健康管理师资料：健康保险与健康管理(一)

健康保险与健康管理(一)2015年5月12日，财政部、税务总局及保监会等三部门联合发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，要求除北京、上海、天津和重庆四个直辖市全市试点外，各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的城市试点商业健康险税优政策。可享受扣除限额为2400元/年.

8月20日，保监会正式对外发布《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》规定，保险公司开发的个人税优健康保险产品，应标注“个人税优健康保险”字样，报保监会审批。同时，保监会要求个人税优健康保险产品设计应遵循保障为主、合理定价及微利经营的原则。“保险公司不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。”同时，保监会还规定，医疗保险简单赔付率不得低于80%。

8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”）正式发布，为保险业带来了重大利好。8月27日，国务院召开常务会议，审议了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《若干意见》），全文将于近期正式发布。政策利好的连续出台，为中国保险业、尤其是商业健康保险做出顶层设计，这是我国保险业发展史上具有里程碑意义的大事，商业健康保险的春天到了，即将步入全新的发展时代。

一、健康保险二、各国健康保险制度三、健康保险推动健康管理的意义四、健康保险开展健康管理的方法我们今天将讨论…保险起源公元前916年，在地中海的罗德岛上，为了保证海上贸易的正常进行，制定了罗地安海商法，规定某位货主遭受损失，由包括船主、所有该船货物的货主在内的受益人共同分担，这是海上保险的起源；17世纪中叶，爱德华.劳埃德在泰晤士河畔开设了“劳合咖啡馆”，成为人们交换航运信息，购买保险及交谈商业新闻的场所。随后在咖啡馆开办保险业务。后来，咖啡馆的79名商人每人出资100英磅，于1774年租赁皇家交易所的房屋，在劳埃德咖啡馆原业务的基础上成立了劳合社。

风险的存在是保险产生的前提保险——风险的转嫁

保险是对风险所造成的意外损失

经济补偿制度和方法投保人根据合同约定向保险人支付保险费保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，承担赔偿保险金责任

大数法则

LawofLargeNumbers类似的风险事件积累得越多，从中可预测风险发生率保险公司承保标的数足够大，产生所需要的数量规律

一、健康保险健康保险商业健康保险社会医疗保险商业健康保险与社会医疗保险联系和区别

健康保险的起源第一个意外险1848年英国伦敦铁路旅客保险公司

第一部社会保险法1883年德国《企业工人疾病保险法》第一个商业健康险1929年美国贝勒大学教师团体住院险什么是健康保险？健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失，或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。健康保险的概念

以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

两个要素第一，补偿被保险人治疗疾病和伤害所发生的费用第二，补偿因病或伤残带来的财务损失。其中医疗（费用）保险是必不可少的内容性质的不同分类·社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度特点：国家立法形式强制推行·商业健康保险由商业保险公司提供的健康保险保障形式特点：追求商业利益是其经营的重要目标商业健康保险的分类2006年《健康保险管理办法》疾病保险医疗保险失能收入损失保险护理保险医疗责任险（2015）疾病保险概念：是指以发生约定疾病为给及保险金条件的保险决定因素：被保险人是否罹患某种疾病作为承担保险责任的决定因素。理赔依据：医疗服务者提供的疾病诊断长期或终身保险疾病保险以被保险人是否罹患某种疾病作为决定因素理赔依据：医疗服务提供者的疾病诊断保费：依据疾病在不同性别和不同年龄组发生概率制定期限：1年期以上的长期保险或终身保险医疗保险（医疗费用保险）概念：

对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补充的保险。以被保险人支出的医疗费为标的，不关心什么原因导致的经济损失。包括门诊花费，也包括住院支出1年期或1年以内的短险医疗保险被保险人在接受医疗服务是发生的费用进行补偿的保险理赔依据：以被保险人支付的医疗费用标的补偿性原则保费：既包含门诊花费，也包括住院支出期限：1年期或1年以内的短险失能收入损失保险概念：是指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保障。失能收入损失保险理赔依据：被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少是指因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险护理保险概念：指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金的条件。为被保险人的护理需要提供保险保障护理保险是指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险主要为被保险人的护理提供保险保障个人税收优惠健康保险产品简介所谓个人健康保险税收优惠，是指纳税人在购买商业健康险后，可以在当年(月)计税时予以税前抵扣的部分，扣除限额为2400元/年(200元/月）。

