医疗安全与医疗质量项核心制度

十八项核心制度医疗质量十八项关键制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.医患沟通制度4.疑难危重病例讨论制度：5.会诊制度6.术前病例讨论制度：7.死亡病例讨论制度：8.危重患者抢救制度：9.查对制度：10.病历书写基本规范：11.交接班制度：12.手术分级管理制度：13.分级护理制度14.手术安全核查与风险评定制度15.临床用血审核制度16、新技术准入制度17.院长行政查房制度18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度1．医院实施首诊医师负责制，对患者诊治全方面负责，禁止推诿，相互扯皮，贻误病情。2．首诊医师对患者应进行全方面检验，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。3．对疑难重症应祥细检验，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和关于科室共同给予抢救处理。需住院者应和关于科室、部门联络协商，尽快收治。4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。5．对于包括两科以上疾病患者，可依照病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全主要疾病为主。6.必须转科治疗患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科统计。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待关于情况。7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。8．凡应收治特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应汇报医务科和总值班，该部门人员有权暂时安排关于科室先行治疗，该科不得拒绝。9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联络；如估量患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家眷要求转院，要做好知情通知及相关医疗文书记载。10．首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其它医师负责。二、查房制度为了确保三级医师负责制认真执行，各级临床医师有效推行自己职责，确保患者得到连贯性医疗服务，不停提升医疗质量，提升各级医师医疗水平，培养良好医疗行为和医疗习惯，制订查房制度。一、查房时限要求1.科主任、副主任医师查房：每七天最少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等关于人员参加。住院期间，对通常病情新入院患者首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房统计。2.主治医师查房：对通常病情患者查房每日最少1次，由住院医师及关于人员参加，住院医师负责统计和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但最少不少于每日两次。3.住院医师：对所管患者要全方面负责，对通常患者每日最少查房两次，危重患者随时观察病情改变并及时检验处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程统计，汇总、归纳、整理、分析各种检验化验结果，出现情况及时汇报上级医师。负责检验医嘱执行情况。参加科室值班。4．对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师暂时检验病员。5．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项关于检验汇报及所需要检验器械等。6.护士长组织护理每七天进行一次护理查房，主要检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。二、查房基本规范1.查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，以掌握此次查房概况并能对查房时间加以控制，防止故此失彼。2.下级医师及参加查房护理人员应做好对应准备工作，如病历、影像学资料、化验检验汇报、所需检验器材等。3.查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐层严格要求。4.查房时应衣着整齐、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不宜语言，以免造成不良影响及后果。5.查房时各级医师站位应予严格要求。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分检验空间。6.查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要处理问题，主(副)任医师、主治医师可依照情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。7.带教学生应在上级医师指导下进行各种检验与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1.科主任、副主任医师查房：应及时处理疑难病例诊疗和治疗，并能表现出当前国内外最新医疗水平进展。审查对新入院疑难病症或危重患者诊疗、治疗计划。审查重大手术适应症及术前准备情况。进行必要教学工作，包含对各级医师指导，重点帮助主治医师处理在诊疗工作中未能处理问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2.主治医师查房：要求对新入院、危重、诊疗未明、分型不清、治疗效果不好患者进行重点检验，听取医生、护士反应、倾听患者陈说，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师病历书写和病程统计进行检验，及时发觉问题并给予详细帮助和指导。检验医嘱执行情况。3.住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊疗不清及手术患者，同时有计划地巡视通常患者。审查各种检验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和治疗意见。检验医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检验医嘱。听取患者对治疗和生活方面意见并提出提议。负责修改实习医师书写病历，帮助实习医师做好新入院患者体格检验及病历书写工作。住院医师要详细统计上级医师诊疗意见，认真执行上级医师指示，并及时向上级医师汇报。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检验并统计。4.院长及医务科责任人，应有计划有目标地定时参加各科查房。检验了解对病员治疗情况和各方面存在问题，及时研究处理。三、医患沟通制度为深入提升医疗服务质量，防范医疗纠纷发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好医疗秩序及广大患者和医护人员切身利益，依照《中华人民共和国执业医师法》及《中华人民共和国侵权责任法》，特制订医患沟通制度。