的专项整改，提高了康复患者的满意度，达到了满意及比较满意患者比率290%,不满意患者比率《设的目标值。满意度的提高，降低了医疗纠纷的发生率，直接促进了康复医院口碑的提升，对医院的长远发展起到积极的作用。步骤二：提出未解决的问题本次满意度调查是从服务态度、技术操作、康复治疗便利性三个方面开展,较为局限，下一步可从医护协作、康复疗效评价、康复治疗连贯性等方面进行满意度的调查，促使服务治疗不断提升。4」2,4.1-运用PDCA进行改进康复治疗有效率慢性病康复中心卫生部2011年版《综合医院康复医学科建设与管理指南》规定综合医院康复医学科诊疗活动应当达到住院患者康复治疗有效率290。参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中的4.12.4.1条款，运用PDCA管理工具对住院患者康复治疗有效率进行现状分析，采取有效措施提高住院患者康复治疗有效率，实现质量持续改进。一、P-plan1、主题选定对2015年5-7月太和医院慢性病康复中心康复治疗有效率进行分析，运用PDCA循环，找出有效率不达标的原因，提出改进措施并实施，从而提高康复治疗有效率。2、拟定计划医院成立由医务处、康复治疗部和慢性病康复中心组成的CQI(ContinuousQualityImprovement)项目组，以提高康复治疗有效率为项目工作目标。3、原因分析2015年5-7月慢性病康复中心康复治疗有效率分别为62%75%、81%,未能达到90%的标准。在对5-7月份康复治疗有效率进行分析的过程中，发现存在医师及治疗师未规范、及时对患者进行康复评定且无康复评定记录，患者依从性差等问题。运用头脑风暴法进行讨论，畅所欲言，集思广益，分析康复治疗有效率低原因，汇总如下：(1)人：主管医师未全面体格检查及初步功能评估病情；主管治疗师接到评定申请单后未能及时组织首次康复评定；主管医师未督促患者完成康复治疗；患者病情危重；患者依从性差，不按时完成康复评定所制定治疗方案。(2)料：评定工具不足或缺失，如关节活动测量尺、步态分析仪等。(3)法：未建立三期康复评定会制度和流程。图1康复治疗有效率低下原因分析鱼骨图图2 康复治疗有效率低下原因分析柏拉图5、对策拟定(1)改进目标：提高住院患者康复治疗有效率。(2)改进计划：针对分析所得的主要原因制定改进措施，如下：①加强医师及治疗师责任心，及时对患者进行病情评估及康复评估，尽早制定康复治疗方案，并督促患者完成康复治疗。②让患者认识康复治疗重要性，按时完成康复治疗。二、D-do1、患者入院后，及时对患者进行病情评估，并与治疗师沟通，共同拟定康复治疗方案，并记录在康复治疗单上，在每日查房时，询问患者康复治疗完成情况。2、医务处、康复治疗部组织对康复医生、护土、康复治疗师进行康复功能评定的培训，治疗师按康复评定会工作制度按规定时间进行评定，规范落实三期评定，并按要求书写康复治疗师记录，记录康复评定及康复治疗情况。3、向患者详细解释病情及康复治疗方案，并使患者认识到康复治疗重要性，按时完成康复治疗。三、C-check医务处、东院区综合办公室、康复治疗部平时在病区医疗质量检查过程中，了解、督促各个病区康复治疗有效率的落实情况，并关注各病区患者康复治疗完成情况，完善病区原因分析、改进措施。结果如下。图3 5-9月份康复治疔有效率改进柱状图四、A-action1、改进效果(1)制订了康复治疗流程。(2)修订了东院区医疗质量考核指标对康复治疗的落实和康复治疗有效率进行定期考核。(3)CQI小组活动，加强了医生、护士、治疗师的协作，是一次以患者为中心多部门协同共同解决问题的成功尝试，使我科康复治疗有效率提高，达到此次PDCA循环的设定目标。(4)医务处、东院区综合办公室对康复治疗落实进行监控，每季度将结果反馈到各病区进行分析、改进。2、本期质量改进过程中未解决的问题：管医师未全面体格检查及初步功能评估病情；主管医师未督促患者完成康复治疗；患者未按时完成康复评定所制定治疗方案等导致康复治疗有效率不达标将作为下一个PDCA解决的重点，以期做到质量的持续改进。4・12.5」-病历和诊疗记录书写不合格PDCA管理（慢性病康复中心）临床医师应为每一位住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。每一位医师知晓有关病历书写的要求。慢性病康复中心的质量与安全管理小组成员通过QCC手法的运用，采取相应措施,有效的将我科的病历和诊疗记录书写合格率控制在90%以上。一、P-plan（分析现状，确定问题）针对《病历书写基本规范》上对病历及诊疗操作记录的要求，我科结合科室的实际情况，对2015年6月本科室的运行病历进行自查，发现科室运行病历中有53%存在病历及诊疗记录书写的不合格情况。