举例:若被保险人年龄为42周岁，购买了我司的个人税优保险，年度保费为3300元，则其中保费的2400可以分12个月在税前予以扣除，即个税起增点由3500提高到3700。

个人税收优惠产品示例产品简介个人税收优惠型健康保险（万能型）A款示范条款有医保+住院及住院前后门诊+特定门诊+慢性病个人税收优惠型健康保险（万能型）B款示范条款有医保+住院及住院前后门诊+特定门诊个人税收优惠型健康保险（万能型）C款示范条款无医保+住院及住院前后门诊+特定门诊+慢性病产品分类个人税收优惠产品示例产品简介A款为例保障形式

个人税收优惠型健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。被保险人范围及年龄

凡16周岁以上的，投保时正参加公费医疗或基本医疗保险，未满法定退休年龄者

健康人群:身体健康且适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人。

既往症人群:投保时根据其健康状况确定为既往症且投保时连续纳税满一年的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税。

个人税收优惠产品示例产品简介差额返还机制

本产品以会计年度为基础，在下一会计年度计算简单赔付率与80%的差额部分保险公司需在下一会计年度的3月31日前，将差额部分返还到被保险人的个人账户。个人账户累积

仅可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。

税优产品比较

人保健康泰康养老阳光人寿医保范围外费用无清单正面清单：即清单内可保，清单外不可保A款：负面清单（清单内不保，清单外都保）D款：正面清单（清单内可保，清单外不可保）起付线无起付线B款：3万起付线无起付线保额住院年保额20万住院年保额20万住院年保额25万保证利率2.5%3%2.5%附加服务健康档案、健康咨询、健康评估、恶性肿瘤门诊挂号预约服务、恶性肿瘤第二诊疗意见服务无无理赔优待以及恶性肿瘤早期筛查（需自行预约）、家庭医生电话咨询投保流程及后续操作健康险分类分类主要产品疾病保险重大疾病保险医疗保险住院费用保险门急诊医疗保险意外医疗保险定额给付型（如住院津贴保险）失能保险

失能收入损失保险护理保险护理费用保险（1）按保障范围分类健康险分类（2）按承保对象分类个人健康保险、团体健康保险（3）按续效条件分类可任意解除健康保险、有条件可解除健康保险、保证续保健康保险、不可解除健康保险；（4）按保险期限分类长期健康保险、短期健康保险2、健康险分类（5）按险种结构分类作为主险的健康保险、作为附加险的健康保险（6）按给付方式性质分类定额给付型健康保险、费用补偿型健康保险（7）按发生原因分类因疾病所致的健康保险、因意外伤害所致的健康保险健康险的其它分类方法按年期：一年期、长期险、终身险续保：保证与不保证续约赔付方式：津贴型、费用型、定额型被保险人：个人、家庭赔付内容：门诊、住院、手术、疗养、重疾自付额：无自付额、定额、比例及社保自负额

社会医疗保险

国家和社会根据一定的法律法规筹集医疗保险基金，为向保障范围内的社会成员提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度强制性、互济性、补偿性社会医疗保险原则基金筹集“现收现付””基金型”

征收时要“以支定收”权利与义务相对应原则社会化管理机构“第三方付费”保险待遇和水平根据基金支付能力确定

支付时要“以收定支、收支平衡”营利性差异（经营体制不同）公平性差异（保障人群不同）待遇上差异（保障范围和水平不同）强制性差异（筹资方式不同）

商业健康保险和社会医疗保险区别点

商业健康保险与社会医疗保险联系（1）共同建立完整的医疗保障体系

商业健康保险是社会医疗保险的重要补充（重要支柱）（2）实施范围和保障水平都具有动态性

商业健康保险始终起到一个补充作用（3）存在相类似的技术问题“组合”模型患服务(售药)部分偿付保政府补助拨付纳税部分付费参保缴费医药医、患、保三方博弈关系患医患共谋保信息不对称逆向选择医诱导过度医疗