一、指导思想及标准坚持以人为本科学发展观，从维护广大人民群众健康权益出发，牢靠树立“以病人为中心，以质量为关键”和“医患携手，共建友好”服务理念，经过医患间充分沟通，促进患方对医院信任和对医务人员了解。与患者或家眷沟通时应表现尊重对方，耐心倾听对方倾诉，同情患者病情，愿为患者贡献爱心姿态并本着诚信标准，引导他们正确对待疾病，正确了解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起相互信任、相互尊重、相互了解、相互帮助友好医患关系。二、沟通步骤1、门诊沟通门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，推行通知义务，要充分了解患者心理状态，适应不一样年纪、不一样层次患者需求，与患者建立一个相互信任关系。门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊疗、拟行诊疗方法及其必要性和依从性等情况进行通知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家眷陪同患者，应及早设法通知患者家眷，同时汇报医务部。2、入院沟通医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣传教育，通知患方初步诊疗、可能病因或诱因、诊疗标准、深入检验内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续同时，应立刻展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。3、住院期间沟通患者住院期间，医务人员要认真推行通知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可代替诊疗方案等需要患方了解和配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检验、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应该取得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情改变时、变更诊疗方案、高值医用耗材、宝贵药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，依照患者病情、患方文化程度及要求不一样，由不一样级别医护人员采取适当方式随时进行沟通，确保诊疗工作顺利进行。4、出院后沟通患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可依照实际情况，由专门人员对已出院患者采取电话回访、信件回访、登门回访方式进行沟通，了解病人出院后恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率≥70%。三、沟通内容医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗方法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、代替医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。1、病情及医疗方法（1）首诊情况；（2）初步诊疗及判别诊疗；（3）早期预后判断；（4）拟行诊疗方案；（5）可代替治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。2、需要签字特殊通知手术知情同意：手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能备用方式、可能存在代替治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全了解后签署手术同意书；特殊检验和治疗知情同意：包含含有创操作、医疗费用超出1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性检验和治疗等；签署知情同意书应确保患者及其家眷了解检验和治疗目标、存在风险及可能引发严重后果、药品不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家眷疑问与意见，重点检验及时反馈，切实增强患者和家眷依从性。医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家眷下达并签署病重、病危通知书，加强患者及家眷对现在医学技术不足、风险性了解，使患者和家眷心中有数，从而争取他们了解、支持和配合，确保临床医疗工作顺利进行。3、切实提升患者满意度医护人员应经过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家眷观看录像、听取讲座、座谈等多个形式，主动向患方提供必要医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息合理安排与调整、精神与情绪调控、医疗设备安全使用、相关疾病医疗进展与医疗风险、住院期间或院外康复配合方法等，提供必要医学和心理咨询服务，解答患者及家眷疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康信心，主动配合医护人员治疗护理。经过召开医患座谈会等多个形式主动征求患方意见和提议，及时改进工作，增加患者满意度。四、沟通方式与方法患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人诊疗、主要治疗伎俩、主要检验目标及结果、特殊检验和治疗风险、药品不良反应、手术方式、手术并发症及防范方法、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通情况记载在病程统计、护理统计上。要重点做好以下三种形式沟通：1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊疗、治疗方案、深入诊查方案等与患者或家眷进行沟通交流，并将沟通情况统计在首次病程统计上。护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并抚慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理统计上。早交班时将值班中发觉可能出现问题患者和事件作为主要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有放矢地做好沟通与交流工作。2、分级沟通要依照患者病情轻重、复杂程度以及预后好差，由不一样级别医护人员沟通。同时要依照患者或亲属文化程度及要求不一样，采取不一样方式沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷苗头，要重点沟通。如责任医师与患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其余医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家眷进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家眷进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家眷说明，征得患者或家眷同意，在沟通统计中请患者或家眷签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织关于人员与患者或家眷进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通对带有共性常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家眷会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现情况等，回答病人及家眷提问。