针对我科的实际情况，科室的质量控制小组运用QCC对“病历和诊疗记录书写合格率”作为项目进行PDCA,旨在改善我科的病历书写合格率。2015年5月，慢性病康复中心质控小组对运行病历书写情况进行了数据收集，共调查2015年6月12在架病历66份，结果显示：共计23份（35%）运行病历书写不合格现象，涉及病历（首次病程记录、大病历、上级医师查房病历、病程记录、诊疗记录）书写时间不及时、同意书（病情知情同意书、自费项目同意书、特殊治疗及/或检查同意书、病危病重通知书、授权委托书）患者未签字、首次病程医师未签字等多个项目，共87处。表1整改前病历和诊疗记录书写不合格具体情况汇总首次病程记1.15%1.15%11大病历3.45%4.60%34首次上级医师查房病历21.84%26.44%1923病程记录19.54%45.98%1740诊疗记录4.60%50.57%444病情知情同意书17.24%67.82%1559自费项目同意书21.84%89.66%1978特殊治疗及/或检2.30%91.95%280查同意书病危病重通知书1.15%93.10%181项目 病历数（份）累计病历（份）工：累计百分率（%）书写不及时同意书患者未签字

授权委托书1.15%94.25%182首次病程医师未签字2.30%96.55%284其他3.45%100.00%3871、根据柏拉图分析，首次上级医师查房记录未书写、自费项目同意书患者未签字、病程记录未按时书写、病情知情同意书患者未签字是病历不合格最常见的项目。图1整改前病历不合格柏拉图上再记自目费图书记«呆病篇知««书XI记疗上再记自目费图书记«呆病篇知««书XI记疗«诊务1次圮«好手次S笺首程未2184%2184。193417243.9SQ2184%2184。193417243.9SQ，6叭230%11411$%11，％230V345、-•-索计比例2184%4168%6122、8046、8191%8851%908g9195%931g9425%9655%100002、设定目标。预期目标：病历书写不及时控制在5机患者签字的项目控制在10%。3、分析原因为了进一步确定运行病历中病历和诊疗记录书写不合格的主要原因，科室质控小冬组织了原因调研，运用头脑风暴法，寻找相关原因，并确定主要原因如图2所示。图2 病历和诊疗记录书写不合格原因分析鱼骨头医师科室医师科室4、针对要因，制定整改措施和计划。1）科室质控小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。2）开展对医生进行《病历书写基本规范》培训，明确病历合格是保障医疗质量与安全的基本要求。3）院科两级定期对电子病历病历进行抽查。4）明确监督职责，由二线班上级医师负责监督及督促，重点检查病程记录及入院记录的完成、病情知情同意书及自费项目知情同意书的签字情况，并记录。5）设计质量与安全检查表，涵盖运行病历检查的内容。6）职能部门加强监督和督促，定期对运行病历完成情况进行检查及结果通报，以提醒各级医生的关注，并养成习惯。1、成立质量改进小组:人员组成：组长：兰培敏副组长：陈汉玉组员：魏建东陈勇。2、开展病历书写规范培训，晨会反复强调病历时效性的重要性，强调病案的法律效力。3、涉及到患者签字的地方（如入院记录、入院告知书、知情同意书、自费药品告知书）需在要求的时间节点按时完成，严格质控。4、二线班医师每晚对在架病历进行抽查，每次检查病历不少于6分，第二天晨交班对检查结果进行通报，检查记录交住院总保存，每月整理，分析讨论。5、医务处对运行病历的书写及时性实行追踪检查，科室对医务处检查结果考核到个人。6、对书写不及时的给予警告、罚款等处罚，屡教不改者，加倍处罚，甚至暂停其管床资格，到医务处培训，暂停奖金发放。三、C-check为了检验运行病历打印不及时整改的效果，科室质控小组于2015-9-5日再次组织质控小组成员对运行病历打印的情况进行了数据收集，检查了运行病历的质量合格情况，结果显不：共检查在架病历62份，有5份病历共存在6处病历不合格的现象，1份自费项目知情同意书患者未签字，2份病情知情同意书患者未签字，2份病程记录书写不及时，1份诊疗记录书写不及时详见表2O表2 整改后病历和诊疗记录书写不合格情况汇总项目病历数(份)累计病历(份)占总比例(%)累计百分率(%)自费项目知情同意书患者未签字2228.57%28.57%病情知情同意书患者未签字2428.57%57.14%程记录书写不及时2628.57%85.71%诊疗记录书写不及时1714.29%100.00%与整改前对比分析，整改前后运行病历的病历和诊疗记录书写不合格项目数显著下降，整改效果明显，见图3。