道德风险从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，作出不利于他人的行动，在医疗领域中是指一种非理性的医疗服务供给行为和消费行为医、患、保三方博弈关系患医患共谋保信息不对称逆向选择医诱导过度医疗体检/等待期提高保费对策？

二、各国健康保险制度体系国家健康保险制度体系（英国）商业健康保险制度体系（美国）社会健康保险制度体系（德国）我国商业保险与社会医疗保险

（一）国家健康保险制度体系（英国）英国为代表，加拿大、澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方式国家卫生服务体制(NationalHealthSystem，简称NHS)主要由税收筹集资金，向全民提供近乎免费卫生服务照顾了公平，却牺牲了效率基本特点：难而不贵

福利国家之父——贝弗里奇《社会保险和相关服务》1941年分析英国当时保障制度所存在的问题，着手制定战后社会保障计划设计了一整套“从摇篮到坟墓”的社会福利制度，提出国家将为每个公民提供9种社会保险待遇由财政、雇主、参保人三方共同缴费通过社会保险、国民救助和自愿保险三个层次保障人们不同需要应遵循四个基本原则：普遍性原则，保基本原则，统一原则，权利和义务对等原则

英国国家卫生服务制度（NHS)自1946年起根据《国民健康服务法》实行全民免费医疗所有非营利性医院收归国有，除急诊外，所有病人住院，均需有全科医师转诊证明政府实行卫生计划，合理布局医疗机构和分配预算经费扩大保险范围，由一般疾病扩大至牙科和眼科疾病

国家医疗保险模式预算拨款医疗服务提供者国民或特定人群直接提供医疗服务政府英国国家卫生服务制度主要特点国家直接举办：强制参加，覆盖全体居民，公平性好组织与管理：三级政府统一管理卫生部：最高权力机构，负责资源分配；地区卫生局：负责制定地区卫生计划；社区卫生局：受董事会领导，是卫生服务的执行机构。资金来源：税收90%，个人3%，保险费7%。服务提供：中央医疗服务机构负责疑难病症的诊治和医学研究；地区医院服务机构提供综合与专科医疗服务；社区家庭医生提供初级医疗服务。医疗服务具有国家垄断性：公立医院占95%。私立医院主要提供专科医疗服务，收费昂贵。

英国国家卫生服务制度存在的问题医院运行效率低下医疗费用上涨国民保健费用支出增大加重财政负担

英国的医疗保障体制改革90年代的“试验阶段”加大对医疗保险体系的财政投入公立医院转变为地方非盈利性公益机构允许被保险人自由选择医院就诊提高医生收入允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争21世纪后的“推进阶段”引进、利用国外先进的医疗资源和技术每10万人口配置50名全科医生的比例，全科医生则作为独立签约人被纳入所在地区的初级医保团，受雇于政府医疗主管当局加强对医疗机构的监控

（二）商业健康保险制度体系（美国）政府的适当介入

改善公共医疗卫生设施

公立医院收治没有保险的急救病人发达的商业医疗保险

覆盖60%的人群基本特点是：贵而不难美国蓝十字和蓝盾蓝十字和蓝盾起源于大萧条期间现在是全美最大的非营利性健康保险公司，为9200多万人提供疾病和健康管理服务私营医疗保险公司在美国承担重要角色50％的医疗费用来自私营医疗保险计划

美国的社会医疗保险医疗照顾制度(Medicare)

65岁以上老人，受益人群约美国人口的17％医疗补助制度(Medicaid)

由联邦政府支付55％、州政府支付45％，低收入居民（月收入低于1800美元）部分免费医疗。每年约有3000万人受益。少数民族免费医疗

军人医疗计划

美国的卫生服务体系美国的卫生服务体系主要由私人医生和医院服务两部分组成美国的绝大多数医生是私人开业，独立于医院之外，1/3是初级保健医生，2/3为专科医生病人需要大型设备诊断或住院治疗，由开业医生将病人推荐给医院，并分别收取费用美国的医院以私立非营利性医院为主体，政府所属医院次之，私立营利性医院也有相当规模