每个病房每个月最少组织1次集中沟通会议，并统计在科室会议统计本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。4、出院访视沟通对已出院患者，医护人员采取电话访视或登门造访方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好统计。了解病人出院后恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。五、评定考评1、医患沟通作为病程统计中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考评内容，对医患沟通效果定时进行评价，患者满意度低于90%，扣除科室管理分1分。2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达成100%，杜绝不合理医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部，发觉一次扣科室管理分0.5分。3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此负担损失，将依照《医疗安全管理方法》落实经济损失，并依照情节轻重对责任科室和责任人分别给予警告、通报批评、记过等严厉处理。四、分级护理制度应依照病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作对应标识（特级以红三角、一级兰三角标识、二、三级不作标识）。特级护理（一）适用对象：1．病情危重随时需要进行抢救病人；2．各种复杂、疑难、新开展大手术后需要重点观察病人；3．严重创伤、大面积烧伤和“五衰”病人等。（二）护理要求：1．设置专员二十四小时护理，严密观察病情及生命体征改变。2．抢救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3．严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，确保监护仪使用中有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌可靠性。4．制订护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5．准确统计出入量，危重病人护理统计单书写及时、准确、客观、完整。一级护理（一）适用对象：1．重症、大手术后需要严格卧床休息病人及生活完全不能自理病人；2．生活部分自理，但病情随时可能发生改变病人。（二）护理要求：1．每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。依照病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2．严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3．制订护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。并依照病情做好护理统计。4．按需准备抢救器材、药品及物品，应急方法到位。5．认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面需要。二级护理（一）适用对象：1．急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理病人；2．老年、幼儿、慢性病不宜多活动病人。（二）护理要求：1．每l一2小时巡视病人一次，观察病情。按常规为病人测量生命体征2．按护理常规护理，采取对应护理方法，指导病人提升自护能力和康复训练。3．生活上给予必要帮助，了解病人病情及心态改变，满足其身心需要。4．依照病情做好通常护理统计。三级护理（一）适用对象：各疾病康复期、生活能自理等病人。（二）护理要求：1．每日两次巡视病人，观察病情。按常规为病人测量生命体征。2．按护理常规护理，了解病人病情及心态改变，满足其身心需要。3．督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4．做好通常护理统计。五、疑难病例讨论制度一、对疑难患者1．各病区对确诊困难或疗效不确切患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检验，进行病例讨论。2．各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及统计本中应详细统计。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文件。3．对科内讨论不能明确诊治方案患者，应汇报医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外教授会诊。4．节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细统计，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，防止延误病情。二、对危重患者１．各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师率领下，应及时讨论、确定治疗方案，并亲密监护患者，认真观察病情改变，及时统计病程。２．在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发觉诊治过程中问题，调整改疗方案，并在病历中做好统计。３．对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及对应科室全院讨论。六、死亡病例讨论制度１．患者入院二十四小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足二十四小时死亡者，也应讨论。２．死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立刻讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。３．死亡讨论统计中必须注明参加人员姓名和专业技术职称，详细讨论意见，主持人总结意见，统计着署名，主持人审阅署名。４．讲话统计应包含主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师讲话要重点突出，应包括分析病因、对抢救方法意见及国内外对本病诊治经验和方法。５．应将讨论结果做好统计，结论意见应包含对死亡原因认定和应该吸收经验教训。６．死亡病例讨论统计应另立专页，存于病案中，依照要求登记到《死亡病例讨论统计本》上。七、危重病人抢救制度１．临床抢救工作必须有周密、健全组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救医护人员要以高度责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。２．抢救器材及药品要力争齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。３．