图3 整改后病历不合格具体项目比较四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准质量改进小组通过运行病历不合格的情况的专项整改，职能部门加强监管，提高了临床医师病历书写的内涵质量，强化了临床医师的安全意识，提高了运行病历的合格率。目前检查的运行病历不合格率下降到了8.1%,达到了病历和诊疗记录书写合格率控制在90%以上的目标值。整改后工作成效显著，使运行病历质量大大提高，消除了很多医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化。步骤二：提出未解决的问题通过对运行病历质量的专项整改，临床医师的病历不合格率显著下降，但是目前仍有8.1%的病历不合格比例，主要集中在自费项目同意书患者未签字、病程记录未按时书写、病情知情同意书患者未签字等方面，这些问题将在充分的调研后，进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。4.20.1.2-运用PDCA降低院内感染发生率（慢性病康复中心）院内感染可加重患者经济负担，且会增加医疗风险，因此控制院内感染是一项重要的医疗措施，2005年5月以来，我科院感发生率持续偏高，针对上述存在问题，运用PDCA管理工具进行现状分析，采取有效措施解决问题，实现持续改进。过程如下：\P-plan步骤一：分析现状，确定问题1、2015年5月新病区成立，针对院内感染情况进行一级质控发现存在院内感染率偏高的问题，故确定“持续改进降低院内感染发生率”为应用PDCA循环进行专项改进的项目。2、成立持续改进康复评定记录质量小组。人员组成：组长1人，成员3人。预期目标：院内感染发生率既以下。步骤二：设定目标，分析问题产生的原因组织科室医护人员进行座谈，讨论院内感染发生的原因。如下图。图1院感发生原因分析鱼骨图图2院感发生原因分析柏拉图45%40%45%40%120%步骤三：针对要因，制定整改措施和计划根据调研的情况，联合相关人员在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。1、开展对医护人员的培训，主要包括手卫生、院感知识、抗生素的合理使用等。2、开展对患者的健康教育，提高患者及家属预防院感的能力。3、制定考核及奖惩制度，充分发挥科室质控的作用，将其作为科室质量的日常活动重点分析的内容之一，定期进行手卫生检查及院感知识考核，引起全体医护人员对院感防护的重视,。二、D-do1、科室组织全体医护人员进行理论学习，内容包括手卫生，无菌操作技术、院感知识、抗生素的合理使用等相关知识，理论学习后要进行操作考核，确保每个人都掌握正确的洗手方法、无菌操作技术等内容。。2、每月对患者及陪护人员进行院感知识讲座。3、根据检查结果，落实各项奖惩措施。三、C-check

通过一系列改进措施的实施，我科院感发生率从5月份到9月份呈持续下降状态，结果如下图:5045403550454035302520151050图35-9月份院感发生率1600%1400% 感染例数1200%冬•百分比1000%800%600%啜00%2.00%000%5月 6月 7月 8月 9月四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准通过对降低院感发生率的专项整改，全科医护人员相互协作，降低了我科院感的发生率，强化了医护人员的预防院感能力，养成了手卫生习惯，减轻了患者的经济负担，提高了治疗效果。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化，根据临床实际再次修订了检查标准，消除了部分医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。步骤二：提出未解决的问题对降低院感发生率进行分析时还发现存在部分无菌操作不规范的情况，我们下一步将对此进行调研，必要时进行下一个PDCA循环。4・26・6」一运用PDCA持续改进医疗质量安全的案例（慢性病康复中心）医疗质量是医院及科室生存和发展的根本，是患者选择医院和科室的重要因素。为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度，慢性病康复中心由科主任、护士长、住院总医师等组成的质量与安全管理小组，通过对科室医疗质量与安全的管理，促进科室对医疗质量安全存在的问题及缺陷持续改进。