美国的医疗保险制度存在的问题健康和卫生服务不公平

仍有4500万美国人没有任何医疗保障，约占总人口的16％医疗费用支出巨大2007年美国卫生总费用占GDP的16%国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平政府和居民负担都很沉重

人均卫生费用7290美元，为全球最高（40%）管理式医疗１９７３年联邦健康维护组织法由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式健康维护组织HealthMaintenanceOrganization，HMO优先医疗服务组织PreferredProviderOrganization，PPO专有提供者组织ExclusiveProviderOrganizations，EPO定点服务计划Point-of-Service，POS

1.健康维护组织-HMOHMO有三种类型将医疗服务提供者组织起来员工模式：医生是HMO的雇员医生团队模式：HMO和医生团队签合同网络模式：HMO和几个团队签合同HMO有三种对医疗机构的支付方式医生工资制按人头付费制(Capitation)按病种付费(DRG)美国最大的HMO：凯撒健康计划和医疗集团

（KaiserPermanente）

起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。2.优先医疗服务组织-PPO协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织通过多种措施引导病人去那些费用控制得好的医生处求医让病人选择一个基层保健医生作为其把关医生PPO对医疗机构的支付方式类似于HMO病人在服务网内就医不需支付额外费用；服务网之外就医要自负担医疗费3.专有提供者组织-EPO类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担对医疗服务提供者的资信要求更加严格病人可以得到更高质量的医疗服务4.定点服务计划-POS结合了HMO与PPO的特点，提供综合的医疗服务POS挑选医疗服务提供者网络或个体参保者从中挑选一名初级保健医生为其治疗，负责转诊只收取固定的保费1988-2007年美国

医疗保险计划的情况（三）社会健康保险制度体系（德国）1883年铁血首相俾斯麦在世界上首创这一制度逐渐扩展到欧洲大陆和美洲许多国家将社会福利作为国家的一项基本原则，即国家保护社会弱者，并不断谋求社会公正总体特点：不难但有点贵特点1.强制性社会医疗保险模式根据德国法律规定：凡不符合参加私人保险者必须强制参加法定医疗保险法定保险约90％人口，私人保险约8％人口参保。另外还有约2％人口主要是公务员，由政府负责其医疗保健服务特点2.保险机构多元自治医疗保险的运营和管理由医疗保险基金机构及其协会进行自主管理同一地区存在多个医疗保险基金可供参保者自愿选择。医院系统也是相对独立政府扮演规制者和监督者的角色特点3.保障水平均衡公平根据德国法律规定：保险基金组织不得对投保人进行风险选择(包括年龄、性别、身体状况和家庭成员数量)法定保险费高收入多缴纳、低收入者少缴纳，不同缴费水平的投保人享受同等医疗保险待遇所有参加法定医疗保险和私人医疗保险的投保人都要参加护理保险特点4.社会医疗保险内容全面免费或几乎免费的治疗，就诊时一般毋须支付现金范围、项目和内容非常繁多和广泛，几乎涵盖所有医疗服务护理保险补偿：上门护理、家属护理费，还包括与护理安全有关的房屋改造、安装保护设施、护理指导费、住养老院和康复机构护理费特点5.总额预算超支分担的支付方式门诊支付方式医疗保险疾病基金会按人头总额预付医师协会医师协会按点数法支付诊所医生医师协会负责门诊医师的监督管理住院支付方式实行“总额预算,超支分担,节余奖励”按病种付费（DRG）、按床日付费和特殊项目付费药品的付费方式医院的收入只来自医疗服务收入，与药品无关。所有药品费用，都是由保险机构与药店直接结算德国医疗保险制度改革一是扩大缴费基数二是减少医疗保险覆盖项目

丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费、购买非处方药；每四年一次的三个星期疗养。三是取消病假补贴

因病丧劳领取6个星期工资，18个月病假补贴四是引入共付机制

挂号费10欧元；药费要至少承担10%且每一盒药品自付部分不少于5欧元也不高于10欧元；住院费用投保人每天支付由9欧元增加到10欧元。

五是建立以家庭医生为守门人的服务模式

病人如有不适，首先请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生或医院住院，将门诊与住院服务有机地结合起来。

