2014基础课件院感讲义

主要内容123医 Ø新启动的三级综合性医院评审工作，依然坚持将医院级九等”，按照医院功能与任务把医院分为三级，每级分三等。Ø评审不是评先，不是评优而是认证，评审坚持“六重三不”原则，即重质量、重安全、重基础、重服务、重管理、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚。Ø评审的重点质量、安全、服务、管理、绩主要涉、便民措施、合理、检查、入院、诊疗、手术、转院等连贯性医疗服务的可及程度，以及尊重权益、医德医风状况和医院安全管理等。管理和医疗是评审的重中之重。Ø并未改变以往按照条款逐条准备资料、集中资料夹的模式，使得各条款变得有些孤立起来以体现多专业多学科的协作机制，更不好反映出持续质量改进。资料是工作量的具体体现，但不一定能展示管理工作的水平。Ø院感工作的每一点进步都不容易，没有多方面的支持是难以实现的。等级评审专家更要完全理解评审的真正价值和意义，真正科学地医院的院感工作运转情况，绝对不会按照条款逐条去孤立地进行评审。Ø无论个案追踪还是系统追踪都是为了考核医院院感工作的整体运行情况以及某一个人、某一件事的处置过程，任何一个环节被查出了问题都可以反映出该院管理“大运行”中存在一定偏差。Ø按照条款去准备资料只能是从一个侧面反映出了该院感工作的还不够整体化，各方面协作还不够系统化每一个具体的制度和规范以及SOP的每一个步骤，都要深深印在脑子里， 在平日的工作中。何况很多的款中并未指明某某科室如何如何，几个文件夹、资料就能看出院感工作状态，必要的资料夹要有，但不是一个条款都能通过几页纸Ø条款要重视，条款（员”“100%”“每一位”等等字样）是务必要抓Ø卫生计生委倡导的等级医院评审，改变了以往结构式评审的方法，体现 之间的“大运行”、“大培训”让很多医院不得不改变了医院迎评的方法。Ø改变以往的“非常六加一”和“白加黑”与与评价方实行系统追踪与个案追踪Ø通过追踪了解医防控的过程管理和持续质量改评审任务条款 组织与履行职责情况资料Ø医院防控规章制度及流程（培训、监测、防控、细菌耐药与抗菌药物管理、、暴发）Ø院感科、、ICU、手术室、NICUØ性疾病科、血透室、供应室Ø门诊、细菌室、Ø其他相关（医务处、护理部、4.20全部条款及其他章节相关条款医 院感记录优点与不临床、医技部核 多重耐药菌监测、培训、防控措施落实与效果 Ø医 其医技部与医 管部门数据与结一追踪部门与评价要手术室等，Ø设备处：设备、防护用品审核与购置Ø总务处：医疗废物管理Ø供应中设备、流程、监测、记录业务培训、知识智晓、器械灭 、信息化管Ø药剂科：抗菌药物管理组织、制度、监测总结、反馈、效果评价Ø检验微生物标本送检、细菌检出分析与发布、多重耐药菌发现与报告生物安全、信息建设等与医 部门数据与结果一Ø本科室全院医院管理制度、流程 Ø防控措施情况、科室自查、整改与效果 供应室灭菌效果患者无术前准备等环境及护理检测 灭菌：灭菌物品合格抗菌药物病原医医务护理检验临床科管理药剂门诊起点检查员与被检查医院共同进行u由一组员接待检查Ø院感、护理、院感、药剂、检Ø被查部门、医 者u情况汇报、讨论结医 管理评ü第7医管理评价涉及部Ø行政部门：医务、护勤、信Ø临床、ICU、NICU、手术室、疾病科、导管室、血透室、麻醉科Ø医技：检验科、病理科、药Ø后勤：医疗废物管理、保物实施和处置务---理。第三章手卫生职 疗安全（）的制 (不良)的报告制度与流程 (不良)有分析,采取防范措施ü各有明确的职责与人员组成有医院管理的职责和活动记录各人员构成合理,能履行职责,确保发挥功能医 管医 管有重点部门导管室、重室、手术室、血液透析室、内窥镜室、产房、新生儿等)的管理标准进有对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。医院对科室有明确的质量与安全指标包括住院重点疾病的总例数、例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等患者安全类指标单病种质量监测指标;新生儿室建筑布局符合医院防控要求,做到洁污区域分开ü有医院预防与控制相关规章制度和工作规范ü工作流程符合医院控制原ü严格执行手卫生规范和无菌操作技术。每个房间内至少设置医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够科布局、设备设施符合《科建设与管理指南试行》和《医院管理办ü有剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等ü有医疗废物管理相关规定及措施有预防呼吸机相关、导管相关性血行,留置导尿管相关染等相关制度及措施。ü抗菌药物临床使用相关规定科室有对抗菌药物使用情况、医院管理定期分析、评价及整改措施。ü有主管部门履行责任,有分析、评价、反馈及整改措施ü医院得到有效控制重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进ü有明确的质量与安全指标,包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期24/48小时重症医学科率、呼吸机相关性(VAP)的发生率、中心脉导管相关性血行染率、导尿管相关的泌尿系率、重症患者预率与实际率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再率、人工气道脱出例数等ü相关指标的具体措施,并根据相关指标的分析改进质量与安全管的记ü承担本单位医院管理工作。查医院内管理作的制度、流程、相关记录性疾病科的设置要相对独立,内部结构做到布局合理,分区清楚,便于患检查流行病学、预防、诊断、治疗、职业处理和护等的培训计划、ü有根据医务人员在工作时的性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜。污染的物品时应当戴手套《血源原体职业接触防导则》6521。 的应急预案,处置流程明确,并组织演练。 ü按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污处理）管理制度与处理规范。ü对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规并能严格遵照执行ü主管部门履行，对情况进行监督检查ü医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。根据《指导原则》结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理制度，并检查情况。ü有本院检验、院感、药学联合完成的细菌耐药情况分析与策报告,至少每6个月一次。各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。ü手术室管理规范,认真《外科手术部位预防和控制技指南试行》做好 预防控制工作。查阅相关制度，是否体现手术室预防控制的要求。查阅院感科对手术室院感防控的监测记录。 .1ü 日常和溢洒记录 十六、临 门门制订各种传染病职业后的应急措施，并详人员能清楚正确回答职业后（如被针刺后）应急ü定期各种用品的有效性ü有标本溢洒处理流程ü相关人员掌握办法与用品的使用 理流程并。ü主管部门有记录,有改进措施ü按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污处理）管理制度与处理规范。ü对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规并能严格遵照执行ü主管部门履行，对情况进行监督检查ü医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。根据《指导原则》结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理制度，并检查情况。ü有本院检验、院感、药学联合完成的细菌耐药情况分析与对报告,至少每6个月一次。各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。 指南(试行)》,做好 预防控制工作。查阅相关制度，是否体现手术室预防控制的要求。查阅院感科对手术室院感防控的监测记录。专人进行监督。ü建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。ü微生物有专人负责菌（毒）种管理。ü样品收集、取用有相应的过程记录。ü有相应的应急预案。 