一、P-plan步骤一：分析现状，确定问题决定医疗质量的因素有医院规模、人员结构、规章制度、医疗技术、医疗效果、医疗服务的流程、人文关爱、医疗服务的环境等，为了进一步确定科室医疗质量安全存在的问题及缺陷，科室质量与安全管理小组运用头脑风暴法，寻找相关原因，结果如图1所示。图1影响医疗质量原因分析鱼骨图步骤二：设定目标。持续改进的目的：1、建立科室医疗质量管理制度，强化质量控制，实施持续质量改进，提高医疗服务质量和效率，加强医技学习、医德建设，促进医患和谐，提高患者满意度。2、明确岗位职责，熟悉规章制度，完善病历管理，灌输团队意识，增强科室内部工作环境的和谐稳定，提高科室凝聚力，使工作以良性循环进行。步骤三：针对原因，制定整改措施和计划。1、加强业务学习，定期对科室工作人员进行各项相关技术规范、操作流程培训、考核。加强疑难病例、死亡病例的讨论分析，定期组织科室业务学习，提高医疗水平。2、加强病历质量管理，由科室主任、副主任及住院总医师组成病历质控管理小组，负责病区的病历质量与病历安全等管理。加强对《病案书写规范》的学习培训I，将质量评分标准作为衡量病历质量的重要依据和提高医院病历质量管理的核心内容。3、加强三级查房规范管理，确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平。4、及时完成各项医疗文书的书写工作，做到细致、缜密，严防前后矛盾、诊断不规范、化验单、病情及预后缺乏分析，用药无依据等现象。及时完成各项记录，包括：疑难病例讨论，死亡病例讨论、业务学习、交接班本、康复评定等。5、强化各项核心制度的督查，督促科室医务人员认真履行首诊负责制、交接班制度等核心制度，确保病人医疗安全。6、规范“危急值”报告制度，消除医疗安全隐患，保障患者安全。7、医疗过程中严格执行医疗书面告知，包括：病情告知，医疗药物、操作损害告知，治疗风险告知等。8、规范抗生素、激素、抗肿瘤药物、血液制品、超说明书用药等管理，确保临床用药安全。9、严格执行医疗安全不良事件报告制度。10、强化护理质量。1、针对以上措施完善培训计划，按计划进行相关培训。2、每晚二线班查房后对病历书写及时性及病历质量、交班本完成情况、各种知情同意书完成情况进行督导，检查院感、危急值、不良事件等上报是否有遗漏，第二天晨会交班后进行汇报。3、坚持每周一次业务学习、疑难病例讨论、康复评定并做好记录。4.、科室质量与安全管理小组每两周一次对抗菌药物、激素、抗肿瘤药物、血液制品、超说明书用药等合理使用进行检查，发现问题及时整改。5、制定患者满意度调查表，收集各项反映服务质量指标的数据资料，归类整理后找出服务质量缺陷，寻找病人不满意的原因和需求期望的趋向，研究制定质量改进计划，提出改进目标和措施。通过质量再改进的实施，采取有力的实际手段来促进和保证持续质量改进目标的实现。三、C-check为了检验医疗质量持续改进的效果，将慢性病康复中心自2015年5月搬至东院区后至8月的出院患者随访满意度进行分析，结果显示：图2患者满意度柱形图四、A-action步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准设立完善科室医疗质量监督体系，在持续改进过程中，实施全程监测与评价,对持续质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证，对其结果及时进行反馈,以便对其目标和措施再修定、再完善，更好地促进和保证持续质量改进的实现,从而使服务质量不断提高。同时按照质量评价标准，逐月或按季度考评结果，严格奖惩兑现。步骤二：提出未解决的问题通过科室质量与安全管理小组对医疗质量存在的问题及缺陷进行分析整改,促进医疗质量的持续改进，但在优化服务流程、增强服务意识等方面仍需进一步加强，这些问题将在充分的调研后，进入下一个PDCA循环，使医疗质量与安全得到持续改进。4・27.2,1-应用PDCA提图病历质量（慢性病康复中心）病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。一、P-plan（分析现状，确定问题）1、收集资料：2015年5月检查病案30份，其中问题病案30份，发现不规范或差错总计37件次，其具体问题细节如下：表12015年5月慢性病康复中心病历检查问题汇总检查项目问题病例数（份）所占比例（%）大病历1027.1首次病程记录616.2病程记录616.2诊疗操作记录718.9病情知情同意书25.4特殊检查（治疗）同意书410.8出院小结25.4总计371002、查找原因：（1）法律观念淡薄，对可能引发的纠纷认识不足，只注重医疗技术而忽视书写。