六是有生育的家庭护理费用

由国家税务局通过提高烟草税收等解决七是鼓励投保人积极参与

疾病预防和早诊治计划德国法定医保支持的早期发现检查年龄男性女性18岁以上牙齿预防性检查牙齿预防性检查20岁以上肿瘤:妇科检查30岁以上肿瘤:乳房与皮肤检查35岁以上健康检查健康检查45岁以上肿瘤:生殖器官检查,前列腺检查,皮肤检查50-69岁乳房癌:乳房X线照相50岁以上肿瘤:结肠和直肠检查肿瘤:结肠和直肠检查55岁以上肿瘤:肠镜检查肿瘤:肠镜检查德国社会医疗保险启示重视立法，强制保险完善主体，健全体系

保险筹资，专用税制

政事分开，自治管理

门诊总付，医生积分住院支付，由粗到细

适度保障，逐步提高69医疗保险模式的分类模式国家医疗保险社会医疗保险商业医疗保险储蓄医疗保险保障对象覆盖全体居民主要覆盖有工资性收入的人群主要覆盖高收入人群主要覆盖有工资收入的人群政府责任政府主办政府通过立法的形式强制实施，由社会主办政府监督，市场主办政府对公立医院进行财政补贴、对医院进行重组以提高效率，对医疗费用进行监控。资金来源国家税收以雇主和雇员缴纳为主，政府适当补贴个人或个人与雇主共同缴纳个人与雇主共同承担，属于公积金制度的一部分。保障水平保障基本的健康需求，福利保障水平较高保障基本医疗需求，保障水平随国家经济发展水平而变化一般保障较高水平的住院与大病医疗需求保障基本医疗需求（住院与门诊大病检查与治疗费用）体系中地位一般作为一个国家制度体系的主体一般作为一个国家制度体系的主体一般作为一个国家制度体系的补充。也有个别国家作为制度体系的主体一般作为一个国家制度体系的基础部分代表性国家英国、瑞典、丹麦、爱尔兰等国家德、法、日、澳大利亚以及一些西欧国家美国、菲律宾等国家新加坡、斯里兰卡、印尼等发展中国家国家与市场作用英国德国新加坡美国政府承担责任＊建立医疗保险制度＊提供医疗费用＊经办医疗机构＊雇佣医务人员＊提供医疗服务＊建立医疗保险制度框架＊实施医疗保障

宏观调控＊提供医疗保险

资金＊颁布法令建

立强制性保

健储蓄度＊直接实施医

疗保险和医

疗救助＊弥

补市场机制

不足＊修订法律

法规＊监督执行市场机制＊忽略不计＊私营保险公司

占据部分市场

份额＊起到补充作用强调市场机

制作用私营保险公司占据庞大的市场份额，作用举足轻重政府作用和从强到弱

我国商业健康保险的现状和

发展趋势

国际医疗保障制度的特点和发展趋势基本医疗保障制度立足国情多采用混合模式实现医疗保障的全面覆盖覆盖全体国民政府投入资金兼顾供需双方制度模式基本稳定健康保险的提供主体人寿保险公司健康保险的提供主要以附加险为主健康险的亏损可用寿险盈利来补贴财产保险公司健康保险的提供主要以团体保险为主健康险的亏损可用财产险盈利来补贴专业健康保险公司1、“补充”角色，业务规模和覆盖人群少2、专业化程度不高，有效供给不足3、专业人才缺乏，经营管理人员少4、缺乏系统的健康保险经营体系5、商业健康保险发展的社会环境尚待改善发展不平衡健康险公司市场占比中国人保健康94%平安健康6%昆仑健康瑞福德健康数据来源：中国保监会网站健康保险的盈利来源利差受投资环境影响较大费差受公司成本控制程度影响死差受客户的健康风险水平影响，最考验健康险公司的专业化水平，也是将来健康险盈利的主要来源商业健康保险的发展趋势趋势：1、专业化经营：专业化的网络体系、模式、系统2、经营主体日益增多、竞争加剧：对规范发展起到积极作用3、健康管理服务与技术应用以及医保合作关系深化，促进了商业健康保险市场的发展4、宏观环境向有利于健康保险的方向转变：经济发展提供物资保证；保险监管保驾护航；社会保障体系提供发展空间；医疗卫生服务的发展为实现富有特色的保障功能提供了可能新型的社会保险、商业保险和社会救助“三位一体”我国社会医疗保险历史50年代初：国家医疗保险时期（公费、劳保）80年代初：社会医疗保险时期商业医疗保险