与护理部、医院控制部门共同制订完整标 指南临床相关工作人员可以方便获取 本冰箱有温度24小时ü标本、运送规范，标本≥95%ü有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序确保用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理,严禁ü贮血冰箱定期进行细菌监测,ü输血器械符合,“三证”齐全 按照制度和流程监督检查,对存在的问题 制度 相关规定。，符合医院控制要求，区分清洁区和ü设备必要的职业防护物品 管理的相关制度与流程 ü医 患者进入血液净化室前进行血液性疾病检测ü、丙型肝 ü。ü定期对反渗机和供水管路进行和冲洗，冲洗后检üü医院管理与主管部门对医疗废物管理进行追踪评价，ü有提取使用流程与登记制度。ü记录相关的不良反应，并有应对处理流程。ü科室对存在问题与缺陷有改进措施。ü医院管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪ü有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。ü有完整的水质量监测记录。前处理系统）ü透析液和透析粉符合ü透析液配制有操作常规。有各项措施到位根据《医院管ü有手术室预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。ü定期对、空气质量、环境等进行监测，有记录。ü有医疗设备、手术器械及物品的清洁、、灭菌及存放规定。ü手术室自行的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。ü手术室工作区域，每24小时清洁一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、ü有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。ü护理人员知晓手术室预防管理方面的主要内容与ü医务人员手卫生执行率达100%。对控制制度的执行有，记录存在问题与缺陷。ü认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施 到位。ü定期对及感控工作开展监价üü根据医院供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作 ü上述控制制度与措施有，记录存在问题与缺陷。ü对科室控制制度的成效有评价与持续改进的具体ü应采取集中管理的方式，对所有需要或灭菌后重复作人员用的诊疗器械、器具和物品由供应中心回收，集、、灭菌和供应ü开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求:相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。ü在相关 ü临床科室可重复使用 、、及灭菌）完成ü相关对制度的执行有评价与监督，体现持续改ü有、、灭菌效果监测制度，有监测记录ü专人负责质量监测工作。ü按照“监测制度”ü有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁ü护理人员知晓手卫生规范、措施与履职要求。ü新生儿暖箱、奶ü高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取措施，标识清晰。 工作，有监测记录，定期分析和改进。医院开展教育，有教育评价医院建筑满足医院管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求ü有员工职业损害的紧急处理程序和措施ü有职业安全防护的ü有职业安全监测制度改进措施并得到实地访视：由院感科抽取职业案，查看临床科室上报是否正确、健康是否记录确实职工就诊是否按规定报ü资料查阅：主管参与职业防护记录：üü污水处理系统符合相关的要求ü有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格主管部门对制度与岗位职责情况有评价和记录。üü有根据情况改进安全防护的措施并得到 ü人力资源部提供岗位设置、人员上岗证、培训、培训ü污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。ü医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。加强医用耗材（包括植入类耗材）和使用无菌器械管理：ü有医用耗材(包括植入类耗材)和使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录(采购记录、溯源管理、管理、管理、销毁记录等)ü主管部门职责明确,对高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。依据《医院管理办法》建立医院管理组织，负责医院感染管理工作。有相应的规章制度，将医院的预防与控制于所有医疗服务中。有医院管理培训计划、培训大纲和培训，实施全员培训。医院专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。有重点环节、重点人群与高的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位有具体预有医院暴发报告流程与处置预案有多重耐药菌医院控制管理规范与程序，实施与改进。（★）有预防多重耐药措施培训。有细菌耐药监测及机制，各重点部门应了解其前五位医院病原微生物名称及耐药率医院管根据国 ，结合医院的具体情况，制定全院和不同部与持续改的消毒 制度有满 要求的合格的设备、设施与剂医院供应中心及灭菌符合规范与标准的要求 及灭菌效果监测的原始记录与报告按照卫生行政部门的要求上报医院监测信息医管理评审项Ø依据《医 管理办法》建立医 管理组织，负责医 管理工作Ø医 管理培训计划、培训大纲和培 ，实施全员培训Ø医 暴发报告流程与处置预案Ø执行手卫生规范，实施依从 Ø多重耐药菌医 控制管理规范与程序，实 与改进Ø抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度；Ø根据国家 ，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的 与隔 医 监测指标体系，按照《医 监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-）开展监测工作并记录管理办法》建立医有医院感染管理部门,配备专人员，负责医院管理工作，为副高及以上专业技术职称。有医院管理。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报科室有的医院管理质量控制人员有上述组织的工作制度与职责。医院与安全管理目标。并依据上级部门与医院的有关要求，制定工作实施计划并。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【Ｂ】符合“Ｃ【Ｂ】符合“Ｃ1.有对院科两级医院检查，定期召开题有反馈及改进措施。管理组织工作及制度情况的监督管理现状进行分析，对存在问2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，计划和内容。【Ａ】符合“Ｂ院科两级医 组织机构健全，人员配置满足临床需求无重大医 责 4．20．1有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服有根据相关不断修订和完善医院的预防与控制制度。，并医院管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖【Ｂ】主管部门有计划和相关制度对科室医院管理工作进行指导，院 管理工作。 持续改进有成效，2年内无重大院内暴发责任评价具体方1、检 管理部门组织结构，到人事处查阅相关文2、查管过去1年的会议记录，至少2次查会议内容和参会人员签 4、检查医院管理的相关制度、措情况和培训实施全员培训有针对各级各类人员制定的医院管理培训计划、培训大纲和培训。有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。相关人员掌握相关知识与技能。【Ｂ】符合并1落实培训计划完善2．鼓励将培训及考核成绩纳入个人评价【效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院预防与评价具体方1活动的培训记录。2、新职工（本年度无新职工，则查前一年）记录。3、过去一年全院性有关医知识培训的记录。4、现场查看无菌技术操作：随机查看2-3名医务人（三）医监测工医院专有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的 范围符合《医院 监测规范》要求。。