参加抢救医护人员，必须坚守岗位，应依照病情按疾病抢救程序及时给予必要抢救方法，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包含电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，方便深入采取有效诊疗伎俩。４．严密观察病情改变，详细做好抢救统计，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院关于人员会诊救治。５．严格执行交接班制度和查对制度，二十四小时有专员负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好统计。通常情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，预防发生差错事故。６．各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。７．及时向患者家眷或代理人讲明病情，充分推行通知义务，以取得家眷或代理人了解配合。８．抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救统计，总结经验，吸收教训。八、会诊制度对于诊疗不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。一、科室间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。通常会诊，应邀医师应在二十四小时内完成，并按要求书写会诊统计。如需专科会诊轻病员，可到专科检验。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立刻前往，并在10分钟内到位。二、院内多科会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知关于科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。医务科应向业务副院长汇报，参加并主持会诊。三、院外会诊需要申请院外会诊病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊单，报医务科同意，并与关于医疗机构联络，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发关于单位，进行书面会诊。院外会诊关于要求应符合卫生部4月颁发《医师外出会诊管理暂行要求》。上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定医务人员做好会诊前准备工作，详尽汇报病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊统计。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检验，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。九、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量，加强我院各级医师手术分级管理，依照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参考《医院管理评价指南（试行）》要求，制订本制度。手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。二级手术：技术难度通常、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。手术医师分级：依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等，要求手术医师分级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依照实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述要求外，手术主持人还必须是已取得对应专题手术准入资格者。（九）任何级别医师所作外科手术类别，均不可超出所受聘医院外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不一样级别手术以及不一样情况、不一样类别手术审批权限。常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主管主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术（含70岁以上高龄患者手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。急诊手术拟作手术级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由具备实施该项手术资格医师主持手术。在紧急抢救生命情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应立刻口头上报请示。新技术、新项目、科研手术1、通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科立案，并由医务科责任人审批或提交业务副院长审批。2、高风险新技术、新项目、科研手术参考科字（）143号文《应用医疗新技术、新业务管理方法》执行。（五）其余特殊手术１．被手术者系执外国或港、澳、台护照人员。２．被手术者系特殊保荐对象、著名教授学者、著名人士及各党派责任人。３．70岁以上高龄病人手术。４．器官摘除手术。５．可能造成毁容或致残。６．已经或预期可能引致医、患或司法纠纷。７．在本院发生因手术后并发症需再次手术。（六）外院医师会诊主持手术（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行要求》执行）。（七）本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行要求》要求执行。外出手术医生所主持手术不得超出其按本制度要求对应手术级别。（八）外籍医师在本院行医手术执业手续按国家关于要求审批。六、行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期中转手术中，如必须施行超手术权限手术时，在不影响病人安全前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术责任人，一经查实，将追究责任人责任；对由此而造成医疗事故，依法追究对应责任。七、明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益有力方法，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。手术分级标准（暂行）一、外科系统四级手术：1．普通外科（1）全胃切除术、胃癌扩大根治术；（2）左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术；（4）胆道再次手术；（5）腹主动脉瘤切除、移植术；（6）带血管胎儿胰腺移植术；（7）经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术；（8）扩大全胰腺切除术；（9）甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术；（10）右心耳下腔静脉旁路移植术；（11）腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除；（12）新开展各种手术；（13）诊疗不明确探查术。2．