医学专题-ICU多重耐药菌病例分享

欢迎光临Welcome第一页，共五十九页。编辑课件ICU多重耐药菌感染的临床治疗(zhìliáo)体会theclinicaltreatmentexperience:multi-resistantbacteriainfectioninICU

病例(bìnglì)报告CaseReport第二页，共五十九页。编辑课件患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天。现病史：患者于因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管(qìguǎn)切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院。

病例(bìnglì)资料第三页，共五十九页。编辑课件既往史：8年前有外伤性左下肢足部骨折史。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要(zhǔyào)诊疗情况（）：

头孢地嗪钠2.0g静滴q12h（）预防感染治疗。术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。第四页，共五十九页。编辑课件入科诊断(zhěnduàn)一、多发伤：1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后2.胸部外伤：肺挫伤双侧胸腔积液多发肋骨骨折3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身(quánshēn)多发皮肤软组织挫伤二、并发症：1.失血性贫血第五页，共五十九页。编辑课件7月1日入院(rùyuàn)时情况：生命体征：T38.5℃，未使用血管活性药，BP136/78mmHg，HR97次/分，Resp21次/分；体查：气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音；右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。肠鸣音弱，移动性浊音(zhuóyīn)可疑阳性。

第六页，共五十九页。编辑课件7月2日双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤(cuòshāng)可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？第七页，共五十九页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)：血常规：WBC11.5*10E9/L，NEUT0.82，HGB

66g/L，PLT68*10E9/L；肝功能：ALT411U/L，AST171U/L，TB40.3mmol/L，DB30.0mmol/L；

氧和指数：210；肾功能：正常。淀粉酶：正常第八页，共五十九页。编辑课件转入后处理：继续(jìxù)呼吸机辅助通气；继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h；感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。

第九页，共五十九页。编辑课件7月5日第十页，共五十九页。编辑课件7月1日-5日感染(gǎnrǎn)指标抗生素需要(xūyào)调整吗？第十一页，共五十九页。编辑课件面临问题(wèntí)

1.发热原因：VAP？

2.我们的抗生素需要调整吗？

3.选择哪种抗生素？

第十二页，共五十九页。编辑课件气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内VAP定义(dìngyì)HAP：入院48小时以后(yǐhòu)发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第十三页，共五十九页。编辑课件临床(línchuánɡ)诊断

临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸(hūxī)窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。

2/前三项+第4项第十四页，共五十九页。编辑课件初始抗菌药物(yàowù)经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林(xīlín)敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌

早发VAP可选药物阿莫西林-克拉(kèlā)维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南第十五页，共五十九页。编辑课件2013中国VAP指南：

病情改善通常需要48–72小时，此前不应改变(gǎibiàn)治疗，除非病情迅速恶化(III)。疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II)第十六页，共五十九页。编辑课件VAP：治疗(zhìliáo)后评估ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小时(xiǎoshí)临床改善寻找其他致病菌,并发症,其他诊断(zhěnduàn)或其他感染灶调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性第十七页，共五十九页。编辑课件腹腔引流管周围大量胆汁渗出：外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳；多次B超引导下腹腔穿刺(chuāncì)抽取腹水

第十八页，共五十九页。编辑课件7月2日7月9日第十九页，共五十九页。编辑课件复杂性腹腔感染？B超定位下腹水(fùshuǐ)培养第二十页，共五十九页。编辑课件复杂性腹腔感染(complicatedintraabdominalinfections)：感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿(nóngzhǒng)。属继发性腹腔感染范畴。并非单纯手术就能解决问题。对抗感染药物治疗有着更高的要求。第二十一页，共五十九页。编辑课件2010年1月《临床感染病杂志》美国复杂腹腔感染诊治指南(zhǐnán)更新第二十二页，共五十九页。编辑课件指南经验治疗(zhìliáo)用药建议：经验治疗(zhìliáo)要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素。第二十三页，共五十九页。编辑课件注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h7月5日抗生素调整(tiáozhěng)：第二十四页，共五十九页。编辑课件7月6日第二十五页，共五十九页。编辑课件7月1日-10日感染(gǎnrǎn)指标感染(gǎnrǎn)指标无明显好转第二十六页，共五十九页。编辑课件7月9日第二十七页，共五十九页。编辑课件7月9日第二十八页，共五十九页。编辑课件7月10日第二十九页，共五十九页。编辑课件万古霉素、利奈唑胺对比(duìbǐ)

万古霉素

治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血症等；长期大量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率增高；此外万古霉素的肾毒性，耳毒性，组织穿透力较低。利奈唑胺