每年开展现患率 范【Ｂ】符合“”有医院监测记录与分析报告，有失控原因、处理【Ａ】符合“”（★重点有针对重点环节、重点人群与高管理与监测计划，并落实。有对较高风险的科室与控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。手术部位（%）按手术风险分类，年手术量，切口率数据来源追踪。重症医学科导管相关性血源（ＣＲＢＳＩ）千日；呼吸机相关（ＶＡＰ）千日 （ＵＴＩ）千日率（工作量，率，数据来源追踪）。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位的预防控制的相关制度与措施科室自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得有医院暴发有医院暴发报告流程与处置预案 的信息。有医院暴发的报告和处置预案控制的有效措施按要求上报医 暴发 【Ｂ】符合”根据医院暴发确定、指挥系统、重点科室、重人员情况制定各类演练的，并进行演练有医院暴发报告的信息核查机制【Ａ】符合”对医院暴发上报流程及处置预案及时更新修评价具体方1、查阅医院监测年度计划及季度计划。2、目标性监测：开展以下有效的医病例监测 、手术部 、呼吸机相关性肺 、等,查阅过去1年资料3、暴发流行报告Ø建立有医暴发流行应急预案、措施及控制程序控制工作完成后 的分析与总结Ø出现5例以上的医暴发，按规定及时上报至上医院卫生行政部门和院 管理部门医目标性监外科手术部监导管相关血监呼吸机相关监细菌耐目标监医暴发的报医 暴指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以同种同 病例的现疑似医 指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似怀疑有共同 源的 病例或者3例以上怀疑有共 途径 病例现44、开展细菌耐药性监测：如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），VRE（耐万古霉素肠球菌），MROs（泛耐药的鲍曼不动菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶 葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），查阅过去1年每季度分析反馈资料。5、查看医 暴发的报告制度和控制程序，现 暴发定义的认知程度；通过医 监测资料或病例超过5管 7、查阅过去1生物监测记录；对透析复用器处理记录。8、对医院灭菌效果进行检测（1）高压灭菌器应有工艺监测、化学监测、生物监测、PCD（2）环氧乙烷、低温等离子灭菌器的工艺监测、化学、生物监测记录（3） 剂、灭菌剂的监测记录（酸、戊二醛等浓度）。（4）医院管理部门要定期（-6月）总结、分析医院感染监测资料，向临床及有关部门反馈和向医院管理委员会报告。9、医 文件 查看医院文管 物体表面的效果监Ø对重点科室：洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植、产房、导管室、新生Ø儿科、母婴同室、治疗室、换药室、疾病科门诊及其等。物体表面清洁及效果评价ØⅠ、Ⅱ类区域：细菌总数≤fC2，并未检出致病菌为 合格；ØⅢ类区域：细菌总数≤0fC2，并未检出致病菌为合格；ØⅣ类区域：细菌总数≤5fC2，并未检出致病菌为合格。Ø监测时间：每季度检测一次 2012-04-052012-08-01空气效果监监测频度Ø医院应 高风险部门每季度进行监测Ø洁净手术部(室)及更换高效过滤器后应进行监测。Ø遇医暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监并进行相应致病微生物的检测监测部监测频医院应对流、移植病房、ICU、新生的空气净化与 每季度进行监测空气效果监Ø洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌总数要求洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB33。Ø非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、重监护 空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（15min·径9cm平皿）。Ø、母婴同室疾病科门诊等及空中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿4．20．4执行手卫生规范，实施依从性与改进活动4．20．4执行手卫生规范实施依从【Ｃ定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。医务人员手卫生知识知晓率【Ｂ】符合“Ｃ”，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率1（1）重点部门（如ICU等）采取非手触式水龙头开关（脚（2）配备医用洗手液（或皂液），以避免固体肥皂导致的二次污染；使用毛巾干手应采用一用一，议使用 。 2、手卫 效果的监Ø应对手术室、产房、导管室、层流洁净 移 移 、重症监 、新生室、母婴室、血液透 、烧 科、口腔科等部门工作的医务人员手进的监测疾效Ø当怀疑医 暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测卫生 效细菌菌总数10cfu/㎝细菌菌总数≤5cfu/卫生 效 剂的要Ø手卫生剂要求在使用有效期 剂有效含量不低于品标示有效含量的下限值易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不过30不易挥发的产品开瓶后的使用期不超过天手手ØØØ病微生物 液（★重点针对多重耐药菌医院的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并多重耐药菌有对多重耐药菌控制的有效措施，包括手卫生措施、措施、无菌操作、保洁与环境的制度等。有对多重耐药菌患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有主管部门对多重耐药菌医院情况的监督检查，根据情况【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐药菌医院控制有效，抗菌药物使用合理。2．医院临床微生物能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。有临床科室、微生物或检验部门、医院管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。有多部同参与的多重耐药菌管理合作机制。（【Ｂ】符合”有医院管理部门、微生物 信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反【Ａ】符合”况和趋势等对临床医务人员和微生物 员进行预防多重耐药 措施的培训制度、训计划及措施【Ｂ】符合“Ｃ”有相关人员多重耐药 、流行病以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询【Ａ】符合“Ｂ除达到“Ｂ有对培训效果追踪总结，多重耐药菌预防1、检查有无具体药物分类限制使用类的医生范围殊使用”类的医生名单。2、随机抽过去15-10份，核查医嘱的医生是否在上述范围或内3、查围术期抗菌药物预防应用制度，在不同科室随机抽取术后时间超过4天的2-3份，检查是否带抗菌药物在手术室使用和术后用药超过72小时（有术后则另抽）。4剂科、医务科或医管理科开展用药的定期查，分析抗菌药物治疗性应用和围术期的预防性应用 5的抗菌药物使用情况，有药敏试验抗菌素品种比例。 4．20．6有主管部门与相关部门共同的协作机制，职责分工明相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。4．20．64．20．6有细菌耐药监测及机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐【Ｃ有细菌耐药监测及机制，并定期（至少每季度）进行反馈。各重点部门了解其前五位的医院病原微生物名称及耐药率。有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种度统计分析【Ｂ】符合“Ｃ”，有上述细菌耐药监测变化趋势主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测、有干预措施【Ａ】符合“Ｂ”，有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效4．