心胸外科（1）“法四'”、"法三"矫治术：（2）伴肺动脉高压房室缺修补术；（3）主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术；（4）心脏多瓣膜置换及成形术；(5)冠状动脉架桥术；（6）复杂心内畸形矫治术及短路术；（7）主动脉瘤切除术；（8）纵膈瘤切除术；（9）新开展各种手术；（10）诊疗不明确探查术。3．神经外科（1）经幕上、下入路各种肿瘤切除术；（2）经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术；（3）经幕上、下入路畸形血管切除术；（4）自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术；（5）新开展各种手术。4．泌尿外科（1）肾血管手术；（2）肾移植术；（3）经皮肾镜取石；（4）肾上腺手术；（5）新开展各种手术；（6）诊疗不明确探查术。５．骨伤科（1）全关节人工关节置换术；（2）血管蒂指（趾）再造术；（3）断肢（指、趾）再植术。三级手术：１．普通外科1）甲类手术以外肝、胆、胰、脾各种手术；（2）胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术；（3）肝脾损伤处理；（4）直肠切除术、回盲部切除术；（5）结肠造口术、各段结肠癌根治术；（6）甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术；（7）乳癌根治术；（8）门静脉高压各类分流术及断流术；（9）各段肠癌根治术；（10）腹部损伤剖腹探查术。２．心胸外科（1）心包部分切除术；（2）房缺室缺修补术；（3）心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术；（4）动脉导管未闭手术；（5）心脏大血管造影诊疗；（6）全肺及肺叶切除术；（7）胸膜切除术；（8）除甲类以外纵膈手术；（9）气管支气管成形术；（10）人工心脏起搏器置入术；（11）人造血管移植术；（12）颈及胸上段食管癌切除术；（13）颈部血管瘤切除术；（14）结肠代食管术；（15）除甲类以外胸腔探查术。３．神经外科（1）除甲类以外各种颅内手术；（2）椎管内外各种手术；（3）各种神经吻合术；（4）开放性颅脑损伤去除术；（5）各类颅骨手术；（6）各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术；（7）经股动脉插管全脑血管造影术；（8）经颅动脉穿刺脑血管造影术。４．泌尿外科（1）除甲类以外肾脏手术；（2）输尿管手术；（3）膀胱手术；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修补、成形手术；（5）前列腺摘除术；（6）阴囊、阴茎手术。５．骨伤科（1）脊柱侧弯矫形术；（2）严重创伤全身合并综合征处理；（3）关节融合术；（4）先天性髋脱位术；（5）截肢（指、趾）术、半月板切除术；（6）骨肿瘤切除术；（7）骨疣切除术；（8）三翼钉固定拔钉术；（9）四肢骨内固定及植骨、钢板取出术；（10）各类关节手术；（11）开放性骨折扩创复位术；（12）皮管成形术休整。二级手术：１．普通外科（1）肝脓肿切开引流术；（2）肠切除术；（3）腹部损伤剖腹探查术；（4）肠胃穿孔修补术；（5）肠胃造口术、吻合术；（6）大隐静脉结扎转流术及剔除术；（7）胆囊单纯造口术；（8）乳腺单纯切除术。２．心胸外科（1）胸壁软组织良性瘤切除术；（2）胸腔闭式引流术；（3）脓胸开放引流术；（4）胸壁结合病灶去除术。３．神经外科（1）各种复杂头皮外伤清创缝合术；（2）各种头皮肿瘤切除术；（3）各种外生骨疣切除术；（4）经动脉穿刺化疗术。４．泌尿外科（1）单纯尿道手术；（2）除乙类手术外前列腺其余手术。５．骨科手术（1）肌腱移位术、跟腱延长术；（2）手部腱鞘囊肿切除术；（3）拇指外翻矫形术；（4）闭合性骨折复位固定术；（5）低毒性骨脓肿病灶去除术；（6）骨牵引术。一级手术：１．普通外科（1）一次阑尾手术；（2）一次疝修补术；（3）体表肿瘤、异物摘除术；（4）痔核、痔瘘手术；（5）体表脓肿切开引流术。２．心胸外科（1）纵膈气肿切开减压术；（2）胸壁伤口清创缝合术。３．神经外科各种轻度头皮外伤缝合术。４．泌尿外科（1）单纯包皮环切及外伤缝合；（2）单纯前列腺手术。５．骨伤科（1）小关节脱位手法复位；（2）小关节腔切开引流术。二、妇产科系统四级手术：（1）子宫癌根治术；（2）卵巢癌根治术；（3）复杂尿漏修补术；（4）外阴癌根治术；（5）各种疑难阴式手术；（6）各种人工阴道成形术；（7）各种难产复杂手术；（8）新开展各种手术；（9）诊疗不明探查术。三级手术：（1）除甲类以外子宫、宫颈手术；（2）除甲类以外附件移位、整形、切除术；（3）外阴广泛切除术；（4）简单阴道、尿道修补术，单纯性外阴切除术；（5）碎胎术、穿颅术；（6）腹膜外剖宫产术；（7）阔韧带手术；（8）III度会阴裂伤缝合术；二级手术：（1）除甲类以外附件手术；（2）除甲类以外外阴手术；（3）古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；（4）宫外孕手术；（5）II度会阴裂伤缝合术。一级手术：（1）宫颈活检；（2）上环、取环、人工流产术；（3）胎头吸引术；（4）人工取胎盘；（5）臀牵引术；（6）巴氏腺囊肿切开术；（7）处女膜切开术；（8）II度以下会阴裂伤缝合术；（9）会阴侧切术；（10）各种电凝术。三、眼科手术四级手术：光学角膜移植术；（2）眼眶深部异物取出术；（3）玻璃体切割术；（4）人工晶体植入术；（5）眶内肿瘤摘除术；（6）眶内容剜除术；（7）复杂网膜脱离术；（8）新开展各种手术。三级手术：（1）眼睑再造术；（2）白内障囊外摘除术；（3）放射状板层角膜切开术；（4）眼肌手术；（5）青光眼、白内障手术；（6）眼眶成形术；（7）眼睑成形术；（8）玻璃体手术；（9）除甲类以外晶体手术；（10）除甲类以外框内手术；（11）除甲类以外网膜手术；（12）除甲类以外眼球手术；（13）泪囊、鼻腔吻合术。二级手术：除乙类以外眼睑手术；（2）除乙类以外结膜、角膜手术；（3）简单眼外伤（缝合及异物取出）。四、耳鼻咽喉科系统四级手术：（1）喉癌根治术；（2）半喉切除术及发音重建术；（3）喉成形术；（4）鼻成形术；（5）内耳手术；（6）乳突根治术；（7）经开颅路径巨大额筛窦肿瘤切除术；（8）鼻咽癌手术。三级手术：（1）上颌骨切除术；（2）气管、食管异物取出；（3）除甲类以外喉部手术；（4）鼓膜修补术；（5）面神经减压术；（6）外耳道狭窄闭锁整复术；（7）耳廓成形术；（8）蝶窦、筛窦手术；（9）鼻中隔手术；（10）除甲类以外乳突手术；（11）上颌窦根治术。二级手术：（1）扁桃体摘除（挤切）术；（2）腺样体刮除术；（3）中下鼻甲部分切除术；（4）鼻甲封闭与电凝。一级手术：（1）咽鼓管通气术；（2）上颌窦穿刺术；（3）鼓膜穿刺与切开术；（4）扁桃体脓肿处理。五、口腔颌面外科系统四级手术：（1）颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；（2）唇裂修复术及正中裂修复术；（3）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（4）面神经手术；（5）涎腺瘘修补导管吻合术；（6）颞颌关节成形术；（7）颏胸瘢痕松解术；（8）腭肿物扩大切除术；（9）颏成形术；（10）颈淋巴结去除术；（11）上下颌前窦矫正术；（12）三叉神经周围撕脱术。三级手术：（1）腮裂囊肿切除术；（2）上下颌骨各种手术；（3）腭裂修复术；（4）颌下腺摘除术；（5）腮腺肿瘤及腮腺切除术；（6）颌面部肿物切除术；（7）鼻唇畸形矫治术；（8）甲状舌骨囊肿切除术；（9）除甲类以外颌面部整形手术；（10）颧弓骨折复位术；（11)疑难阻生齿拔除术；（12）牙齿再植术、移植术。