万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区获得性肺炎；

可引起发热，皮疹等过敏反应、轻度白细胞计数降低、血小板减少、长期服用还可能引发骨髓抑制病；

对于肝肾功能不全的患者，利奈唑胺不需调整剂量。WakefieldDS,PfallerM,MassanariRM,HammonsGT.Variationinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusoccurrencebygeographiclocationandhospitalcharacteristics.InfectControl.1987;8(4):151-7Yen-HungLin,Vin-CentWuHighfrequencyoflinezolid-associatedthrombocytopeniaAmongpatientswithrenalinsufficiency.InternationalJournalofAntimicrobialAgent28(2006)345-351第三十页，共五十九页。编辑课件组织(zǔzhī)穿透力比较组织/体液万古霉素利奈唑胺骨7-13%60%脑脊液0-18%70%上皮细胞衬液11-17%100-450%炎性渗出液-104%肌肉30%94%腹透液20%61%汗液-55%BernsteinWB,etal.Mechanismsforlinezolid-inducedanemiaandthrombocytopenia.AnnPharmacother.2003;37(4):517-20.第三十一页，共五十九页。编辑课件鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)血流感染国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染(gǎnrǎn)的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置7.10拔除中心静脉置管及有创血压(xuèyā)监测置管第三十二页，共五十九页。编辑课件耐药状况(zhuàngkuàng)头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物(yàowù)的耐药率均在50%以上第三十三页，共五十九页。编辑课件2010年14家医院(yīyuàn)5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余(qíyú)抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第三十四页，共五十九页。编辑课件第三十五页，共五十九页。编辑课件鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)联合治疗方案

两种抗菌药物(yàowù)联合

三种抗菌药物(yàowù)联合含舒巴坦合剂或舒巴坦＋米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案第三十六页，共五十九页。编辑课件注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h（7月9日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h（7月10日）+哌拉西林(xīlín)舒巴坦3.0g静滴q8h（7月10日）+米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）7月9日、7月10日抗生素调整(tiáozhěng)：第三十七页，共五十九页。编辑课件肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术：术中见腹腔肠管炎性水肿，腹腔大量胆汁，横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬，颜色胆汁样变，左侧肝胆管较大破口，予肝胆管破口修补，放置胆总管置入T管引流，留置(liúzhì)空肠营养管。双氧水，甲硝唑生理盐水，蒸馏水依次冲洗盆腹腔，在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。7月10日外科手术干预(gānyù)：第三十八页，共五十九页。编辑课件7月10日-16日感染(gǎnrǎn)指标耐药？合并真菌(zhēnjūn)感染？第三十九页，共五十九页。编辑课件7月15日第四十页，共五十九页。编辑课件选用(xuǎnyòng)哪种抗真菌药物？7月17日第四十一页，共五十九页。编辑课件对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言，使用棘白菌素类药物(yàowù)是合适的。第四十二页，共五十九页。编辑课件

2009棘白菌素类药物：重症患者（血流动力学不稳定），曾有唑类暴露史氟康唑：轻症患者、无唑类暴露史、近平滑念珠菌2012棘白菌素类：重症患者、有唑类暴露史、氟康唑：轻症患者、无唑类暴露史第四十三页，共五十九页。编辑课件第四十四页，共五十九页。编辑课件1.HebertMF,SmithHE,MarburyTC.Pharmacokineticsofmicafungininhealthyvolunteers,volunteerswithmoderateliverdisease,andvolunteerswithrenaldysfunction.JClinPharmacol2005;45:1145-522NguyenTH,Hoppe-TichyT,GeissHKetal.Factorsinfluencingcaspofunginplasmaconcentrationsinpatientsofasurgicalintensivecareunit.JAntimicrobChemother2007;60:100–6.

卡泊芬净在轻-中度肝功能不全患者(huànzhě)中有良好的安全性。第四十五页，共五十九页。编辑课件注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h米诺环素0.1g鼻饲(bísì)q12h（首剂0.2g）+注射用醋酸卡泊芬净（科赛斯）50mg静滴qd（首剂70mg）7月16日抗生素方案(fāngàn)：第四十六页，共五十九页。编辑课件利奈唑胺0.6g静滴q12h亚胺培南/西司他丁钠1.0g静滴q6h卡泊芬净70mg静滴

首剂，50mg静滴

维持(wéichí)头孢地嗪2.0g静滴q12h抗感染的过程(guòchéng)哌拉西林(xīlín)舒巴坦钠3.0g静滴q8h米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）第四十七页，共五十九页。编辑课件感染(gǎnrǎn)指标泰能斯沃哌拉西林(xīlín)舒巴坦米诺环素科赛斯头孢地嗪第四十八页，共五十九页。编辑课件感染(gǎnrǎn)指标斯沃泰能哌拉西林(xīlín)舒巴坦米诺环素科赛斯头孢地嗪第四十九页，共五十九页。编辑课件器官(qìguān)功能第五十页，共五十九页。编辑课件7月2日7月20日双肺炎症较前明显(míngxiǎn)吸收第五十一页，共五十九页。编辑课件7月9日7月20日双肺炎症(yánzhèng)较前明显吸收第五十二页，共五十九页。编辑课件7月9日7月20日肝脏挫伤好转腹腔感染较前明显(míngxiǎn)吸收第五十三页，共五十九页。编辑课件ICU内转归

循环稳定，氧合改善，脱离呼吸机；

感染指标继续改善；

肝肾功能稳定；肠道功能逐渐(zhújiàn)恢复