20．6围术期抗菌药物的预防性使用规范【Ｃ有围术期抗菌药物的预防性使用规定并有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。相关人员知晓并执行【Ｂ】符合“Ｃ”，手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）科室要对情况存在问题与缺陷改进措施主管部门与药事管理组织，对情况进行追踪与评价，有整改。【Ａ】符合“Ｂ”，有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。4．4．20．7工作符合《医 技术规范》、《医 供应中及灭菌技术操作规范》、《医院 及灭菌效果监测标准》 使用符 的与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求4．20．7规结合医院的具体情况，制定全院和不同部门有全院和重点部门的 工作制度有对医务人员进行相关知识、 与技术的教育与培训，有培训考核记录。有保障重点部门 与制度（如重症医学科、新生儿、产房、手术室、导管室、内镜室、性疾病科、口腔科、供应中心等）措施，并执行。相关人员知晓上述内容并【Ｂ】有多部门与科室协作管理机制，对与工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。医院与工作制度到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。4．20．74．20．7有满足要求的合格的设备、设施与剂。【Ｃ有满足要求的设备、设施与剂医用耗材、 相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。定期对有关设备设施进行检测定期对剂的浓度、有效性等进行监测【Ｂ】符合“Ｃ”，主管部门对医用耗材、 相关产品采购质量有监管，对设备设施及剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改【Ａ】符合“Ｂ”，主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。4．20．7医 供应 及灭符合规范与标准的要求，有消毒及灭菌效果监测的【Ｃ有医 供应中 及灭菌技术操作规范 供应中心 及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。供应中心人员知晓相关规范并执【Ｂ】符合“Ｃ”，供应中心 及灭菌效果监测到位，并有原始记录与监测报告。【Ａ】符合“Ｂ”，供应中心物流管理实行全程信息化管供应中心质量达到相关规范，灭菌100%评价具体要1、查阅各科室质量考核情况，相关人员知晓上述内容。现场查看Ø供应中心回收、分类 、打包、灭菌工Ø各临床科室不得（宜）、浸器械；Ø无菌医疗用品、可重复使用无菌医疗用品规范；Ø查 药械 无菌医疗用品管理制度、国家资质Ø临床科与Ø重点部门的管理包疾病科、口腔科、术室、供应室、重症监护室、新生 、产房、内室、血液透析室、血液科、导管室等科现场查看、及规章制度等（1）口腔科：口腔拍片过程、口腔开髓腔、洁牙过程 控制措施 情况Ø特 如开放性肺结核、炭疽等室的专 制度 记录镜（3）Ø开展各种留置导管如中心静脉置管、导尿管、气管插等相关 的监测和定期反馈记录。（4）Ø有 、 、灭菌工作流程，符合规范要求；对特殊性疾病（破伤风、炭疽、朊毒体等）污染的器械有ØØ无菌物 有效Ø环境的温度、湿度达到（温度低于24、湿度低于70%）定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d未达到环境标准时效期宜为7d。Ø医用Ø使宜6个月纸袋包装的无菌物品，有效期宜1个月医用皱纹纸、医用无纺布包装无菌物品，有效Ø使纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月Ø排放先灭菌的放灭菌的放后或左右放置。（5）新生：Ø制订并实施严格 制度Ø对高危新生儿有保护 措施等（6）产房：特性疾病产制度及措（7）Ø内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要；在内镜室查看现场和登记本，必要时采用操作演示、估算时间（根据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数）是否符合要求：Ø内镜及配件前要认真，并采用多酶浸Ø内镜采用2%碱性戍二醛浸泡，胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟支气管镜不少于20其它分支杆菌 患者使用后内镜浸泡时间不少于45分钟（8）血液透析室Ø透析器不得重复使用Ø透析液的监测结果符合要求（9）导管室ØØ使用导管不得重复使号及导管号记（10）麻醉科Ø麻醉机、呼吸机管路及喉镜处理符合要求，现场查看、查阅记录。22制度及个人防 ，现场查看（1）ICU制度和措施，（3）（4） 空病 病室应 标志，并限制人员的出 12 4重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行被 、性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器规范的规定耐热、耐湿的环境与物体表手术器械，应面，一般情况首选压力蒸汽下先清洁，再灭菌，不应采用化学浸泡灭剂当受到患者的血液1、查医疗废物、污水管理制度及操作流程；查医疗废物流失、泄漏扩散应急处理预案。2、查污物、污水处理专职业人员医院及个人防护知识培训记录 个人防护用品及使用情况；抽考1-2名。3、检查污水定期监测结果（每月医院抽检、每半年环保部门及疾控中心的抽检记录）符合国家排放标准；检查污水处理装置的国家资质。4、医疗废物分类收集是否合格（随机查2个科室）5、查微生物室细菌培养物是否进行压力灭6、医院医疗废物存放点符合要求，交接有登记，符合要求7、查医疗废物处理人员每年体检记定期通报 监测结4．20．8医院管理组织要监测医院、医院率及其变化趋势；根据院风险、医院和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院监测结果Ｔ312-2009）420．82【Ｂ】符合Ｃ，并有指定专人负责上报医院监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 医医 系统结实实医 控制质量监测指ü呼吸机相 ü留置导尿管所致泌尿 ü‰ü手术部 重症医学(ICU)质量监测指标Ø呼吸机相关性(VAP)的预Ø呼吸机相关 (VAP)发生率Ø中心静脉导管相关性血行染率Ø导尿管相关的泌尿系率多重耐药菌预防与控制的疑难点陈菁多重耐药菌预防与控制的疑难点陈菁需要澄清的几个问题 需要需要澄清的几个问 4如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！问题问题一、什么是多重耐药菌？如何产生？1、几个概念多重耐药（MDR)：指对3类或3（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）耐药泛耐药（XDR）：指对除1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有1种）不敏感，即只对1~2类抗菌药物敏感。全耐药（PDR）：指对目前所有抗菌药物分类中的药物均不敏感，如全耐药的 不动杆菌。2、抗菌药物的种类β内酰胺类β内酰胺酶抑制β内酰胺很多时候耐很多时候耐药是被选择出来药物治 治敏感菌落中在着自发的突SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-非β非β让我们头痛的多重耐药菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌非发酵菌：铜绿 、嗜麦产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠艰难梭菌(CD)附加损害导致的耐药菌株3.3.耐药菌株，其凭借着抗药的积累而衍定植的压力MDRO由定植或病人，甚至持续发病细菌细菌对抗菌药物耐药性的产耐药菌株极抗生耐药菌株为疗过程中耐药成给予抗菌治疗后耐药的克为因为敏感菌在过去曾临的相继，敏感的菌床变菌株被选择来中生三代头三代头孢菌素与产ESBL菌株的相关一项病例对照研结果三代头孢菌株产ESBLs菌 非产ESBLs菌株风险 任何三代头 结论：使用三代头孢菌素，与ESLs菌株产生增加具有明显相。PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140(1):26-每抗DDs1998199920002001200220032004产ESBL克雷伯杆菌的耐药性酮酮三产ESBLsMDR铜极少数文 哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相抗生素治疗对生态学产生的不良影响，包括ü筛选出耐药菌株ü头孢噻生素头孢曲的头孢他D三代头孢菌素与产ESBL三代头孢菌素与产ESBL减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出问题二.多重耐药菌的院内1、易感人群流行状况？ü重症监 （ICU）、新生儿室、血液üü的ü侵入性操作——üü接 ü 早 中 晚链球流感杆金葡 肠杆肺克绿脓杆不动杆嗜麦芽入院天35üü1961年首先由英国学者Jevons分离出ü1970s年住院患者分离率20-ü1999年国家医院监视系(NNIS)ICU患者分离率ü2003年达JAMA登 报告，被称为“超级病菌”MRSA正在 国内蔓延，每年预计有超过9万人 这一病菌，被列为世界三大最难解决 性疾患第1位，年致死的人数可能超过 中国MRSA的流行和危害可能超过MRSA在全球广泛流行我国::::DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-0*资料来源:NNIS统。CDC.Availableat:.MRSAICU患者 占院内金葡 的比例876.968.252S耐药率CA-MRSACA-MRSAMRSA已经扩散：、体育场病例数只占总2005 弗吉尼亚 一名17岁高中生MRSA 这名名叫阿什顿邦兹的高中生，在感到身体一侧疼痛后,就诊当地一家医院在医生排除阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。然而，天后发现他的病情 ，随即进入另一医院就诊而确诊 MR，并已播散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏附近肌肉。为此当地 宣布，将暂时关闭本地区所学校，以实施卫生检查，防止细菌蔓延。üü粪肠球菌占肠球菌的80%-ü屎肠球菌占肠球菌的5%-15%，但它占耐药菌株的绝大多数ü肠球菌通过耐万古霉素VanA、VnB耐药基因获得,还可通过细菌本身产生的物质使耐药在同类和不同细菌,如革兰阴性菌间互相传递,造成多种细菌多重耐药ü耐万古霉素肠球菌致严重只有通过多种药物敏感试验才能选择预期有效的抗菌素 ESBL元(üü（85人腹 ：ESBL阳性 ESBL 百分比82% 500治疗成功率住院时间(天在在医院内如何控制MDRO 医院医院内多重耐药细的原原比30%~20%20%注意手注意手工作类 检查次数总菌 平均菌物理检护理治大肠杆菌接触仪接触肠镜检4手卫生依从性与电脑上的MRSA，手卫生依从性与电脑上的MRSA，和绿脓污背景：电脑键盘和鼠标是院内病原体潜在的附着体，常规对于防水的电脑设备来说可能无济于事。依靠良好的手卫生习惯，能否降低这些污染源对临床的影响呢？方法：本次研究在 南部的拥有0床位的医疗中心内展开，其中含有7个和2台电脑。在对医务人员进行了手卫生教育和监测后，得到了本院手卫生的平均依从性为%。我们通过PFE和药敏谱分析了来自键盘、鼠标的分离株及非 暴发时的临床分离株，主要MS，铜绿假单胞菌和 不动杆菌三大院内获得原菌。结果结果：结果表明电脑设备上的金黄色葡萄球菌，不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。MRSA 不动杆菌 中电的污染率为1.1%和4.3%，但未分离到铜绿假单胞菌。所有来自同一 的电脑和临床分离株显示出不同的型别。然而，有2个 的电脑上分离到的 不动杆菌为同一型。结论：依靠良好的手卫生依从性，我们发现MRSA，铜绿假单胞菌 不动杆菌脑的污染率明显降低，并且没有造成内电。我们的研究结果提示在无院 暴发的情况下，常规 甚至电脑设备上的微生物监测不应该强制执行。手在NI中是如何起手的细菌对照实验手的细菌对照实验 1、几个概念外科手的总称2、2、洗手与卫生手的原则洗手与卫生 的情况4、六部洗手法第一掌心相对，手指并拢相互六部洗手法六部洗手法六部洗手法指尖掌心揉搓，交换进行5、5、手卫生中需要说明的几个问应注意 指甲、指尖、指甲缝和指关节指腹、等部位，整个揉搓时间不少于15秒；注意随时清洁水龙头开关；注意干手方式，防止再次首饰首饰对手卫生的很多研究显示戒指下的皮肤和不戴戒指的手指皮肤比较，细菌定植严重。5、手卫生中需要说明的几个问题注意取液器的清洁；最好使包装如果使用肥皂，皂合应具有滤水的功能保持肥皂的干燥；若在不方便频繁洗手的情况下，可使用快速 剂。2014-6-2014-6- 为什么提倡使用 比洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤 比洗手和戴手浪费少所用时间少，作用快肥皂含菌浓度：3×103-4个肥皂含菌浓度：3×103-4个肥皂含菌浓度：1×104-5个Dr.HU肥皂含菌浓度：1×106-7个HandHygiene快速手卫生问题问题四、对多重耐药菌的接行到何种程度应；；1措1措患者最好住单间，或集中于相 或同一区护理。如没有以上条件时，应咨 控制部性，采用分组或床边衣和戴手套， 。 衣并带手套患者安置避免将接 的患者者或容易的患者（如免疫功能低下的 避免将接 的患者者或容易的患者（如免疫功能低下的 患者转运患者转运 2持续时间的MRSA、VRE或其他MDROs 33解除的合理时间1-者 的特别是没有伤口、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有表明其参与了院内MDROs时问题五、在预防多重耐药方面是否使用个人防护用品？如何使用1、标准1、标准预防在20世纪90年代中期, 预防”它将普遍预防和体内物质行综合是针对所有医院中接受治疗的防措施(不必考虑其诊断)法的许多特点进而采取的预目的在于尽最大可能来降低医务人员 间、 之间微生物 到了双向防护的作用气、飞 3手卫生：3手卫生：洗手和手戴手套； 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴外镜或者面罩或者医用防护衣或围裙、防护眼对 用后的医疗器械、器具应当采取正的 措施4、防护用品(（1）口（1）口选用原则为—般医疗活动可佩戴纱 使用的外 在手术室工作或护理免疫功能低下的时、在进行体腔穿刺时应戴外科 时，需戴医用防 或 正确使用鼻夹，同时使 与面部有良好的密合。外科只能使用。潮湿后应立即更换。棉纱应保持清洁，定期更换、清洁与消毒。受到血液、体液污染，及时更换１、１、 戴上，金软条应该向上2、头带分别绑于头顶后及颈后。你会正确佩 吗3、将金属软条向内按压至该部份压成鼻梁形状。４、完成时，必覆盖鼻至下巴，紧贴面部 （2）帽子（2）帽子接触时；帽子帽子布类帽子应保持清洁，定期更换与清洁；如被血液、体液污染时应立即更换；帽子不得重复使用。（3）手套预防医务人员手上的病原微生物传给 预防的病原微生物医务人员。预防医务人员手上的病原微生物污染环境清洁清洁手套：接触手可能被污染时或接触的粘膜、血液、体液时使用。无菌手套：进行手术操作时、护理免疫 手接物的血液、体液、分泌物、排泄手套注意事项手套注意事项操作(诊疗)完成后脱去手套，必须按规定程序与方法洗手或手 戴手套不能替代洗手，必要时进行手。护理同一个，从污染部位到清洁部位，需要更换手套手套注意事项手套只能使用一次，不能重复使用戴手套不能代替洗手距离接触经飞沫 的传染时。为呼吸道传染进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生血液、体液、分泌物喷溅时用全面型防护面罩。防护防护镜、防护眼(面)罩用后应清洁 （5） 预 。 血液、体液、分泌物、排泄物污染时。 施行保护 时，如护理大面积烧、骨髓移 以及大创面换药时对时、多重耐药 等实施如何处置？处置至何程度？ 铜绿假单胞 大肠埃希 数肠球菌 1、医院环境的清洁为保证医院环境清洁、没有灰尘，必须常规清1、医院环境的清洁为保证医院环境清洁、没有灰尘，必须常规清90%的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”中，常规清洁旨在清除灰尘。肥皂和清洁剂没有抗微生物，清洁主要依靠机械作用制定清洁的频率和清洁剂，用于清洁墙壁、地面、窗、床、帘子、屏幕、安装用具、家具、浴室、卫生间和重复使用的医疗器械对于可能发生的污染，应采取合适的方法进行相应水平的。可将医院分为四个区域。 --WHO医院获 染预防控制实用指南（2002年第二版A区：不接触 的区域。