二级手术：（1）口腔软组织肿物切除术；（2）舌下腺摘除术；（3）颌下腺囊肿摘除术；（4）颏下、颌下囊肿摘除术；（5）舌系带手术；（6）面部小瘢痕整复术；（7）面部黑痣手术；（8）上颌窦瘘管孔修补术；（9）腭裂修补术；（10）口腔颌面部炎症；（11）牙槽外科手术。一级手术：（1）牙外伤结扎颌间固定术；（2）舌部外伤缝合术；（3）牙槽突整形术；（4）口外脓肿切开术；（5）颌面部通常性软组织外伤处理；（6）上下颌骨简单骨折固定；（7）牙齿拔除术；（8）残根断根拔除术。十、术前讨论制度１．术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对方法所作讨论。２．术前讨论统计讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。３．术前讨论应全方面、详细。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法进行讨论；必要时请麻醉师及护士长参加，提出术后护理应注意事项及护理要求。要表现出对病情整体分析，对疾病认识及讨论后所决定手术方法。术前准备情况包含病人术前身体情况，术前必要各项检验结果，以及各种影响手术不利原因控制情况(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“术前准备已完成”。４．要针对患者病情，讨论可实施各种治疗方案(包含手术方法)优缺点，最终选择一个较为适宜患者手术方法。手术方案应明确详细，要充分统计术中可能意外情况并制订详细防范方法。５．要详细统计每个人详细讲话内容，不能只记综合意见。参加手术医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论统计审阅并署名。６．各级医师必须恪守、落实讨论制订诊疗方案。并将讨论结果统计与统计本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并通知患者及家眷，签字同意后方可进行。７．术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应该将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实告诉患者本人或家眷，及时解答患者咨询，并由患者及家眷签署相关知情同意书。十一、查对制度1．临床科室(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。(3)清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)用药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对：①查采血日期、血液有没有凝血块或溶血及瓶有没有裂痕。②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉汇报有没有凝集。③查病人床号、姓名、住院号及血型。2．手术室(1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称及部位(左右）。(2)查手术名称及配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。(3)查无菌包灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。(4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前相符。(5)手术取下标本，应由洗手护士与手术者查对后，再填写病理检验单送验。3.药房(1)配方时查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药品、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪、并交代使用方法及注意事项。4．血库(1)血型判定和交叉配置试验，两人工作时要“双查双检"，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5．检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目标。(2)搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后查对目标、结果。(5)发汇报时，查对科别、病房。6．病理科(1)搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。(4)发汇报时，查对单位。7．放射线科(1)检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发汇报时，查对科别、病房。8．针灸科及理疗(1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检验体表、体内有没有金属异常。(4)针刺治疗时，检验针数号和质量，取针时，检验针数和有没有断针。9．供给室’(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对品名、消毒日期。(3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。lO．-功效检验科(特殊检验室)有：心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。(1)检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。(2)诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。(3)发汇报时，查对科别、病房。其余科室亦应依照上述要求精神，制订本科室查对制度。各科查对要求医疗活动是非常严厉和严谨行为。自医师开具处方得到患者应用药品，存在很多步骤。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。一、药师“四查十对”：依照卫生部开始执行《处方管理方法》要求，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。二、护士“四查八对”：主要是针对病人服药，注射，输液查对制度，降低操作差错。四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、使用期、时间。三、输血“三查八对”：主要指为患者输血时需掌握步骤。三查：即查血制品使用期、血制品质量、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。十二、病历书写规范与管理制度病历书写基本规范基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得关于资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。第八条病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将关于情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗方法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。住院病历书写内容及要求住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得关于资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。