大病医疗附加保险企业职工补充保险公务员医疗补助特殊人群医疗照顾我国医疗保障构成

基本医疗保险（城镇职工保险、居保、新农合）城乡医疗救助城镇职工基本医疗保险制度特点1999年开始在全国范围内建立坚持“低水平、广覆盖”，保障基本医疗需求基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担筹资社会统筹与个人账户相结合截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人福利保障-----------社会保险政府、企业包揽----有限责任（加个人责任）单位自我保障------社会共济企业管理------------社会化管理公费\劳保“双轨”--企、事业同步“单轨”

社会统筹和个人账户相结合

公正性、有效性、可承受性

主要变化统筹基金与个人帐户构成示意图筹资标准

单位缴费工资6%个人缴费工资2%70%30%全部统筹基金账户资金支付住院大病支付门诊小病支付待遇84封顶线年工资6倍

起付线年工资10%共负段自负段附加段补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负2009年政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%城镇居民基本医疗保险2007年开始在全国范围内建立覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，截至2009年底，参保人数为1.8亿人筹资标准由各地根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130元，政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80元待遇支付2009年政策范围内住院医疗费用支付比例约55%新型农村合作医疗2007年开始在全国范围内建立覆盖范围所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2010年底，参合人数8.36亿人。筹资标准政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财政对东部省份也按一定比例给予补助。2010年人均筹资156元待遇支付一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%社会医疗保险服务管理主要政策支付范围

基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付就医管理

定点医疗机构和定点药店。医疗保险经办机构同定点机构签订协议费用直接结算，参保人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药结算管理

各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。现行社会医疗保险制度存在的缺陷强制性问题医疗保险制度立法层次低，缺乏权威性各地发展不平衡，医保政策五花八门公平性问题

1亿多人没有纳入医保体系筹资和保障水平总体不高城乡之间、区域之间保障水平不均衡基金平衡问题

退休人员比重的增加企业逃避缴费个人帐户积累过多

缺少有效的供方制约居民医疗保健支出城乡差别年份城镇居民农村居民人均年消费

支出(元)人均医疗保

健支出(元)人均年消费支出(元)人均医疗保

健支出(元)20057942.9600.92555.4168.120068696.6620.52829.0191.520079997.5699.13223.9210.2200811242.9786.23660.7246.0200912264.6856.43993.5287.5我国健康服务保障体系存在的不足

保障费用有限7600亿单位：亿元1300亿5600亿300亿2005年数据统计

各国卫生投入及健康指标比较（2007年）国家卫生总费用占GDP%卫生总费用构成(%)社会医保支出占政府卫生支出%人均卫生费用(美元)人均政府卫生支出(美元)期望寿命(岁)政府卫生支出个人卫生支出中国4.344.755.355.31084974德国10.476.923.188.3420932380英国8.481.718.303867316180美国15.745.554.527.97285331778我国医疗保障事业发展的展望中共十七大提出2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系2012年任务国务院2012年3月医改文件扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标提高并均衡医疗保障待遇水平城镇居保和新农合住院费用报销比例达75%左右，门诊50%以上医保支付方式改革力度我国商业健康保险的发展20世纪80年代初寿险公司承办健康保险业务1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了商业健康保险的发展空间2002年《关于加快健康保险发展的指导意见》推动商业健康险专业化经营2006年《健康保险管理办法》规范健康保险业市场行为，推动产品创新2010年近百家保险公司经营健康险业务，产品达到2000多种我国商业健康险业务量不断增长（万元）保费收入赔付支出2011691721235966502010677465826402192009573977521703362008585458917528122007384166011