正常的家居清洁（如管理部门， 馆）。B区：非 ，非易感 的护理区域。清洁的方法不能使灰尘飞扬，不推荐干式打扫或吸尘清洁机。清洁剂溶液的使用可以提 的质量。血液、体液污染的区域在清洁前先消 的区域（ ）。使用清洁 剂溶液清洁，每个房间有独立的清洁用具。D区：高度易感 的区域（保护性 ）或监护区域如手术室、产房、重症监护 、早产儿室、和血液透析。使用清洁剂剂溶液清洁，有独立的清洁用具。--WHO医院获 染预防控制实用指南（2002年第二版无生无生命的环境是病原体库ICU环境中耐 不动杆菌污染严2、2、环境及物品的清洁2、环境及物品的清洁 ：地面污染明显处用2000mg/L有 覆盖作用60min，然后再用1000mg/L有效氯剂 耐腐蚀物品用500mg/L有效氯或2000mg/L过氧乙酸，不耐腐蚀物品2%戊二醛溶液医疗废弃物放入黄色袋，密闭运送、集中处置医医暴发流行举例2001年某医院儿科心脏术后18例克雷白杆菌血流暴发1999年某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流暴发国外报告引起医院暴发流行的细菌不动杆洋葱伯克菌枸橼酸菌大肠杆菌克雷白菌假单胞菌沙门菌沙雷菌嗜麦芽窄食单胞杆菌霍乱菌肠球菌凝固 葡萄球A群链球菌链球菌结核菌防控防控MDRO需要进行监测1、细菌耐药性监测 2、多重耐药菌监测2、多重耐药菌监测微微生物室发现多重耐药标本、培养基、菌种、毒种工作结束后对工作区进行清洁每日定时将当日多重耐药报告医院感染管理科压力蒸汽灭菌或化 剂浸泡按做好废物处理登记日期标本住院病床编号 标 多重来 药菌多重耐药菌监测登记3、3、MDRO的主动筛查要不要案例分析该研究是一项前瞻性干预队列研究,纳 MRSA控制方案标准控制措施对降低医院内MRSA发生率的效果,并评估早期MRSA检测对手术患者医院内MRSA发生率的影响。主要转归指标包 医院内获得 发生衣、手衣、手套和 )、调整MRSA携带者围手术期抗 方案及消灭局部细菌定殖(使用鼻莫匹罗星软膏定皮 )5天。果显示在1例患者中,例4%患者在干预期受筛查。筛查发现1例5.1%阳 包括7S携带者。从筛查至通知检测结果的中位时间为5时。干预期,3例患者1.1例/10患者天发生医院内案例分析在快速筛查案例分析在快速筛查期收入干预 超过小时的患者在住院前或在住院时筛查S。在干预期=0844和对照期=10910,对全部 的RSA 患者采用标准 控措施包括对MRS携带者接触 、每例患者使用 物品如 日内瓦大学Harbarth等报告,在有耐甲氯己西林金色葡萄球菌(MRSA)流行但MRSA [JAMA2008,299(10):1149]。 ,在对照期76例患者发生医院内MRSA 例1000患者-天,校正发生率比为1.20,P=0.29)。手术部位 发生率和医院内获得MRSA 案例分析入ICU时MRSA携带率4.9%，而出ICU时携带率15.3%入ICU是获得MRSA定植的高危因素（OR=3.49）（95%CI2例发生MRSA，而36例没入ICU时有MRSA定植比非定植者更容易发生OR=1.64（95%CI0.37~7.23）（样本量不足临床标本中MRSA的分离率是3.37%,需要检测386例患者才能预测1例MRSA案例案例分析入ICU时VRE携带率6.8%，而出ICU时携带率，入ICU是获得VRE定植的高危因素（95%CI入ICU时检出的50例VRE定植者中2例发生 ，而48例没临床标本中VRE的分离率是0.3%,需要检测3860例患者才能预测1例VRE案例分析标入ICU时产ESBL肠杆菌科细菌携带率48.5%，而ICU时携带率入ICU是获得ESBL的高危因素（OR=1.22）95%CI临床标本中产ESBL肠杆菌的分离率是8.3%，筛12例能预测1例筛查阳性和 者随后发生ESBL菌株 的风险相似OR=1.22（95%CI0.73~2.04）未明显降低MRSA、VRE和产ESBL菌株在ICU中的，不能可靠预测MRSA、主动筛查的其他问题主动筛查的其他问题：能吗？有足够资源进行隔离？负效应（专人负责、医疗活动减是否开展主动筛查？未开展了主动筛查的单位三思而后行基本的感控措施（手卫生、、、教育培训、抗菌药物管理）是否已经做好了MDR还未控制？？主动筛查后能干预措施吗检出的MDRO定植者是否可 后续措施是否是否开展主动筛查？CDC指南推荐：主动筛查为二线措施，适用于第一线措施（ 药物管理等、4、环境监测每月一次高危科室环境监测怀疑暴发时随时监测监测内容主要是物体表面及手卫生，怀疑暴发与无菌物品有关时，可对相关物品采样ContaminationofHandsContaminationofHandsandFirstcleaning,thendisinfection(if常见常见耐药性细菌的措耐药类其他多重耐药性细菌安单间或同种病原同室单间床旁人员限减少不必要的人员出入医护人员相对固定，专人诊疗护理减少不必要的人员接触手部卫进入室戴后洗或手接触后洗护接触戴进入病室戴，近距离操作戴防护接戴衣可能污染工作服时穿必须穿一次性穿隔离衣可能污染工作服时穿衣仪器设用后严格清洁、消毒/灭菌仪器设，用后严格清洁与灭用后严格清洁、消毒/灭菌菌物体表用消毒液濅湿抹布擦拭用液濅湿抹布擦拭，抹布专用用消毒液濅湿抹布擦拭终末床单位清洁终末床单位清洁标本运密闭容防渗漏密闭容器运送，外包装污染时密闭容生活物无特殊处清洁、后方可带出污染环无特殊处医疗废防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利防渗漏密闭容器运送解除临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养临床症状好转或治愈补充思考？Lifeisfullofchoiceswithdifferentends,somakingdecisionLifeisfullofchoiceswithdifferentends,somakingdecisionisapartoflifeandakindofartshowacknowledged,wisdom,skill,courage,taste… 福建 学附属协和医院医 管理目标性监测简介v目标性监测定义§针对高危人群、高发及§集中有限的资源用于重点部门和重点环节监测 于知有控制措施的医 监测v§是医 工作的一种发展趋势§§能结合其他策略进 ,增 效率2一、一、目标性监测设计31.目标的确v§降低医院§建立基 率数§甄别医院的暴§说服临床人员§发现医院的42.监测的2.监测的方v(1)监测的对象v(2)监测的内容v(3)监测时5v(6)质量保证683.数83.数据统计分析vv4.§统计描述§反馈的形式、对•率、例次率、器械使用率§呈现方式§统计推断参数估计：对指标进行可信区间估v5.假设检验：探索或验7二、ICU二、ICU目标性监测1.监测目§监测 的发生情§发染的的，以降低导管使用及器械相§评估相关防控措施的效2.监测时§监测期限至少要达个月，通常在个月以上，I监测数量不少于例93.§科室：综合ICU（重症医学科）、专科§被监测的必须是入住ICU48小时后进行观察、诊 vICU医院§器械相关（CRBSI，VAP，CA-vvICU医院§与ICUICU的定义率计算有关的住进ICU时，该必须是发生在不存在也不处于潜伏期 v的定义§CRBSI，导管相§VAP，呼吸机§CA-UTI，导 于§(住院或出院的所 于§(住院或出院的所 数§医 （例次 §日医 （例次§统计指标分母医院（例次分母分母日医院（例次分母中心静脉插管相关血流呼吸机相关肺部 •导尿管相 使用呼吸 人数同期使用呼吸 ICU科ICU科别报告日期数下月第1数 留置导尿数中心静管使用呼住数1234… §ASIS（病情平均严重程度）调整§ALOS（平均住院日） 监监院 分第1第2第3第4A1B2C3D4E55.5.v病例的发现与收集§CRBSI，导管相 §VAP，呼吸机§CA-UTI，导尿管相关数据搜集方 医 医 医医 实实实院医医 医 6v数据呈§人员培§文字描如果监测由多人团队完成§表室，则应该进行培训，统一思想、方法诊断标准等，保证数据准确一致。§§随机§督NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Reportdatasummaryfor2006through2007issuedNovemberNationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Reportdatasummaryfor2006through2007issuedNovemberv2009年综合ICU中心静脉插管相关血液率月份中心静脉插管月份中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管相关血流感染例数相关血流感染率5060718290合3器械应用 月日床日数床日数应用率%789合2009年2009年综合ICU各类导管使用动静脉插插7 8 9v结果反§反馈形式：尽量用图表等简洁明§反馈对院感控制人员、相关科室、医务部、护理部问问v监测对象/科室？