入院统计要求及内容。（一）患者通常情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等通常情况改变，以及与判别诊疗关于阳性或阴性资料等。1、发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2、主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3、伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。5、发病以来通常情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其余疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1、个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。（六）体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应该依照专科需要统计专科特殊情况。（八）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其余医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。（九）初步诊疗是指经主治医师依照患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。（十）书写入院统计医师署名。第十九条再次或数次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次关于住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。第二十条患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。第二十一条患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。第二十二条病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所选连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗方法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。病程统计要求及内容：（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病历特点、拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）、诊疗计划等。病历特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包含阳性发觉和具备判别诊疗意义阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）：依照病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治方法进行分析。诊疗计划：提出详细检验及治疗方法安排。（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依照病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。（三）上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗方法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论是指由科主任或具备副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集关于医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。（六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、诊疗计划、医师署名等。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。（八）抢救统计是指患者病情危重，采取抢救方法时做统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，关于医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。（九）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称，操作时间、操作步骤、结果及患者通常情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。（十）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其余科室或者其余医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对方法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。（十三）麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理方法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者通常情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。（十五）手术统计是指手术者书写反应手术通常情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含通常项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。（十六）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。（十七）手术清点统计是指巡回统计对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后及时完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。（十八）术后首次病程统计是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项等。（十九）麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院统计是指经治医师对患者此次住院期间情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。（二十一）死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。（二十二）死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。（二十三）病重（病危）患者护理统计是指护士依照医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依摄影应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理方法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前关于检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。