（2）临床经验缺乏，特别是新入职医师未系统参加培训，病案采集不详细，病案采集时间短；不善于归纳，专业知识不熟悉，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理。（3）个别同志责任心不强，忽略重要信息。（4）医患沟通不及时，记录不全。（5）缺少病历规范化标准以及考核评分标准。（6）质控力度不够。（7）临床医师工作量较大。3、分析原因：（1）临床医师病历书写工作量大。（2）缺少针对性的规章制度与管理细则（3）相关培训不足（病历书写规范、法律法规等）。（4）科室管理与质控力度不够（具体见图1）。图1图1病历书写不规范或差错原因病历质量4、确定目标：4个月时间内使慢性病康复中心住院病历书写规范化，病历质量从格式到具体内容均显著提高，病历甲级率达到95%以上，无重大缺项、无丙级病历。5、制定计划和措施：1.建立结构化通用高质量模板，减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量;2.起草执行科室相关的规章制度和管理细则；3.加强医护人员病历书写规范及相关法律法规的培训；4.组建科室质控小组，专项管理病历书写质量。二、D-do（执行阶段相关资料）执行阶段是按照计划阶段所制订的计划和措施，完成计划中的内容，以达到预期目标。本轮PDCA循环的执行措施如下：1、加强新入职人员的岗前培训；对出现丙级病历的责任医师责令停止工作，重新进行岗前培训。2、加强专业知识培训（1-2次/周）。3、加强专业知识考核制度（1月/次）。4、延长病案采集时间020min）o5、出院时仔细核对（5min阅读检查）。6、建立结构化通用高质量模板，提高书写质量。7、加强病历书写规范、法律法规培训（1-2次/周）。8、组建科室质控小组，制定科室病历质量管理细则，并对病历进行质量检查，及时对检查结果进行评价和总结。三、C-check（检查阶段相关资料）1、已建立病案书写质量质控小组：组长兰培敏组员陈汉玉、陈勇、魏建东2、经过PDCA中有针对性的4个阶段一轮的循环，2015年8月检查病案30份，其中问题病案6份，发现不规范或差错总计8件次。表22015年5月慢性病康复中心病历检查问题汇总检查项目问题病例数（份）所占比例（%）大病历337.5首次病程记录225.0病程记录225.0诊疗操作记录112.5病情知情同意书00特殊检查（治疗）同意书00出院小结00总计8100经PDCA循环干预后，与2015年5月相比，2015年8月慢性病康复中心病案中不规范或差错数及问题病案数显著下降。图2PDCA循环干预前后不规范（差错）次数的比较整改前后病案侦fit比较图3PDCA干预前后病案书写不规范（差错）细节比较

10四、A-action1、总结成功经验、完善相应的制度和标准。(1)通过这一阶段的学习与培训，医师对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%,提高了对日常病历书写的重视程度；(2)病程记录、病历内涵以及相应项目的完成情况交钱明显改进；(3)病历中不规范及差错数较前明显下降。2、提出未解决的问题。(1)惩罚措施及制度建立不完善。(2)目前病历书写中仍存在明显的不规范及差错。(3)专业知识考核力度不够，病历内涵质量有待进一步加强。5.L4.5-运用PDCA循环提高护理人员身份识别的准确性（慢性病康复中心）一、主题意义：查对制度是保障医疗安全的重要核心制度，医务人员在日常工作中必须严格执行，保证患者身份识别准确性。参照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2010年版）》中的5.1.4.5条款,运用PDCA管理工具对护理人员日常工作中身份识别的落实情况进行分析,采取有效措施提高护理人员对病人身份识别的准确性，实现质量持续改进。P阶段1.主题选定本年二季度5月、6月份优质护理重点为安全管理，其中准确识别患者身份是确保医疗安全的基础。在5月，6月对护理人员日常工作中身份识别的落实情况进行检查时，发现护理人员规范实施身份识别的依从性不高。针对这一现状，科室成立由护士长为负责人、科室护理人员组成的CQI（ContinuousQualityImprovement）项目组，以提高护理人员身份识别的准确性为工作目标。2、制定计划

PDCA流程（甘特图）3、现状把握2015年7月份护士正确执行患者身份识别的比例时间第一周第二周第三周第四周合计抽查次数45494639179正确执行数2532292411()比例55.6%65.3%63%61.5%61.5%4、目标设定改善前：护士正确执行患者身份识别的比例为61.5%改善后：