v§可比性：参 NSHN的数NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Reportdatasummaryfor2006through2007issuedNovember v中心静脉插管应用率为58%，位于第v中心静脉插管应用率为58%，位于第10至第25百分位数之v呼吸机应用率为45%，位于第10至第25百分位数之间v导尿管应用率为76%，位于第75至第90百分位数之间v呼吸机相关肺v中心静脉插管相关血*与NHSN系统数 年)相比率为4.1‰，位于第25至第50百分位数之率为2.5‰，位于第90至第100百分位数之间率为2.4‰50至第75百分位数之流部*与NHSN*与NHSN系统数据 )相比v中心静脉插管相关血流率为2.4‰50至第75百分位数之间v呼吸机相关肺部率为2.5‰，位于第90至第100百分位数之间率为4.1‰，位于第25至第50百分位数之间v中心静脉插管应用率为58%，位于第10至第25百分位数之间v呼吸机应用率为45%，位于第10至第25百分位数之间v导尿管应用率为76%，位于第75至第90百分位数之间手术部位目标性监测§监测某些外科/手术操作的手术部位 率及外科手术医生专率；§建立外科手术部位监测数据的比较体系§评价控制效果，有效降低外科手术部位§胆囊切除或/和胆管手§结肠、直肠切除§阑尾切除§§切除§ 切除术及附件切除§全髋关节置§小于500、每月监测50台§500～999、每月监测100台§大于999，每月监测200台§如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。参考：中南大学湘雅医院任南教授v4.v4.监测内容：§基本内容：手术病例的基本情况§情况§其他重要内容结合统计指标手术切口分类、ASA评分、v vv随访：§有植入§无植入常见常见问题vv手术部 § 了解被检测手术患者的情§与手术医生确定换药时间手术切口愈合情况§§§督促医生对异常手术患者送检结出院患 随访核 §重新入院的患 vNNIS§在国际指标体系中是按照GDG“医院监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为4级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级、NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口 率进行比较，从而提§§§自动计算手术风险§自动统计分析1n中中GB15982-民发n医疗机 技术规范WS/T367- 发nn规定了医院管 2医院医院内环n室内空气n物体表面nn医院废弃物等Ø医院内这些污染源控制的好坏不仅与医院内控制有密切关系，同时也影响到医院周边环境问题。Ø搞好医院内环境表面、物体表面、室内空气的消毒和医院污水处理是国家所要求的，也是医院控制所必须的。3 在内4医卫生标准GB15982-各类环境空气、物医卫生标准GB15982-各类环境空气、物体菌落总数应符合表1Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）：产房、导管室；血液病病区、 Ⅲ类环境为母婴同室； 供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等） 5 I≤4.0（30min II—III—IV—医卫生要求医卫生要求n4.6.2使用 液的有效浓度应符合使用要求，连使用 液每天使用前应进行有效浓度的监测n4.7.1使用中紫外线灯应符合GB19258要求，使用中紫n4.7.2工作环境中 氧浓度应＜0.16mg/m3。环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应＜2mg/m3。n4.8污水排放应符合GB18466n4.9疫点（区 效果应符合GB19193要求7医管理要求n5.1.1建筑设计和工作流程应符合传染病防控和医院n5.1.3洁净场所的设计、验收参照GB50333n5.2.1使用的产品应符合国家有关、标准和规范n5.2.2含氯液、过氧化氢液等易挥发的剂应液活化后应立即使用。采用化学、灭菌的医疗器材，使用前应用无菌水（高水平的内镜可使用过滤的生活毒剂。不宜采用自然熏蒸方法医疗器材。不宜采用戊二醛熏蒸方法、灭菌管腔类医疗器材。8医医管理要求n5.5.1环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污 n5.5.2对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水 n5.5.3被 （＞10）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去可见的污染，然后再清洁和 。9n5.5.4人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、。感病区（）菌及多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时和终末。n5.5.5拖布（头）和抹布宜、，5.6通风5.6通风换气和空气n5.6.1应采用自然通风和/或机械通风保证诊疗场所的空n5.6.2吸道发热门诊及其留观病室（区）、吸道传染病收治病区如采用集中空调通风系统的，应在通风系统安装空气装置。未采用空气洁净技术的手术室、重症监护病区、保护性 病区（如血液病病区烧伤病区）等场所宜在通风系统安装空气装置。n5.6.3空气方法应遵循《 n医院环境有哪些方 n各 11nn空气净化（过滤除菌nn各种器n各种化学制剂（清洁 方法选择Ø空气n洁净手术部及其他洁净场所：洁净场所的设计、验收参照GBn非洁净场所：有人活动的空间，空气 机、二氧化氯机、紫外线灯等nn一般认为，在下列情况下，应进行空气 处理（1） 道传 存在时，应随时进 手术室手术前和手术中应进污染新生儿室、早产婴儿室、烧，以保持有较洁净的空气，尽量减轻对手术野、洁应间断进n未曾列入医 卫生要求的场所包括某些３、４类无明 nSARS、结核患者使用方法选择n环境、物体表面（清洁与化学、紫外线灯Ø根据物品性ü金属器械：选择对金属腐蚀性小的方ü光滑表面：紫外线、液 剂擦ü多孔材料表面：喷雾、浸ü被血液、 物、排泄物或病原微生物污染时，应选择水平以上 方法。Ø在没有严格时间要求的情况下，采用低浓度-长时间，而不采用一般只用清水清洁或使用清洁剂，不常规使 剂，强调保持清洁干燥。具具方空n按洁净设施使用要求运 器械按产品使用说明书（正确使用 、监测n化 （气溶胶喷雾、熏蒸也有设备要求：气溶胶喷雾器（可发生雾粒直径小喷洒方式不可做为空 7空剂卫生要n 剂用量应≤10mLm3，作用≤1h，对空气中白色葡萄球菌的杀灭率应≥99%。现场自然条件下，对空气中自然菌的消亡率应≥%n气溶胶喷雾喷雾时，关好门窗，操作者手持喷头朝向空中，从里到外，上而下，左至右均匀喷雾。作预定时间后，打开门，驱除空气中残留的 剂颗粒。n加热熏 将 剂溶液盛装容器放于加热源上，关闭好门窗，接通加热源， 剂熏蒸完后关闭热源，作用预定时间后开窗通风约30min）。熏蒸时如室内相对湿度较低，可喷洒一定量的水以高室内相对湿度。n气体熏 化剂1.戊二醛化剂1.戊二醛、邻苯二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、剂：可杀灭一切微生物，包括氧化氢，二氧化氯、氯气、次氯酸钠、氯化磷酸三钠、二（三）异尿酸（钠）、酸性氧化电位水2.生物。碘酊、碘伏、乙醇、异丙醇、酚剂：包括能杀灭除芽孢以外的3.低效 n0.2%n0.2%过氧乙酸或1.5%-3.0%过氧化氢，用气溶胶喷雾方法，作用60min，然n15%过氧乙酸加热蒸发，用量7mL/m3n 剂不能用于有人在环境的空气，，无关人员应现场。n应密闭门窗，结束后应待剂降低至对人n过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等剂对金属物品有腐蚀性，对织物有漂白作用，臭氧对橡胶制品有损坏，时应尽量避免剂直接作用于这些物品上。n熏蒸时，应注意防火等空空机n由高强度紫外线灯和过滤系统组环风紫外线空气消毒器n静电空气消毒净化器n等离子体空气消毒净化n臭气发生器n二氧化氯消毒机物体表面常剂nn剂剂n过氧化物 n醇 n酚 n季胺盐 剂选择¯剂选择¯p高效剂：可使一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、、真菌及其孢子等，对细菌芽孢p中效剂：仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病p低效剂：仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，达要求的制剂。