第二十六条特殊检验、特殊治疗同意书是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，现在诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病例中保留。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单，长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚、每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标准“取消”字样并署名。通常情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。打印病历及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS文档等），打印病历应该按照本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。第三十二条医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。第三十三条打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。其余第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发【】286号）要求书写。第三十五条特殊检验、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）关于要求执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制订。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制订。第三十八条本规范自3月1日起施行。病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写资料能够使用蓝黑或黑油水圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。二病历书写医师签全名。三病历一律用汉字和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等，能够使用外文。四病历中术前谈话、主要内容谈话签字，以及出院诊疗证实书签字，必须由本院医师负担。五、病历具备法律效力，书写中如出现错字时，应该用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历责任。修改时应该注明修改日期、修改人员署名，并保持原统计清楚可辨，以示负责。六、入院统计、再入院统计、数次入院统计应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格本院医师书写病历，本院指导医师应负责审查修改并署名。七、首次病程统计应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格本院医师书写。其内容包含病史特点、诊疗依据、判别诊疗、诊疗计划。八、病程统计应详细记载患者全部诊治过程，应统计患者在诊治过程中病情发展或改变（主要诊疗和体征）分析、判断、处理方法及治疗效果，同时应有将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实通知患者统计及患者家眷对诊治工作意见。九、危重病人随时统计，通常病人每日或隔日统计一次，病情稳定慢性病人每三日统计一次或每七天统计两次，凡下病危通知病人每日均应统计十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。十一、转科患者要求转出科室写“转科统计（转出统计）”，转入科室写“转入统计”，外院转入本院患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班统计”，接班医师写“接班统计”。十二、死亡统计应在患者死亡后二十四小时内完成，内容包含入院日期、入院诊疗、入院时病情介绍、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（详细到分钟）。十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。十四、凡做尸解者，应有详细尸检统计及病理诊疗资料，纳入死者病历。病历回收制度一全部病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。二部分病历病理汇报、化验检验汇报归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好显著标识，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。三死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关要求。四、病案室工作人员每日早晨8：30至各病区进行病历回收工作。五、各病区在固定地点设置病历回收站，患者办理出院后在要求时间内将全部整理完成病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接统计》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。六、全部归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。七、超出时限未能归档病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施对应奖惩制度。病历借阅制度一病历属于医院特殊档案资料，实施封闭式管理模式。二患者无权借阅及携带本人病历。三其余医疗机构无权借阅医院病历。四全部借出病历1周内必须偿还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅病历应在检验完成后当日偿还。五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，全部表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于识别。六、病历封闭式管理中依照特殊要求保留以下3个出口，标准为只能借阅归档后病历，对于未归档病历一律不得借出。1医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字借条，执行双方签字制后方可借阅。2进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。3特殊情况需借阅病历，需持有医务处盖章借阅申请方可借阅。七、除第六条要求三种情况外全部病历不得流出病案室，包含以下情况：1病历返回完善。2护理部及各病区护士（长）对护理统计进行质控检验。3药学部查阅相关资料。4医保办、物价办质控检验。5全部病历复印工作。6硕士课题研究需持有导师（医院正式职员）签字查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超出20份。7本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本