nn在作用时间≤30min应达 n液体 n应用液应现配现用，24h物体表面常 剂的使用剂量与使用方时时n环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时n对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、。n被血液、物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上方法。对于少量（＜10ml）的溅污，可先清洁再。n人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、。n性疾病科、重症监护病区、保护性病区（如血液病病区、烧伤病区）、耐药菌及多重耐药菌污染的诊疗场所应做随时和末。n医疗废物转交出去后，应当对暂时地点、设施及时进行清洁和处理。由专人使用0.2%-0.5%过氧乙酸或1000mg/l-2000mg/l含氯剂n污水每天，现在二氧化氯在医院污水方面应用很多，通过设备来实现自动过程，接触0.5h后，总余氯综合性医院≥2.5mg/L，传染病院应≥4.0mg/L n 管n对本 医疗机构使用的产品应符合国家有关规定，并应对产品nn消毒管理办法（87、92、02、 技术规范与相关文件（91、99、02、nGB（25个、n已往审批情况（n13年（三新、企业）企卫生产卫生批＋—＋剂＋—＋＋—＋＋＋—nn新材Ø应当同时满足下列条件：在国内首次生产、售、使用；未列入下1—表3）；未列入民剂表 剂原料活性（有效）成表 剂原料惰性成表中民药典nØ是指生产技术参数和/或工艺流程的改变，导致剂和器械的安全性或有效性明显优nnØ是指除下列因子（表4、表5）之外的以物理、化学或物理与化学因子协同作用生产的器械所产生的杀菌原理。表4已批准的因子及其相应的器表5已在国内生产销售的其他类器械 取取药批件带来的管理n企业（正规企业未必受益 部门（压力巨大，队伍、能力n质检部门（受到削弱n使用单位（管理如何加强？ 3939n有效成分含量应与配方加入量相近，并在企业标准规定的范围内（一般为±10％，次氯酸钠、过氧乙酸和过氧化氢剂为±15％）。如：某液有效含量6.5%～8.5%请判计量计量单n百分浓度（%）：10/体积（V/V）、重量/体积（在剂使用浓度较高的n毫克升浓度（g/L）：这是法定的也是国际通用浓度表示方法，在剂使用中最常用。g/L浓度的含义指在每升溶剂中所含溶质的g数，如在1L溶剂内含溶质1g即为1g/L浓度。在实际使用中，使用剂浓度比较低时，使用m/L浓度表示比较方便，效氯剂浓度常用范围在100~100g/L。n检验结果能杀灭金黄色葡萄球菌的，说明书可描述为：能杀n检验结果能杀灭大肠杆菌的，说明书可描述为：能杀灭肠道n检验结果能杀灭绿脓杆菌的，说明书可描述为：能杀灭医 常见细菌n检验结果能杀灭白色念珠菌的，说明书可描述为：能杀灭致n检验结果能灭活脊髓灰质炎 n检验结果能杀灭枯草杆菌黑色变种芽孢或嗜热脂肪杆菌芽孢1、在某传染病院，欲对一受病1、在某传染病院，欲对一受病何进行？（75ml，13425ml，自2、某传染病院用优氯净（有效氯60%）进行医院污水（3m×3m×2m），要求加氯量为30mg/L，问如何实施？（900g，2h11、药物浓度测定：通过对剂原液、或应用液使用中，或消毒后（连续浸泡、污水等）有效含量的测定，结合专业知识与规程（方法、时间）来判定效果对象进行微致病菌、是否无菌等）照GB15982来判定是否达到目的，也可以通过观察对自3、人工染菌监测：视要求、目的将人工染菌样片与对象一起进行处理，通过监测人工染菌样片效果（杀灭率≥99.9%，100%或无菌）来评判效果。注意：上述2、3点应考虑中和剂问题 采样时间、Ⅲ、Ⅳ类环境在或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样Ⅰ类环境可选择平板法和空气采样器法，参照GB503332002《医院洁净手术部建筑技术规范》要求进行检测。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境采用平板 法：室内面积≤30m，设内、中、外对角线3点，内、外点应距墙1m处；室内面＞30m2，设4及中间共5点，4角的布点部位应距墙壁1m50000×平均菌落数（cfu/50000×平均菌落数（cfu/平皿空气细菌菌落总数（cfu/m3）=平板面积（cm2）×平板时间沉降菌法按平均每皿的菌落数报告：cfu/浮游菌法计算六级采样器平皿上总菌数(cfu/皿)28.3L/min医院暴发、医院暴发或工作中怀疑微生物污测ü需要注意的是，采样管里放的应该是含相应中和剂的采样液，不应是单纯汤或生理盐水，否则会导致检测结果n剂检查n剂检查 n库存 目前含 剂、戊二 剂和邻苯 都有相应的浓度检测使用液染菌量检查n剂、含剂用普通营养肉汤中和剂和过.1%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂中和剂，醛类 剂用含0.3%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方 剂在洗脱液中加入3%（W/V）吐温80；也可使用该 剂毒效果检测的中和剂鉴定实验确定的中和剂紫外紫外线灯 库存新灯管：按 19258-2012《紫外线杀菌灯 紫外线辐射照度测试装 测试条电测仪表（强度仪253.7nm、检定） 使用其辐照强度逐渐降低，故应定期测试。一般要求直管紫外灯紫外线灯检查方法n仪器法：开启紫外线灯5min后,将测定波长为25.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的 处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯的辐射照度值。n指示卡法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较。谢谢各位谢谢各位 115354482011ABPDCA4ABDDCC QCCPDCARCA策策福建省立医院林璇临常见医 o相当多的医o相当多的医 n50％～75％的导管相关血 （n50％的呼吸机相 （n50％的手术部 （n60％～90％的MRSA引起的n本次本次内容主要涉及下列常见医 的防控1、2、CA-3、4、 VAP定义VAP定义呼吸机相关性（ventilator-assoclated onia,VAP):患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的 小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺VAP流行病学目前VAP 国外:6~52%或1.6~52.7/1000国内:4.7~55.8%或8.4~49.3/1000机械通气日o病死率：──呼吸机相关 预防、诊断和治疗指南(中华医学会重症医学分会VAP的病因与发病机制VAP的病因与发病机制 晚发VAP（5天）主要由多重VAP的VAP的1、患者自身1.1及 塞性肺疾病等）机体免疫功能低下手术、、肿瘤、严重基础病，使用免疫抑制剂等。2、外部因与操作相关因与器械相关因与药物相关因VAP的防控策一 防控措施1、床头抬高30-可减少误吸相对平卧位可降低67发生的风险。以下方法可以提高半卧位的依从性：在床头的墙上张贴半卧位采用医嘱将床头抬高添加到患者的对半卧位的依从性定期进0.12%-2%氯降低VAP的最简单的办法就是须执行每7、避免重插管：重插管是7、避免重插管：重插管是VAP的重。、气管切开时机：对于短期内（周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。 、目标监测：可以根据监测结果来施行某种或某些干预措施，从而达到减少VA的目的。、员工培训：可提高对VA防控知识的知晓率，能提高部分循证措施的执行率。2、吸痰时应严格遵守无菌技术操作规3、减少设备4、经口插管优于经鼻插管，可以避免鼻窦炎从而降低A风险；5、维持气管应保持在25-3cmHO，防止口咽部分泌物流入，防止胃内容物的反流误吸。6、限制抑酸剂使11、避免胃膨胀：对于一般患者，选用胃内营养和小肠营养，其发生VAP的风险并没有明显差异。但者，选择小肠营养可避免2、密闭式吸痰：建议若患者气道的分泌物对环境污染风险较高时，如多重耐药菌、分泌物多等，或者道性性疾病对医务人员的健康造成时，可使用闭式吸痰管。3、细